血漿置換在ICU的應(yīng)用及療效分析

侯毅翰　張民偉

【摘要】 目的 分析血漿置換技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的應(yīng)用現(xiàn)狀和療效。方法 對(duì)ICU 73例行血漿置換患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ①血漿置換常見適應(yīng)證依次為自身免疫性疾病、肝功能衰竭并高膽紅素血癥、高脂血癥性胰腺炎和中毒。②凝血功能和血象發(fā)生變化：血漿置換使活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶時(shí)間（TT）略延長(zhǎng)， 纖維蛋白原（Fib）輕度下降， 而對(duì)凝血酶原時(shí)間（PT）、白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）無影響。③經(jīng)過1～2次血漿置換治療即可有效降低高脂血癥性胰腺炎患者體內(nèi)血脂水平。④血漿置換治療過程中未出現(xiàn)重大不良事件， 其總體治愈緩解率為63.0%， 療效最好者依次為中毒、橫紋肌溶解和高脂血癥性胰腺炎， 療效最差者則為肝功能衰竭并高膽紅素血癥。結(jié)論 血漿置換安全可靠、療效好， 在ICU具有廣泛的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 血漿置換；重癥醫(yī)學(xué)科；適應(yīng)證；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.009

Application of plasma exchange applied in ICU and analysis of its curative effect HOU Yi-han， ZHANG Min-wei. Intensive Care Unit， First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

【Abstract】 Objective To analyze application condition and curative effect by plasma exchange in ICU. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 73 patients receiving plasma exchange. Results ① Common indications of plasma exchange included autoimmune disease， hepatic failure complicated with hyperbilirubinemia， hyperlipidemic pancreatitis and toxication. ② Changes of coagulation function and hemogram： plasma exchange prolonged activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT） and slightly reduced fibrinogen （Fib）. It had no influence on prothrombin time （PT）， white blood count （WBC）， hemoglobin （HGB）， and platelets （PLT）. ③ Blood lipid level in hyperlipidemic pancreatitis patients was effectively reduced by 1～2 plasma exchange. ④ No severe adverse reactions occurred during plasma exchange， and the total cure remission rate was 63.0%. This method showed good effect in toxication， rhabdomyolysis， and hyperlipidemic pancreatitis， while its poor effect was in hepatic failure complicated with hyperbilirubinemia. Conclusion Plasma exchange is creditable， along with good curative effect. Its application prospect is bright in ICU.

【Key words】 Plasma exchange； Intensive care unit； Indication； Curative effect

血漿置換作為搶救危重病患者的有效手段， 可以快速清除循環(huán)系統(tǒng)中的抗原、抗體、可溶性免疫復(fù)合物及機(jī)體有害成分， 在ICU具有廣泛的適應(yīng)證。目前， 已有一部分文獻(xiàn)分析了血漿置換術(shù)對(duì)特定適應(yīng)證的治療效果， 但尚未從重癥醫(yī)學(xué)科的收治情況出發(fā)回顧分析血漿置換的應(yīng)用與療效。本研究回顧分析血漿置換治療的適應(yīng)證分布、使用情況及療效， 以其為血漿置換在ICU的進(jìn)一步開展提供臨床借鑒， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 采用病歷回顧法收集2009年1月1日～

2013年12月31日廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU 73例行血漿置換治療患者的資料。

1. 2 儀器與操作方法 血濾機(jī)采用Edwards Lifesciences Aquarius系統(tǒng)平臺(tái)4， 血漿分離器采用旭化成模型血漿分離器（OP-08W）， 通過股靜脈置入GAMBRO GDK-1115 11F留置導(dǎo)管建立血管通路。血漿置換前30 min常規(guī)給予地塞米松5 mg靜脈注射和非那根25 mg肌內(nèi)注射防止過敏反應(yīng)。血漿置換治療通過血濾機(jī)血泵將血液從股靜脈引出， 并通過血漿分離器將血細(xì)胞和血漿分離開來后棄用血漿， 通過后置換模式補(bǔ)充外源性血漿作為替代品。血泵控制下血流速度

110 ml/min， 外源性血漿補(bǔ)充速度1800 ml/h， 治療過程中常規(guī)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣15 ml/h。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者完全康復(fù)出院， 生活可完全自理， 無須藥物控制病情或間斷器官功能支持；病情緩解：患者需藥物控制病情， 或需間斷器官功能支持， 存在病情加重的可能性；死亡：于院內(nèi)宣布臨床死亡或處于瀕死狀態(tài)自動(dòng)出院者。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基本情況 本組共73例患者（其中直接入院34例， 由他科轉(zhuǎn)入39例）， 行血漿置換245例次。73例患者中男40例， 平均年齡（45.0±17.64）歲；女33例， 平均年齡（43.6±17.62）歲。

2. 2 病種及次數(shù) 接受血漿置換的病種：自身免疫性疾病23例（其中皮肌炎及多發(fā)性肌炎6例， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例， 格里巴利綜合征6例， 重癥肌無力4例， 天皰瘡1例）、肝功能衰竭并高膽紅素血癥18例、高脂血癥性胰腺炎14例、橫紋肌溶解10例、中毒8例（其中農(nóng)藥中毒5例， 藥物中毒3例）。自身免疫性疾病患者接受血漿置換的次數(shù)高于其他病種（P<0.05）。見表1。

2. 3 凝血功能和血象的變化 血漿置換前后APTT、TT、Fib比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而PT、WBC、HGB、PLT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 4 血脂變化 高脂血癥性胰腺炎患者經(jīng)第1次、第2次血漿置換后血中甘油三酯和膽固醇水平明顯下降（P<0.05）；第3次血漿置換后未見明顯下降（P>0.05）。

