譚朝暉 劉榮火 鄒立華 曹平 胡紅松

摘要：目的 檢測潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平，探討白頭翁湯治療UC的臨床療效、對結(jié)腸黏膜愈合的影響及其機制。方法 將66例UC患者隨機分為治療組和對照組，分別給予白頭翁湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸及口服美沙拉嗪緩釋顆粒，療程4周。采用Mayo評分系統(tǒng)及Baron內(nèi)鏡評分法評定UC活動度及臨床療效，采用ELISA檢測血清TNF-α、IL-10水平，并與20名健康對照者進行比較。結(jié)果 治療組內(nèi)鏡緩解率為51.4%（19/35），高于對照組的25.8%（8/31），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組臨床緩解率和有效率分別為74.2%和88.6%，對照組分別為45.1%和64.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組組織學(xué)緩解率和有效率分別為25.7%和54.3%，對照組分別為16.1%和35.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。血清TNF-α水平與Mayo評分、Baron評分及組織學(xué)評分均呈明顯正相關(guān)（r分別為0.836、0.735、0.527，P<0.01），血清IL-10水平與Mayo評分、Baron評分及組織學(xué)評分均呈明顯負(fù)相關(guān)（r分別為-0.704、-0.695、-0.509，P<0.01）；治療組治療后血清TNF-α水平較治療前明顯降低（P<0.05），血清IL-10水平較治療前明顯升高（P<0.05）。結(jié)論 白頭翁湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸治療活動性UC安全有效，其作用可能與改善促炎因子與抗炎因子失衡、促進腸黏膜愈合有關(guān)。

關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎；白頭翁湯；腫瘤壞死因子-α；白細(xì)胞介素-10

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.008

中圖分類號：R259.741 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0030-05

Effects of Baitouweng Decoction on Intestinal Mucosal Healing of Ulcerative Colitis and Study on Partial Mechanism TAN Zhao-hui， LIU Rong-huo， ZOU Li-hua， CAO Ping， HU Hong-song （Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518172， China）

Abstract： Objective To detect the levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin 10 （IL-10） in the plasma of patients with ulcerative colitis （UC）； To investigate the clinical efficacy of Baitouweng Decoction for UC and its influence on intestinal mucosal healing and partial mechanism. Methods Totally 66 patients with UC were randomly assigned to the treatment group and the control group. Patients in the treatment group were treated with Baitouweng Decoction （oral and enema treatment） and those in the control group took Mesalazine for 4 weeks. Before and after treatment， the therapeutic effects were assessed by Mayo scoring system and the grading of activities was evaluated by Baron Endoscope. Serum levels of TNF-α and IL-10 were detected by ELISA. Besides， another 20 healthy volunteers were recruited as the healthy control group for comparison. Results The endoscopic remission rate was 51.4% （19/35） in treatment group， higher than that of the control group （25.8%， 8/31， P<0.05）. The clinical remission rate and efficacy rate in the treatment group were 74.2% and 88.6% respectively， higher than those of the control group （45.1% and 64.5%， P<0.05）. The histological remission rate and efficacy rate in the treatment group were 25.7% and 54.3% respectively， higher than those of the control group （16.1% and 35.5%）， without statistical significance （P>0.05）. Serum levels of TNF-α were obviously positive correlated with Mayo score， Baron score and histology score （r=0.836， 0.735， 0.527， P<0.01）. Serum levels of IL-10 were obviously negative correlated with Mayo score， Baron score and histology score （r=-0.704， -0.695， -0.509， P<0.01）. Compared with pre-treatment， the serum levels of TNF-α significantly decreased （P<0.01）， while the serum levels of IL-10 significantly increased （P<0.01） after treatment with Baitouweng Decoction. Conclusion Baitouweng Decoction （oral and enema treatment） is effective and safe in patients with UC. Its effects might be involved in regulating the imbalance of pro-inflammatory

基金項目：深圳市科技計劃項目（JCYJ20150402164314698）

factors and anti-inflammatory factors， and promoting mucosal healing.

