吳晶++崔宇紅++王金霞++范琳琳

摘要：目的：探討情景模擬教學(xué)即標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient ，SP）結(jié)合模擬人并利用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）在護(hù)理本科生健康評估課程實踐教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：撰寫SP病例劇本、選拔和培訓(xùn)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP），設(shè)置OSCE考核站點并建立考評標(biāo)準(zhǔn)；將護(hù)理本科學(xué)生2012級67人和2013級115人，分別隨機分為兩組，觀察組共96名，對照組共86名，觀察組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上輔以情景模擬教學(xué)及考核，對照組進(jìn)行常規(guī)的實踐技能考核。發(fā)放問卷并比較兩組學(xué)生期末理論考試成績以及綜合臨床技能考核成績。結(jié)果：觀察組學(xué)生期末理論考核成績高于對照組（P<0.05）；觀察組學(xué)生臨床綜合技能護(hù)理評估考核成績高于對照組（P<0.05）；問卷調(diào)查結(jié)果：觀察組學(xué)生認(rèn)為情景模擬教學(xué)考核方法在調(diào)動學(xué)習(xí)的積極主動性、提高與病人的溝通交流能力、提高實際解決問題的能力及臨床思維培養(yǎng)等方面有較大的幫助。結(jié)論：情景模擬教學(xué)應(yīng)用于健康評估課程能較全面地提高學(xué)生對患者的臨床評估實踐技能，提升臨床綜合能力，達(dá)到較傳統(tǒng)技能操作訓(xùn)練及考試更佳的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；健康評估

中圖分類號：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）16-0185-04

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，簡稱SP），又稱模擬病人或病人演員或病人指導(dǎo)者，是指從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化訓(xùn)練后，能同時發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教師三種功能?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden[1]提出的一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架。SP參與其中，使考核更加公平、客觀和全面[2]。近年來情景模擬教學(xué)既基于SP并結(jié)合模擬人的OSCE在臨床醫(yī)學(xué)本科生和研究生的臨床技能考核中得到了應(yīng)用，但將其用于護(hù)理本科生《健康評估》課程的實踐教學(xué)的報道較少見。筆者于2013年開始進(jìn)行SSP（student standardized patient）的招募和培訓(xùn)，并將其應(yīng)用于2012級和2013級護(hù)理本科生《健康評估》課程的實踐教學(xué)及考核中，取得良好的效果。

一、對象與方法

1.研究對象。以整群抽樣的方法抽取我院2012級和2013級護(hù)理學(xué)本科二年級開設(shè)健康評估課程學(xué)生共182名，其中2012級67人2013級115人，男生4名，女生178名，年齡19-21歲；分別將182名學(xué)生隨機分為兩組，觀察組共96名，對照組共86名。

