姚均迪，郭潤(rùn)華，夏晶穎，吳建祥

老年患者下肢水腫的病因分析

姚均迪，郭潤(rùn)華，夏晶穎，吳建祥

[關(guān)鍵詞]老年人；下肢水腫；病因

下肢水腫是老年人常見的一種癥狀。下肢水腫可見于多種病因，也可以是全身疾病的一個(gè)癥狀，也可能是下肢局部病變的所致，或是藥物引起的不良反應(yīng)等[1]?，F(xiàn)對(duì)我院接診的81例下肢水腫患者的病因分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院干部病房2013年3月至2016年3月有下肢水腫癥狀患者81例，均為男性，年齡72～99歲，平均(84.7±4.2)歲。

1.2診斷方法(1)詢問(wèn)病史和體格檢查；(2)測(cè)量體質(zhì)量，測(cè)定肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、甲狀腺功能、B性鈉尿肽(BNP)等；(3)胸部CT檢查、左心功能、腔靜脈超聲、四肢血管超聲、下肢淋巴管超聲等。

2結(jié)果

81例老年患者下肢水腫的病因有下肢靜脈回流障礙、心功能不全、藥物性、營(yíng)養(yǎng)不良性、下肢淋巴回流障礙和感染性水腫。見表1。

3討論

下肢靜脈回流障礙中下肢靜脈功能不全是最常見的病因，多見于中老年[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，靜脈中層肌纖維萎縮消失，逐漸被纖維結(jié)締組織替代，導(dǎo)致靜脈血管舒張性能增加、收縮性能降低，靜脈壓增高，肢體組織液的回吸收障礙，造成組織代謝產(chǎn)物堆積，繼而引起組織水腫。又因?yàn)槔夏耆嘶顒?dòng)減少，下肢肌肉泵作用減弱，下肢靜脈易擴(kuò)張及產(chǎn)生靜脈血液瘀滯，使下肢水腫更易發(fā)生。本組15例患者中，9例雙側(cè)，6例單側(cè)下肢水腫。其中7例可見不同程度的下肢淺表靜脈曲張、脂性硬皮病、皮膚粗糙、色素沉著等。5例患者下肢水腫但無(wú)相關(guān)皮膚改變。臨床上下肢靜脈功能不全診斷及鑒別診斷相對(duì)困難：(1)患者有久站或久坐下肢下垂病史，晨起時(shí)輕而午后重，多見于雙側(cè)下肢水腫；(2)有下肢酸脹、沉重等局部癥狀，全身情況良好。經(jīng)過(guò)抬高下肢、可以改善；(3)有下肢淺表靜脈曲張，膚色變深等局部體征；(4)下肢超聲檢查下肢靜脈疾病在臨床上得到廣泛認(rèn)可，對(duì)原因不明的下肢腫脹，可作為診斷的首選方法[2]；(5)排除其他病因。下肢深靜脈血栓形成主要原因是由于血液瘀滯及高凝狀態(tài)引起。常見病因有手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床等，多見于單側(cè)下肢。本文觀察到4例，結(jié)合病史及下肢靜脈超聲可明確診斷下肢靜脈血栓。3例患者有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)病史，術(shù)后患肢水腫。2例患者因心臟搭橋術(shù)截取大隱靜脈，減少下肢靜脈回流，水腫持續(xù)一段時(shí)間后自行消退。1例患者因腹腔巨大占位壓迫下腔靜脈，靜脈回流減少導(dǎo)致下肢水腫。

表1　81例老年患者下肢水腫的病因分布

心源性水腫也是下肢水腫常見病因之一，老年人的心肌的順應(yīng)性和收縮性下降，代償能力差，常常合并患有多種累及心臟的疾病，易發(fā)生心功能不全，并以右心功能不全為主，從本組資料分析，心功能不全引起的下肢水腫低于下肢靜脈功能不全引起的下肢水腫。老年人，有基礎(chǔ)心臟病史，有頸靜脈怒張和肝腫大體征，結(jié)合心臟超聲、BNP等檢查，以及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療的有效性，均能明確診斷心源性導(dǎo)致的下肢水腫。3例急性左心力衰竭及1例心包積液患者下肢水腫，病因及診斷均明確。

老年人用藥多，藥物性水腫常被臨床所忽視，且其發(fā)生機(jī)制各異[3]。藥物性水腫是指藥物引起體液積聚于組織間隙中而出現(xiàn)的全身或局部腫脹，一般于用藥后發(fā)生，停藥后不久消失，其與人體機(jī)體反應(yīng)特性有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為局限性水腫，如下肢、面部水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身水腫。藥物性水腫的發(fā)生機(jī)制雖不完全一致，但基本因素如下：藥物致細(xì)胞外液量增多導(dǎo)致組織間液增多，或致血管內(nèi)、外液體交換失衡引起組織間液增多，大多藥物通過(guò)影響腎臟的過(guò)濾和重吸收功能，致水鈉潴留而引發(fā)水腫。

老年人營(yíng)養(yǎng)不良是由于機(jī)體的需要與營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不平衡所導(dǎo)致的一系列癥狀，臨床上十分常見，營(yíng)養(yǎng)不良可引起下肢，尤其是足背水腫，甚至全身水腫，本文有12例。老年人穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的能力下降，消化吸收功能不良，營(yíng)養(yǎng)狀況下降，血漿白蛋白多有降低；合并惡性腫瘤、腎病綜合征等慢性疾病，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)流失，即營(yíng)養(yǎng)性水腫。認(rèn)知障礙患者往往不知饑餓、忘記進(jìn)食或不能自行進(jìn)食等，均可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入減少導(dǎo)致水腫，值得臨床關(guān)注。下肢淋巴回流障礙7例，老年人因下肢反復(fù)感染、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等病因，淋巴液回流受阻，引起肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚，形成繼發(fā)性淋巴水腫，臨床表現(xiàn)為下肢極度增粗與典型的橡皮樣改變，彩色多普勒超聲可明確診斷，并鑒別下肢淋巴水腫及靜脈性水腫[4]。下肢丹毒3例病因明確，系溶血性鏈球菌侵入皮膚、黏膜、淋巴管等所引起的急性炎癥，其主要特點(diǎn)為下肢皮膚紅、腫、熱、痛，并伴有不同程度的全身癥狀如惡寒發(fā)熱、全身不適等。

本組資料為本院干部病房科患者，多為高齡患者，結(jié)果顯示下肢靜脈回流障礙、心功能不全、藥物性水腫、營(yíng)養(yǎng)性水腫等是下肢水腫的主要病因。對(duì)于老年人，下肢水腫只是一種臨床癥狀的表現(xiàn)，但可能有多種機(jī)制參與水腫的發(fā)生，可能以某一疾病為主，也有其他因素的參與。如同一患者的下肢水腫既有下肢靜脈功能障礙，又有心功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良以及藥物因素等參與。因此，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史及體查，有針對(duì)性地進(jìn)行輔助檢查，并綜合分析判斷，明確病因后對(duì)癥治療，可避免貽誤診治。

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[3]鄭萍，許軍，晏媛，等. 引起藥物性水腫的常見藥物及其發(fā)生機(jī)制 [J]. 中國(guó)藥房，2007，18(4)：309-310.

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(本文編輯：張陣陣)

[作者單位]200081上海，解放軍第四一一醫(yī)院

[中圖分類號(hào)]R442.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.031

(收稿日期：2016-01-01)

·臨床醫(yī)學(xué)··短篇論著·