何婉兒

【摘要】 目的 探討兒童腹痛產(chǎn)生的原因， 評價門診診斷方法。方法 1000例門診診治的腹痛患兒， 進行病史詢問、體格檢查、彩超或血常規(guī)、部分腹痛治療性診斷， 根據(jù)病史部分檢查胃鏡、呼氣試驗、食物過敏原等， 分析患兒腹痛發(fā)生的原因。結(jié)果 1000 例患兒腹部B超檢查提示淋巴結(jié)腫大346例， 腸套疊100例， 闌尾膿腫20例， 腎膿腫4例， 血液系統(tǒng)疾病10例， 節(jié)段性腸病變100例（其后診斷為過敏性紫癜）；胃鏡檢查（350例）， 其中胃炎250例， 消化性潰瘍40例；食入性過敏原檢查100例：陽性70例， 其中牛奶過敏55例， 雞蛋過敏15例。結(jié)論 兒童腹痛的主要原因包括器質(zhì)性和功能性兩方面， 病史采集、體檢是最重要的診斷方法， 腹部B超輔助檢查為門診初步判斷的首選方法， 對內(nèi)科和外科腹痛的鑒別對快速診斷和腹痛復(fù)查有幫助， 對于部分患兒可根據(jù)腹痛的發(fā)作特點進一步檢查內(nèi)鏡、食物過敏原， 部分腹痛患兒需要心理科輔導(dǎo)和與家長溝通。

【關(guān)鍵詞】 兒童腹痛；診斷方法；門診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.082

腹痛是兒科臨床較為常見的癥狀， 是內(nèi)外科疾病的表現(xiàn)之一。長期腹痛影響患兒的正常生活和生長發(fā)育， 對患兒心理有一定的影響?？梢饍和雇吹脑蚝芏?， 包括腹部疾病和腹外疾病等， 無季節(jié)之分， 其主要特點為：疾病反復(fù)性強， 無特異性體征， 兒童多因年齡較小， 對自身疼痛癥狀及疼痛部位表述不清， 部分兒童對腹痛過度憂慮等。對門診就診時檢查的評價可更好為臨床服務(wù)， 減少不必要的檢查， 及時發(fā)現(xiàn)疾病， 減少誤診， 減輕患兒負擔(dān)。本文評價兒童腹痛門診方法， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院兒科門診 2010年3月～2015年 7月

診治的腹痛患兒1000例。其中男570例， 女430例， 年齡2～14歲（2～5歲250例， 6～8歲380例， 9～14歲370例）， 多數(shù)為學(xué)齡前兒童， 發(fā)病距就診時間6 h～12個月。

1. 2 臨床診斷 患兒就診時進行詳細的病史詢問：詢問患兒腹痛時在家的表現(xiàn)、行為、在學(xué)校表現(xiàn)、飲食習(xí)慣， 并進行體格檢查；觀察家長的言行和對疾病的態(tài)度， 根據(jù)病情輔助腹部彩超和血常規(guī)檢查， 根據(jù)病史部分檢查胃鏡、呼氣試驗、食物過敏原等做相關(guān)的診斷。臨床診斷標準依據(jù) 《諸福棠實用兒科學(xué)》 （ 第7版）中關(guān)于腹痛的診斷標準[1]?；純褐髟V癥狀以腹痛為主， 有的伴有食欲不振、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘、噯氣、泛酸及乏力等癥狀；由臨床資料分析可得：發(fā)作規(guī)律：有明顯誘因者250例（25.0%）， 無明顯誘因者750例

（75.0%）。部分精神因素所致反復(fù)腹痛200例（20.0%）：表現(xiàn)為早上上學(xué)前痛， 在家不痛， 上學(xué)后3～4 h后痛， 無明顯腹痛的陽性體征等特點。疼痛程度：輕或較輕者660例（66.0%）， 有心理和生理因素， 受環(huán)境、家庭、遺傳等因素影響；重、可忍受280例（28.0%）；重、不能忍受60例（6.0%）。腹痛伴食欲受影響360例（36.0%）， 伴惡心、嘔吐300例（30.0%）， 伴腹脹50例（5.0%）。平素?zé)o不良飲食習(xí)慣者290例（29.0%）。腹痛部位包括右下腹疼痛30 例， 上腹疼痛150例， 中上腹疼痛350例， 臍周疼痛200例， 左下腹疼痛20例， 全腹疼痛10 例，

疼痛部位不清楚240例。腹痛性質(zhì)為隱痛750例， 脹痛100例， 疼痛性質(zhì)不詳150例。

2 結(jié)果

1000 例患兒腹部B超檢查提示淋巴結(jié)腫大346例， 腸套疊100例， 闌尾膿腫20例， 腎膿腫4例， 血液系統(tǒng)疾病10例， 節(jié)段性腸病變100例（其后診斷為過敏性紫癜）；胃鏡檢查（350例）， 其中胃炎250例， 消化性潰瘍40例；食入性過敏原檢查100例：陽性70例， 其中牛奶過敏55例， 雞蛋過敏15例。