2.方法。①研究方法。觀察組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上輔以SSP結(jié)合模擬人教學(xué)，實踐技能進(jìn)行OSCE考核；對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的教學(xué)及考核。兩組學(xué)生任課及考核教師均為同一批教師，課程結(jié)束后采用自制問卷調(diào)查并比較兩組學(xué)生的期末考試成績；并且在該年級學(xué)生三年級臨床綜合實踐技能考核后，對其護(hù)理評估考核部分的成績進(jìn)行比較分析。②SP病例劇本撰寫。由有豐富臨床及教學(xué)經(jīng)驗的教師編寫SP病例劇本，以臨床常見、多發(fā)、典型病例為內(nèi)容，撰寫了10個SP病例：化膿性扁桃體炎；慢性阻塞性肺氣腫；急性心肌梗死；上消化道潰瘍；上消化道出血、腎病綜合癥；急性白血病；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。每個病例均包括患者的一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、陽性體征及實驗室檢查結(jié)果。編寫了人物的性格特點及社會家庭情況，同時設(shè)計了每種疾病患者的表演場景，如剛?cè)朐夯颊呓箲]擔(dān)心的場景等。并制定每個病例需要訓(xùn)練的評估能力、問診技巧、交流技巧與職業(yè)精神，以訓(xùn)練學(xué)生的基本臨床評估能力、對臨床問題的思辨能力、應(yīng)對能力以及對患者的人文關(guān)懷。③SSP招募和培訓(xùn)。招募了12名二或三年級的醫(yī)學(xué)生，男性8名，女性4名，有一定的表演才能及良好的溝通表達(dá)能力。培訓(xùn)每次2學(xué)時，每周2次或3次，共6～8次，約4周內(nèi)完成。第一階段：教師講座2次，介紹SP的概況、職責(zé)及如何扮演好SP，下發(fā)劇本，讓SSP熟悉解讀病例。第二階段：每個SSP負(fù)責(zé)扮演一個臨床病例，采用角色互換模式練習(xí)，培訓(xùn)老師根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行指導(dǎo)。教師指導(dǎo)主要讓SSP認(rèn)識疾病并理解疾病可能出現(xiàn)的癥狀與臨床表現(xiàn)，并做到在問診過程中有問必答，忠于劇本，癥狀模擬真實，表現(xiàn)自然，要能表現(xiàn)劇本中的特定場景；護(hù)理專業(yè)SSP要特別注重人物的心理、性格及社會角色特點的培訓(xùn)及表演。第三階段：評估能力訓(xùn)練，即讓SP參與臨床問診教學(xué)及考核。④OSCE站點的設(shè)置。OSCE考試模擬臨床上護(hù)士接診新入院患者的流程設(shè)為四站：第1站為測量生命體征，占10分；第2站為問診（SSP考站），包括采集病史史并提出護(hù)理診斷，占40分；其中SSP評分占45%，教師評分占55%；第3站為體格檢查（SSP考站），根據(jù)第二站問診SSP病情進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)的體格檢查，占40分；第4站為陽性體征，在模擬人上查陽性體征，占10分。第2站由SSP和監(jiān)考老師共同負(fù)責(zé)考核，其他站由2名監(jiān)考老師進(jìn)行考核，分別建立各站點的考核評分體系。4站之間根據(jù)SP的病情有機聯(lián)系在一起， 時間共30min，總分100分，占健康評估課程總評成績的30%。⑤考核評分標(biāo)準(zhǔn)的制定。根據(jù)查閱文獻(xiàn)資料及任課專家教師充分討論確定了各站點的評分標(biāo)準(zhǔn)。尤其是建立SSP考站的考核評分標(biāo)準(zhǔn)，包括教師對考生的評分標(biāo)準(zhǔn)及SSP對考生的評分標(biāo)準(zhǔn)。如第2站問診SSP評價，主要包括考生的自我介紹、語言及非語言的溝通是否恰當(dāng)、態(tài)度是否和藹、是否體現(xiàn)對患者的關(guān)心等。⑥具體實施。觀察組在問診及體格檢查的課程中用4個學(xué)時以SSP進(jìn)行實訓(xùn)教學(xué)，3名學(xué)生為一組進(jìn)行SSP問診練習(xí)，后提出護(hù)理診斷，完成一份護(hù)理病歷。該組學(xué)生用OSCE進(jìn)行期末課程實踐考核。教研室統(tǒng)一組織部署，制定考試流程表。參加考核的教師考前集體備考，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。4個站點考場呈單向式排列，每個站點前都貼有標(biāo)識，考試前學(xué)生抽簽決定考試疾病。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的看錄像-示教-練習(xí)教學(xué)模式及項目抽簽實踐技能考核。

3.評價指標(biāo)。①對兩組學(xué)生健康評估課程期末理論成績進(jìn)行比較。②考核結(jié)束后采用自制問卷對觀察組學(xué)生進(jìn)行SSP教學(xué)考核效果評價，采用不記名方式，當(dāng)場收回。內(nèi)容包括：是否喜歡這種學(xué)習(xí)方式、是否激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣、是否提高了臨床實踐能力、是否提高了與患者的溝通交流能力等15項內(nèi)容。③分析比較兩組學(xué)生三年級實習(xí)進(jìn)點前統(tǒng)一組織的綜合臨床技能OSCE考核中評估部分的成績，評估部分共設(shè)問診、生命體征、體格檢查及陽性體征共4個站點，滿分40分。

4.統(tǒng)計學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)由專人核查后錄入計算機，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，計量資料用x±s表示，計數(shù)資料用百分比表示。組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩個年級兩組學(xué)生期末理論成績比較，觀察組成績高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.兩個年級兩組學(xué)生進(jìn)實習(xí)點前臨床技能綜合考核中評估站點成績比較，觀察組成績高于對照組（P<0.05）見表2。

3.觀察組學(xué)生對SSP教學(xué)考核效果評價對觀察組96名護(hù)生進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷96份，回收問卷95份，回收率99%。觀察組學(xué)生認(rèn)為SSP教學(xué)考核方法在調(diào)動學(xué)習(xí)的積極主動性、提高與病人的溝通交流能力、提高實際解決問題的能力及臨床思維培養(yǎng)等方面有較大的幫助。見表3。

