葉艷娜 張馥緋 彭 雯（廣東省東莞衛(wèi)生學(xué)校，廣東東莞523186）

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不同促排卵方案在治療不明原因不孕癥時(shí)對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響

葉艷娜 張馥緋 彭 雯
（廣東省東莞衛(wèi)生學(xué)校，廣東東莞523186）

［摘 要］目的：探討不同促排卵方案在治療不明原因不孕癥時(shí)對(duì)IUI（宮腔內(nèi)人工授精）妊娠結(jié)局的影響。方法：回顧分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖中心2009年4月至2014年4月期間因原因不明性不孕癥進(jìn)行IUI助孕的728個(gè)周期。將上述周期按是否采用促排卵方案治療分為自然周期（NC組）和促排卵周期，包括CC組、LE組、HMG組、CC+HMG組、LE+HMG組，統(tǒng)計(jì)分析上述各組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、臨床妊娠率、自然流產(chǎn)率、多胎妊娠率和異位妊娠率。結(jié)果：促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)（1.7±0.9）、排卵數(shù)（1.6±0.6）、臨床妊娠率（14.9%）均高于自然周期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CC組、CC+HMG組、LE組、LE+HMG組和HMG組之間的HCG日>16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡、排卵數(shù)、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：治療原因不明性不孕癥，IUI聯(lián)合促排卵可提高排卵數(shù)和臨床妊娠率。CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5種促排卵方案的療效相當(dāng)。

［關(guān)鍵詞］宮腔內(nèi)人工授精 不明原因不孕癥 促排卵 臨床妊娠率

不同國(guó)家、民族和地域，不孕癥發(fā)病率存在差異，全球發(fā)病率約10%～15%［1］，而我國(guó)的發(fā)病率為8%～15%［2］。據(jù)調(diào)查，導(dǎo)致不孕的主要因素為：排卵障礙約為27%，精液異常約為25%，輸卵管異常約為22%，子宮內(nèi)膜異位癥約為5%，原因不明約為17%，其他不孕因素約為5%～15%。IUI是目前用于治療不孕癥的有效手段之一，其原理是減少妨礙精子前進(jìn)的因素如陰道的酸性環(huán)境和宮頸粘液的阻礙并使經(jīng)過濃縮的高活力的精子盡量靠近卵子，從而提高妊娠率［3］。IUI可在自然周期和促排卵周期進(jìn)行。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探討自然周期和促排卵周期的效果并努力尋找有效安全個(gè)體化的促排卵方案。為了增加排卵數(shù)提高妊娠率，IUI聯(lián)合促排卵也應(yīng)用于治療不明原因不孕癥，但對(duì)其治療效果的研究相對(duì)較少，而且學(xué)者們對(duì)于其治療的必要性也存在分歧。本文通過回顧分析因原因不明性不孕癥進(jìn)行IUI助孕的728個(gè)周期的臨床數(shù)據(jù)，分析其促排卵的必要性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖中心2009年4月～2014年4月期間因原因不明性不孕癥進(jìn)行IUI助孕的728個(gè)周期?；颊吣挲g20～40歲，不孕年限1～15年，男方年齡21～51歲。不孕類型包括原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。上述全部患者均需施行子宮輸卵管造影術(shù)或腹腔鏡檢查，證實(shí)至少單側(cè)輸卵管通暢。

1.2 研究分組

按是否采用促排卵藥IUI周期，分為自然周期（NC組）151個(gè)周期和促排卵周期577個(gè)周期（CC組109周期、CC+HMG組120周期、LE組102周期、LE+HMG組104周期和HMG組142周期）。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前檢查 男女雙方IUI前均需進(jìn)行常規(guī)體格檢查。女方還需做超聲基本評(píng)價(jià)、基礎(chǔ)女性內(nèi)分泌激素、陰道分泌物常規(guī)、宮頸衣原體等檢查并排除女方罹患卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫。男方還需進(jìn)行精液分析、精子形態(tài)學(xué)檢查等檢查。

1.3.2 治療方案 ①NC組：月經(jīng)周期第8～10 d開始，用陰道B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度和類型。②CC組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用CC（高特制藥，塞浦路斯）50～100 mg/d，共5 d。③LE組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用LE（江蘇恒瑞醫(yī)藥）2.5～5 mg/d，共5 d。HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始啟用HMG（珠海麗珠制藥）37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。CC+HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用CC50～100 mg/d，共5 d。停用CC后，于月經(jīng)的第8 d或第10 d起每d啟用HMG 37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。④LE+HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d。于月經(jīng)的第8 d或第10 d起每d啟用HMG 37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。

1.3.3 注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）、精液處理及IUI方法 優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14 mm時(shí)，進(jìn)行尿LH峰的日常監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)LH峰當(dāng)日或至少有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)應(yīng)用HCG 5 000～10 000 u或艾澤250 μg（默克雪蘭諾公司意大利藥廠，意大利），之后24 h行IUI。依照WHO制訂的標(biāo)準(zhǔn)流程，采集精液標(biāo)本和進(jìn)行IUI。