Key words： ulcerative colitis； Baitouweng Decoction； tumor necrosis factor-α； interleukin-10

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種原因不明的慢性非特異性炎癥性腸病，病變主要累及黏膜及黏膜下層，其臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重。UC癥狀反復(fù)、遷延難愈，并有癌變可能，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。目前西藥治療方法單一，不良反應(yīng)大、復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)藥在促進潰瘍愈合、減輕臨床癥狀、降低疾病活動指數(shù)及復(fù)發(fā)率方面有獨到優(yōu)勢[1]。本研究通過觀察白頭翁湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸治療UC臨床療效及對結(jié)腸黏膜愈合及細(xì)胞因子的影響，探討白頭翁湯防治UC的可能作用機制，為治療UC篩選有效藥物及方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)

UC診斷依據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會2010《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南（草案）》[2]。主癥：腹瀉黏液膿血便，腹痛或里急后重，肛門灼痛，舌苔黃厚膩；次癥：身熱，口干口苦，小便短赤，脈滑數(shù)或濡數(shù)。具備主癥2項（第一項必備）加次癥2項，或主癥第一項加次癥3項以上，即可診斷為大腸濕熱證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合輕、中度UC診斷標(biāo)準(zhǔn)（Mayo評分為3～10分）；②辨證符合大腸濕熱證；③病變局限于脾曲以下大腸遠(yuǎn)端；④年齡18～65歲；⑤取得患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重度UC；②腸結(jié)核、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等；③合并嚴(yán)重并發(fā)癥如中毒性巨結(jié)腸、結(jié)直腸癌、腸道大出血、腸梗阻等；④合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液等系統(tǒng)性疾??；⑤對研究藥物過敏者；⑥精神病患者及妊娠、哺乳期婦女。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害，失訪或受試者自行退出研究。

1.5 一般資料

66例UC患者來源于2013 年6月-2015年3月本院消化內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合科門診及住院患者。按隨機數(shù)字表法分為治療組35例和對照組31例。治療組男19例，女16例；年齡25～60歲，平均（35.1±7.4）歲；病程1～15年，平均（4.8±3.7）年；臨床類型：初發(fā)6例，復(fù)發(fā)29例；病情程度：輕度20例，中度15例。對照組男16例，女15例；年齡18～59歲，平均（33.5±8.3）歲；病程1～12年，平均（5.0±4.0）年；臨床類型：初發(fā)5例，復(fù)發(fā)26例；病情程度：輕度18例，中度13例。2組患者年齡、性別、病程、病情程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。另設(shè)20例本院健康體檢志愿者為健康對照組，男11例，女9例，年齡20～59歲，平均（33.8±6.5）歲，與治療組及對照組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.6 治療方法

對照組口服美沙拉嗪緩釋顆粒（500 mg，上海愛的發(fā)制藥有限公司，批號114797），每次1 g，每日4次，連續(xù)4周。治療組口服白頭翁湯（白頭翁15 g，黃連6 g，黃柏12 g，秦皮12 g），每日1劑，每劑煎2次，每次200 mL，分早晚2次服；另配合1劑濃縮至100 mL，每晚睡前保留灌腸1次，連續(xù)4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 內(nèi)鏡炎癥及黏膜愈合程度分級 治療前1 d及治療結(jié)束后1周內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查。①內(nèi)鏡下炎癥程度參考Baron分級評分方法[5-6]。0分：0級，黏膜正常；1分：1級，黏膜充血，血管網(wǎng)模糊；2分：2級，黏膜有接觸性出血；3分：3級，潰瘍形成，并有自發(fā)性出血。定量評分由2位內(nèi)鏡醫(yī)師共同操作。Baron分級0～1級為內(nèi)鏡下緩解，Baron分級0～1級或Baron分級為2級以上但較治療前下降1級為內(nèi)鏡下有效。②內(nèi)鏡下黏膜愈合程度采用Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)。0級：黏膜正常；1級：黏膜紅斑，血管紋理減少，輕度易脆；2級：明顯紅斑，血管紋理缺乏，黏膜易脆、糜爛；3級：自發(fā)性出血伴潰瘍。Mayo分級0～1級為黏膜愈合[3-4]。