2. 5 療效 治愈29例， 病情緩解17例， 總體治愈緩解率為63.0%， 死亡27例（含處于瀕死狀態(tài)自動(dòng)出院18例）， 總體死亡率37.0%。血漿置換療效最好的病種為中毒、橫紋肌溶解和高脂血癥性胰腺炎， 療效最差者則為肝功能衰竭并高膽紅素血癥。見表3。

2. 6 并發(fā)癥 73例患者中6例（8.2%）血漿置換后出現(xiàn)低鉀血癥， 5例（6.8%）出現(xiàn)皮疹， 3例（4.1%）出現(xiàn)低鈣血癥， 2例（2.7%）出現(xiàn)血小板減少， 1例（1.4%）出現(xiàn)低熱。

3 討論

不同ICU單元血漿置換的應(yīng)用存在著巨大的差異。澳大利亞Paton等[1]學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 在20張床的ICU病房?jī)?nèi)， 2002～2011年僅30例患者接受共計(jì)135例次血漿置換治療， 血漿置換發(fā)生率僅0.15%；而同期在墨西哥一規(guī)模相等的ICU病房?jī)?nèi)累計(jì)有330例患者接受1188例次血漿置換治療[2]。而本研究共收治血漿置換治療患者73例， 同期共收治患者2686例， 總體血漿置換發(fā)生率為2.72%， 明顯高于Paton等[1]學(xué)者的調(diào)查研究。

本組血漿置換患者總體死亡率為38.7%， 但如果根據(jù)血漿置治療換的目的將其分成對(duì)因和對(duì)癥治療， 則效果截然不同。對(duì)因治療如中毒、橫紋肌溶解、高脂血癥性胰腺炎等患者行血漿置換治療后治愈好轉(zhuǎn)率均>70.0%；對(duì)癥治療如肝功能衰竭并高膽紅素血癥患者死亡率為94.4%， 其原因在于血漿置換不能有效去除肝功能衰竭患者的病因， 故效果不佳。日本Nakae等[3]學(xué)者的研究亦提示， 肝切除術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭患者即使予以血漿置換治療， 其28 d死亡率仍高達(dá)54.5%， 90 d死亡率更是高達(dá)72.7%。

血漿置換本身及置換過程中的抗凝是否影響患者的凝血功能， 目前還未見報(bào)道[4]。從本研究來看， 血漿置換僅造成纖維蛋白原的輕度下降， 白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等指標(biāo)均未見明顯改變。由此作者認(rèn)為， 血漿置換并未顯著消耗患者體內(nèi)的凝血物質(zhì)， 而APTT和TT的延長(zhǎng)可能與治療過程中的肝素鈉抗凝有關(guān)。關(guān)于血漿置換的抗凝， 由于肝素鈉抗凝具有誘發(fā)出血和血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)， 國(guó)際上建議以枸櫞酸局部抗凝代替肝素鈉抗凝[5]。但枸櫞酸局部抗凝仍存在低鈣血癥、代謝性堿中毒等并發(fā)癥， Cordoba等[6]學(xué)者2008～2011年對(duì)44例患者累計(jì)行367次血漿置換治療， 均未予抗凝治療， 但也未見到管路凝血現(xiàn)象。這說明抗凝治療不是防止管路凝血的必要手段， 當(dāng)然， 這個(gè)結(jié)論還有待大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。

由于缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的臨床證據(jù)， 2013年美國(guó)第6版《血漿置換指南》對(duì)于血漿置換治療高脂血癥性胰腺炎的推薦級(jí)別僅為2C級(jí)[7]。但國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐中均對(duì)血漿置換治療高脂血癥性胰腺炎的療效作出積極的肯定[8， 9]。在本次研究中， 血漿置換對(duì)于高脂血癥性胰腺炎的治療亦有良好的療效， 14例患者中僅2例因嚴(yán)重腹腔感染難以控制而死亡， 其余均康復(fù)或好轉(zhuǎn)出院。Ramirez-Bueno等[8]學(xué)者的研究中絕大數(shù)患者（10/11）僅接受1～2次血漿置換治療血脂即可降至<1000 mg/dl， 而本次研究亦發(fā)現(xiàn)患者行第3次血漿置換對(duì)血脂水平無顯著影響， 因此高脂血癥性胰腺炎患者行血漿置換治療以1～2次為宜。

有研究提示， 血壓下降、心律失常、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)

生率均<1%[10， 11]；血漿置換治療相關(guān)的死亡率也僅為0.5%， 而且許多患者的死因與合并的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病有密切關(guān)系[12]。因此在ICU病房開展血漿置換技術(shù)是安全的。本次血漿置換治療僅出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、皮疹等輕微并發(fā)癥， 這與國(guó)際上報(bào)道的血漿置換并發(fā)癥情況相符。27例死亡病例死因均為原發(fā)病無法控制或非血漿置換相關(guān)性并發(fā)癥。

血漿置換對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者的療效目前仍存在爭(zhēng)議， 德國(guó)、瑞典、美國(guó)等學(xué)者的研究提示血漿置換有助于提高膿毒癥患者的生存率[13-15]， 但澳大利亞學(xué)者[16]在一組嬰幼兒的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)， 聯(lián)合血漿置換治療與單純傳統(tǒng)治療相比并不能有效降低嚴(yán)重膿毒癥嬰幼兒的死亡率。嚴(yán)重膿毒癥是否應(yīng)列為血漿置換的適應(yīng)證之一， 這有待臨床醫(yī)師今后進(jìn)一步開展研究。

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[收稿日期：2016-01-18]