三、討論

完整準(zhǔn)確的病史采集，系統(tǒng)規(guī)范的體格檢查技能，科學(xué)辯證的臨床思維，是每個醫(yī)學(xué)生的基本功；具備與患者的溝通交流能力及人文關(guān)懷的素養(yǎng)，建立文明和諧的醫(yī)患關(guān)系，則是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的新要求?！督】翟u估》課程的實踐教學(xué)和考核在培養(yǎng)護(hù)生問診、體格檢查、會談溝通等臨床綜合能力方面尤顯重要，傳統(tǒng)的學(xué)生之間的互練及老師抽考個別項目的考核方法難以達(dá)到理想的教學(xué)效果?；谶@一現(xiàn)狀，我們在課程的實踐訓(xùn)練及考核中引入SSP及OSCE的情景模擬教學(xué)模式，實踐2年收效良好?；赟SP的OSCE內(nèi)容設(shè)置與臨床護(hù)士接診患者工作內(nèi)容接軌，全面模擬了臨床工作的場景，既包括對考生專業(yè)知識和操作能力的考核，又包括臨床思維和評判性思維的考核，同時也考查了考生的溝通交流能力和人文關(guān)懷精神，比傳統(tǒng)技能操作考試更合理[3]，對促進(jìn)考生掌握理論知識和臨床技能并將其有效轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力起到了積極的作用。本研究結(jié)果顯示觀察組期末課程理論成績均優(yōu)于對照組，說明該教學(xué)考核方法對促進(jìn)學(xué)生將理論與實踐結(jié)合，理解掌握理論知識起到了積極的作用。由于課程的期末實踐考核兩組學(xué)生采用了不同的考核方法，考核內(nèi)容及評價的標(biāo)準(zhǔn)不同，其成績不具可比性。故采用兩組學(xué)生下一學(xué)年的統(tǒng)一組織的臨床技能綜合考核成績作比較分析。該綜合考核共設(shè)11個站點，對所有學(xué)生的考核內(nèi)容及評價的標(biāo)準(zhǔn)均統(tǒng)一。結(jié)果顯示觀察組的成績均優(yōu)于對照組，觀察組學(xué)生評估的實踐技能掌握較好，表現(xiàn)優(yōu)秀，說明SSP教學(xué)考核方法對學(xué)生臨床技能的提高起到促進(jìn)作用。這與國內(nèi)大部分學(xué)者的研究結(jié)論一致。[4-6]情景模擬教學(xué)生動有趣并具挑戰(zhàn)性，大大激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性。88.4%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極主動性，82.1%的學(xué)生認(rèn)為激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，突破了傳統(tǒng)教學(xué)枯燥沉悶的說教，激發(fā)學(xué)生內(nèi)在的學(xué)習(xí)動力，大大提高了教學(xué)效果。并且該教學(xué)模式培養(yǎng)提升了學(xué)生的綜合臨床實踐能力。76.8%學(xué)生認(rèn)為可增加面對患者的信心。情景模擬教學(xué)強化專業(yè)知識和操作能力的訓(xùn)練，涵蓋了臨床思維及人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)，在學(xué)生的綜合臨床實踐能力及臨床思維的培養(yǎng)上凸顯優(yōu)勢，達(dá)到較傳統(tǒng)技能操作訓(xùn)練及考試更優(yōu)的教學(xué)效果。盡管SSP模擬情景逼真，卻有諸多不足，如無陽性體征，這很容易誤導(dǎo)學(xué)生，使學(xué)生對真正病人復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足[7]；用高年級醫(yī)學(xué)生作為SSP參與教學(xué)考試時往往會過于主動地提供病史，降低考核的難度；SSP的評估點評能力參差不齊，普遍較弱；還有SSP流動性強，隊伍的穩(wěn)定性較差。筆者在對SSP的培訓(xùn)過程中特別注意了上述問題。本專業(yè)的研究生由于已經(jīng)具備了相當(dāng)?shù)膶I(yè)知識，培訓(xùn)成本低時間短，應(yīng)是SSP的較理想的人選。

綜上所述，基于SSP的OSCE教學(xué)考核的情景模擬教學(xué)模式應(yīng)用于《健康評估》課程教學(xué)促進(jìn)學(xué)生對理論知識的理解掌握，提高學(xué)生臨床綜合技能，使護(hù)生的臨床思維、溝通交流能力和人文關(guān)懷素養(yǎng)得到全面提升，應(yīng)在今后的臨床護(hù)理專業(yè)課程中得到廣泛的應(yīng)用。

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