3 討論

腹痛作為兒童常見的臨床癥狀之一， 輕重不等 ， 具有反復(fù)發(fā)作的特點。發(fā)病原因不單一， 有復(fù)雜性， 可由腹部疾病和腹外疾病所致， 也可因內(nèi)臟器質(zhì)性病變或功能異常引發(fā)， 按照疾病發(fā)作的急緩可分為急性腹痛和慢性腹痛。 患兒年齡較小， 對腹痛性質(zhì)和部位表達不清楚， 臨床診斷帶來較大的困難， 容易造成誤診， 到處求醫(yī)可影響患兒生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)， 使家長誤工。

臨床除了有專業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)生通過病史、體檢來診斷外， 常需結(jié)合輔助檢查以提高診斷的準確性， 保證診斷和治療的及時、準確。由于家長的焦急而投入各種檢查是臨床常見的現(xiàn)狀， 因此目前選擇是否檢查和做什么檢查， 首選什么檢查是臨床醫(yī)生的重要任務(wù)， 也為防止過度檢查打下基礎(chǔ)。本文選取本院門診診治的 1000例腹痛患兒進行臨床分析， 根據(jù)其病史、體征及輔助檢查， 診療中門診醫(yī)生先決定是否要檢查， 主要為內(nèi)臟器質(zhì)性病變或功能異常要鑒別。其中超聲及血常規(guī)檢查有較好的臨床診斷價值， 即可快速區(qū)分外科、內(nèi)科的腹痛初步診斷， 也可以作為動態(tài)觀察和追蹤的方法?？蓽p少家長誤工， 不影響兒童生活[2]。

有報道兒童腹痛多數(shù)以功能性腹痛為主， 通過門診醫(yī)生的初步診斷， 考慮對患兒進行針對性的胃鏡檢查。最終， 經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)， 從本院收治的350例腹痛患兒中發(fā)現(xiàn)存在不同程度的消化道黏膜病變290例， 占82.9%。說明消化道黏膜病變可引發(fā)患兒腹痛。另外， 根據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)， 消化道黏膜病變的陽性率較高， 事實上這在一定程度上與?？漆t(yī)生的病例選取有一定的關(guān)系， 因胃鏡檢查屬于侵入型的檢查手段， 多數(shù)患兒在檢查過程中會存在不適感。再加上胃鏡檢查費用部分家長無法接受， 大部分患兒對胃鏡檢查存在一定的恐懼感， 最終導(dǎo)致能夠接受胃鏡檢查的病例大多數(shù)為腹痛時間較長、程度較重患兒。

胃鏡檢查結(jié)果提示：大年齡段的陽性率顯著高于較小年齡段的患兒， 且學(xué)齡前兒童病例中， 大多數(shù)病例為功能性腹痛的消化道黏膜病變， 這種病變主要為慢性淺表性胃炎、十二指腸炎、腹型過敏性紫癜及消化道潰瘍。通過本次研究發(fā)現(xiàn)：兒童上消化道黏膜病變中以胃或十二指腸慢性炎癥為最多見與文獻報道相同， 而消化道潰瘍在兒童中發(fā)病相對少見。尤其對于小年齡段患兒。幾例嬰幼兒因服用退熱藥物引起潰瘍病變， 此點需引起臨床醫(yī)師注意慎用非甾體類抗炎藥物。

通過胃鏡檢查顯示兒童消化道潰瘍是以十二指腸球部潰瘍?yōu)橹?。主要發(fā)生在較大年齡段兒童， 與多數(shù)文獻報道一致?？赡芘c以下不良因素有關(guān)：飲食不規(guī)律， 喜食生冷及暴飲暴食， 精神緊張， 學(xué)習(xí)壓力大等 。尤其幽門螺桿菌感染在其發(fā)病中起著重要作用[3， 4]。

過敏性紫癜部分患兒以腹痛為首發(fā)癥狀 ， 臨床診斷困難。本院腹部彩超檢查：描述為節(jié)段性腸病變， 通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)此部分患兒胃腸黏膜病變有其特點 。表現(xiàn)為胃 、十二指腸黏膜彌漫性出血 、糜爛、 甚至多發(fā)霜斑樣潰瘍。以十二指腸降部病變?yōu)橹?通過胃鏡檢查， 可對以腹痛為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜患兒作出早期診斷 ， 對于臨床具有重要價值。