1.7.2 組織學(xué)評分 參照文獻[7]進行組織學(xué)評分。0分：1級，無明顯炎癥或可能有慢性炎癥改變；3分：2級，輕至重度炎癥，有充血水腫、血管紋理紊亂，急、慢性炎癥細(xì)胞增多，但黏膜上皮完整；6分：3級，重度炎癥，急、慢性炎癥細(xì)胞明顯浸潤，隱窩膿腫、黏膜表層潰瘍形成、膿腫滲出。組織學(xué)評分等于1級為組織學(xué)緩解，評分等于1級或評分等于2級但下降1級為組織學(xué)有效。

1.7.3 血清白細(xì)胞介素-10和腫瘤壞死因子-α水平檢測 分別于治療前1 d及治療結(jié)束后次日清晨患者空腹采肘靜脈血5 mL，4 ℃、2 000 r/min離心10 min后分離血漿，置-70 ℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.7.4 不良反應(yīng) 治療前1 d及治療結(jié)束后次日抽血檢查肝、腎功能，并觀察服藥后患者出現(xiàn)的不適。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

按Mayo疾病活動指數(shù)評分，從排便次數(shù)、便血、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、醫(yī)師總體評價4方面計算UC活動度：3～5分為輕度活動，6～10分為中度活動，11～12分為重度活動[3]。Mayo評分≤2分為臨床緩解，治療后Mayo評分減少超過25%為臨床有效[3-4]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用 —x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并采用Spearman進行相關(guān)性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不良反應(yīng)情況

2組均無重度不良反應(yīng)發(fā)生，無明顯肝、腎功能損害。治療組1例發(fā)生肛門疼痛。對照組1例出現(xiàn)便秘。對照組4例患者自行退出試驗。

2.2 2組治療前后Mayo評分、Baron評分、組織學(xué)評分比較

治療后2組患者Mayo評分均下降（P<0. 01），治療組較對照組下降更明顯（P<0.05）。治療后2組患者Baron評分均下降（P<0.01），治療組較對照組下降更明顯（P<0.05）。治療后2組組織學(xué)評分均下降（P<0.01），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

2.3 2組臨床療效及內(nèi)鏡、組織學(xué)改善情況比較

治療組臨床緩解率、內(nèi)鏡緩解率分別為74.2%（26/35）、51.4%（19/35），高于對照組的45.1%（14/31）、25.8%（8/31），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組組織學(xué)緩解率為25.7%（9/35），對照組為16.1%（5/31），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見圖1。

治療組臨床有效率、內(nèi)鏡有效率分別為88.6%（31/35）、71.4%（25/35），高于對照組的64.5%（20/31）、41.9%（13/31），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組組織學(xué)有效率為54.3%（19/35），對照組為35.5%（11/31），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見圖2。

2.4 各組血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-10水平比較

治療組及健康對照組治療前血清TNF-α、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與健康對照組比較，患者組治療前血清TNF-α水平升高（P<0.01），血清IL-10水平降低（P<0.01）。與本組治療前比較，2組患者治療后血清TNF-α水平降低（P<0.01），IL-10水平均升高（P<0.01）。治療后組間比較，治療組血清TNF-α水平較對照組降低（P<0.01）。結(jié)果見表2。

2.5 血清細(xì)胞因子與內(nèi)鏡及組織學(xué)評分相關(guān)性分析

血清TNF-α水平與Mayo評分、Baron評分及組織學(xué)評分均呈顯著正相關(guān)（P<0.01）；血清IL-10水平與Mayo評分、Baron評分、組織學(xué)評分均呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.01）。具體見表3。

3 討論

UC發(fā)病機制復(fù)雜，與細(xì)胞因子相關(guān)的免疫紊亂越來越受到重視[8]，促炎因子與抗炎因子的平衡失調(diào)所致免疫異常是UC發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，通過啟動腸道炎癥反應(yīng)發(fā)生并持續(xù)存在，使其慢性化[9-10]。TNF-α是與UC發(fā)病關(guān)系最密切的促炎因子之一，與UC的發(fā)生發(fā)展、活動情況、嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[11-12]。一方面，TNF-α可能通過誘導(dǎo)機體合成和釋放血小板活化因子，生成白三烯、氧自由基和一氧化氮，上調(diào)T淋巴細(xì)胞、嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞而引發(fā)腸黏膜炎癥反應(yīng)[10]；另一方面，TNF-α協(xié)同干擾素-γ破壞腸上皮細(xì)胞的黏膜屏障功能，導(dǎo)致黏膜通透性增加，并形成潰瘍[13]。IL-10具有廣泛的免疫抑制活性，能在基因水平有效抑制單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1β、IL-8和IL-6等促炎因子和趨化因子[14]，在腸道黏膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起著重要作用，是黏膜免疫中一種重要的負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞因子。