對照胃鏡檢查結(jié)果分析腹痛患兒臨床特點：檢查發(fā)現(xiàn)， 不同性質(zhì)的腹痛其伴隨的癥狀有所不同。慢性淺表性胃炎主要表現(xiàn)為不同程度的消化不良癥狀， 如進食后上腹部不適、隱痛， 伴噯氣、惡心、泛酸， 偶有嘔吐。十二指腸炎則表現(xiàn)為明顯的上腹部疼痛， 容易與十二指腸球部潰瘍混淆， 患兒多存在節(jié)律性上腹疼痛， 空腹痛， 食物或制酸藥可以緩解， 少數(shù)患兒可發(fā)生反復(fù)黑便或嘔吐咖啡樣液， 但多自動止血。也有部分患兒可無任何癥狀。過敏性紫癜患兒一開始無明顯癥狀， 僅存在發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛及全身不適等癥狀， 隨著病情的發(fā)展， 嚴重者可發(fā)生水泡、血泡， 甚至潰瘍。消化道潰瘍患兒常伴有周期性的上腹疼痛， 疼痛性質(zhì)多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛感。

通過以上分析提示， 不同年齡段腹痛患兒病變情況有所不同， 對于以腹痛就診的患兒要注意其年齡段特點， 綜合分析其腹痛性質(zhì)及相關(guān)伴隨癥狀。以慢性胃炎多見考慮為：

①逐漸接近成人飲食及活動范圍擴大， 接觸幽門螺桿菌（Hp）的機會增加。②年長兒學(xué)習(xí)負擔(dān)加重， 飲食及睡眠較年幼兒無規(guī)律， 胃及十二指腸黏膜防御功能下降， 給Hp入侵感染提供機會。從而作出臨床診斷， 必要時可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。

經(jīng)腹腸系膜淋巴結(jié)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)其腫大程度， 是目前檢查淋巴結(jié)最為敏感及特異的方法， 并作為慢性腹痛兒童腸系膜淋巴結(jié)的一種常規(guī)安全有效的檢查手段：兒童正處于生長發(fā)育時期， 機體免疫系統(tǒng)活躍， 免疫功能旺盛， 淋巴濾泡生發(fā)中心明顯。另一方面， 由于兒童機體發(fā)育尚不完善， 各種腸道細菌、病毒、毒素等都有可能透過腸黏膜引起非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎， 從而導(dǎo)致患兒慢性腹痛， 該病在兒童中的準確發(fā)病率目前尚不清楚。國外資料顯示系膜淋巴結(jié)腫大， 由此可見， 腸系膜淋巴結(jié)腫大可能是兒童再發(fā)性腹痛的常見原因之一， 常于急性上呼吸道感染病程中并發(fā)或繼發(fā)于腸道炎癥之后， 腹痛可在任何部位， 為器質(zhì)性與功能性兩種， 既往認為兒童90%以上的為功能性， 侵及回腸末端的一組淋巴結(jié)時以右下腹痛為主。其中體現(xiàn)在腹部彩超為淋巴結(jié)腫大的部分患兒， 常需要解釋或心理醫(yī)生的參與。

食物過敏原檢查是對食源性腹痛的補充。本組病例?？茩z查食物過敏原100例， 陽性病例達70%， 其中牛奶過敏比例高。其次為雞蛋， 對于反復(fù)腹痛， 生長遲緩的患兒建議飲食有重要作用 [5] 。血常規(guī)檢查也是對血液系統(tǒng)， 感染性疾病的輔助檢查， 也是根據(jù)病史的分類檢查。臨床中相當(dāng)一部分（406例）病史、體檢、輔助檢查無陽性結(jié)果， 由于家長的憂慮， 患兒多次返診， 此時更需要臨床醫(yī)生的耐心解釋[6]。

綜上所述， 對于門診腹痛兒童的診斷， 必須認真細致的進行病史采集， 體檢是診斷的必要條件， 以便于門診快速鑒別診斷。腹部彩超、血常規(guī)、胃鏡和食入性過敏原檢查是?？茩z查手段， 部分腹痛患兒為心因性， 排除消化科疾病后給予心理科協(xié)助治療或?qū)？漆t(yī)生的耐心解釋和追蹤觀察。

參考文獻

[1] 胡亞美， 江載芳.諸福棠實用兒科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：437.

[2] 王茂貴. 小兒再發(fā)性腹痛的診斷思維程序. 中國實用兒科雜志， 2000， 15（3）：154-156.

[3] 徐延玲， 曹亞民， 孫愛紅. 小兒再發(fā)性腹痛與幽門螺桿菌感染. 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志， 2004（2）：713.

[4] 李愛文. 兒童再發(fā)性腹痛與幽門螺桿菌感染的關(guān)系. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2012， 28（12）：1835-1836.

[5] 陳華， 張華， 項明潔， 等. 食物不耐受與人體相關(guān)性疾病的研究. 現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 24（4）：56-58.

[6] 梁詩龍. 學(xué)齡兒童功能性腹痛的臨床特點分析與治療. 中國處方藥， 2015（1）：10-11.

[收稿日期：2016-01-11]