UC屬中醫(yī)學(xué)“腸癖”“大瘕瀉”“痢疾”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇。其發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外感濕熱、勞倦過度等相關(guān)。本病多為本虛標(biāo)實之證，活動期以標(biāo)實為主，濕熱蘊腸為其主要病機，治宜清腸利濕、清熱解毒。白頭翁湯方用性味苦寒能入血分的白頭翁為君，清熱解毒、涼血止痢；黃連、黃柏為臣，燥濕厚腸，并泄下焦?jié)駸?；佐以苦寒性澀之秦皮。四藥合用，共奏清腸利濕、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，白頭翁、秦皮具有抗病原微生物、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[15-16]，白頭翁還具有免疫活性，可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，保護腸黏膜屏障[17]，黃連、黃柏具有廣譜抗菌作用，能殺滅腸道多種致病菌、促進潰瘍愈合、調(diào)節(jié)免疫及抗癌等[18]，黃柏可降低血清干擾素-γ水平，抑制TNF-α、核因子-κB表達[19-20]。

誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合、防治并發(fā)癥、改善生存質(zhì)量是UC的治療目標(biāo)，近年來，黏膜愈合在UC 的治療目標(biāo)中越來越受到重視。黏膜愈合者能降低手術(shù)率、長期復(fù)發(fā)率及癌變風(fēng)險，提高生活質(zhì)量[21]。我國UC患者病變好發(fā)于左半結(jié)腸，尤其是直腸和乙狀結(jié)腸，因此局部治療在UC的治療中起著重要的作用，中藥保留灌腸可使藥物直達病灶，對腸黏膜有直接修護及保護作用。本研究結(jié)果顯示，白頭翁湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸4周后，治療組內(nèi)鏡緩解率、有效率高于對照組（P<0.05），治療組臨床緩解率、有效率均高于對照組（P<0.05），表明白頭翁湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸能明顯改善UC患者遠(yuǎn)端結(jié)腸的黏膜愈合度，誘導(dǎo)臨床緩解并改善長期預(yù)后。2組組織學(xué)評分較治療前明顯改善（P<0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與其改變滯后于臨床和內(nèi)鏡改變有關(guān)。

本研究同時檢測UC患者血清TNF-α，IL-10水平，探討白頭翁湯對UC可能的免疫調(diào)節(jié)作用。結(jié)果顯示UC患者血清TNF-α水平顯著高于健康對照組，且與臨床活動度及內(nèi)鏡分級、組織學(xué)評分正相關(guān)，而血清IL-10水平顯著低于健康對照組，與臨床活動度及內(nèi)鏡分級、組織學(xué)評分負(fù)相關(guān)，表明TNF-α升高、IL-10降低與腸黏膜損傷、炎癥程度一致，可以作為UC活動度的檢測指標(biāo)，與既往研究一致[10，13，22-23]，驗證了促炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子失衡，促炎細(xì)胞因子水平過高而抗炎細(xì)胞因子分泌相對不足，使腸黏膜產(chǎn)生過強的炎性反應(yīng)，從而引發(fā)腸道損傷。白頭翁湯內(nèi)服聯(lián)合灌腸可清腸利濕、清熱解毒，協(xié)同調(diào)節(jié)免疫功能，通過下調(diào)TNF-α水平、上調(diào)IL-10水平而恢復(fù)UC患者促炎因子與抗炎因子的平衡，從而減輕腸道炎癥，達到干預(yù)UC的目的。其作用靶點有待進一步深入研究。

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（收稿日期：2015-06-17）

（修回日期：2015-09-06；編輯：陳靜）