1.3.4 黃體支持及妊娠確定 所有患者均于IUI后開始接受黃體支持。于IUI后14 d進(jìn)行尿液及血液妊娠試驗(yàn)，若呈陽性反應(yīng)便診斷為生化妊娠；隨后于IUI后35 d進(jìn)行陰道B超檢查，若見宮內(nèi)孕囊或者原始胎心搏動(dòng)，則確定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量資料組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)及單因素方差分析，Pearson χ2test用于定性資料組間比較。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自然周期與促排卵周期的基本情況和妊娠結(jié)局比較

基本情況：2組的女方年齡、不育年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、處理后精液密度、處理后精子活動(dòng)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。妊娠結(jié)局：促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)、臨床妊娠率均高于自然周期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。促排卵周期的多胎妊娠率高于自然周期，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。自然流產(chǎn)率和異位妊娠率9組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無術(shù)后感染、出血及OHSS發(fā)生。見表1。

2.2 5組促排卵方案的基本情況和妊娠結(jié)局比較

基本情況：5組女方年齡、不育年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、處理后精液密度、處理后精子活動(dòng)率的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。妊娠結(jié)局：5組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，CC組低于其他4組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。5組HCG日>16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡、排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無術(shù)后感染、出血及OHSS發(fā)生。見表2。

3 討 論

原因不明性不孕癥是指經(jīng)臨床系統(tǒng)檢查仍不能確認(rèn)不孕原因［2］，在不孕夫婦中約占10%～26%［4］。原因不明性不孕癥可能病因?yàn)椋鹤訉m內(nèi)膜容受性差、輸卵管自身蠕動(dòng)功能不健全、輸卵管傘端的“拾”卵功能不健全、內(nèi)分泌功能紊亂、精和卵的受精能力受損、免疫因素（如抗精子抗體、抗卵巢抗體等）、輕度的子宮內(nèi)膜異位癥、未破裂黃素化卵泡綜合征、腹腔液中抗氧化功能的受損以及腹膜巨噬細(xì)胞的功能障礙等。目前，原因不明性不孕癥具有雙重困境：一是尚無一個(gè)真正足夠準(zhǔn)確的確診系統(tǒng)。二是雖然目前在不孕癥的診斷評(píng)估上有很多進(jìn)展，但生殖過程中的那些未檢測(cè)到的缺陷仍可能阻礙不孕癥夫妻獲得妊娠。原因不明性不孕癥的治療在根本上受到阻礙，不僅難以定義，而且還缺乏醫(yī)生可以矯正的明確異常情況。因此，所采取的治療手段通常是經(jīng)驗(yàn)性的［5］。2006年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)建議首選IUI聯(lián)合促排卵醫(yī)治原因不明性不孕癥［6］。Institut等認(rèn)為IUI聯(lián)合促排卵對(duì)于不孕癥尤其是原因不明性不孕癥來說是一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的方法［6］。

表1 2組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

表1 2組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

分組自然周期促排卵周期P周期數(shù)151 577女方年齡（歲）31.3±4.5 31.2±4.3 0.506不育年限（年）3.8±2.4 4.0±2.5 0.474 BMI（kg/m2）20.9±2.8 21.2±3.2 0.096基礎(chǔ)FSH（U/L）7.9±2.7 7.8±2.2 0.257處理后精液密度（×109/L）134.7±32.5 135.6±34.3 0.766處理后精子活動(dòng)率（%）93.6±3.9 93.7±5.4 0.826 HCG日子宮內(nèi)膜厚（mm）9.1±2.4 9.0±1.5 0.641 HCG日>16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡（個(gè)）1.0±0.2 1.7±0.9 0.021排卵數(shù)（個(gè)）1.0±0.1 1.6±0.6 0.026優(yōu)勢(shì)卵泡直徑（mm）19.9±2.8 20.1±2.4 0.084臨床妊娠率（%）8.6（13/151）14.9（86/577）0.046多胎妊娠率（%）0（0/13）15.7（13/83）0.204自然流產(chǎn)率（%）7.7（1/13）13.3（11/83）0.696異位妊娠率（%）7.7（1/13）4.8（4/83）1.000

本研究發(fā)現(xiàn)，促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)（1.7±0.9）和排卵數(shù)（1.6±0.6）均高于自然周期（1.0±0.2和1.0±0.1）。促排卵周期的臨床妊娠率（14.9%）高于自然周期（8.6%）。促排卵周期的多胎妊娠率（15.7%）高于自然周期（0%）。自然流產(chǎn)率和異位妊娠率2組之間比較無差異。可見，IUI聯(lián)合促排卵可提高原因不明性不孕患者的排卵率和臨床妊娠率，與徐秀敏等結(jié)論一致［5］。5個(gè)促排卵組的HCG日>16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡、排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5個(gè)促排卵方案的療效相當(dāng)。所以，對(duì)于治療原因不明性不孕患者，IUI聯(lián)合促排卵治療可提高排卵率和臨床妊娠率。CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5個(gè)促排卵方案的療效相當(dāng)，但還需大樣本量的前瞻性研究證實(shí)。

表2 5組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

表2 5組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

分組CC CC+HMG LE LE+HMG HMG P周期數(shù)109 120 102 104 142女方年齡（歲）31.2±5.6 30.8±3.2 31.0±4.8 31.3±4.6 30.2±3.7 0.461不育年限（年）3.7±2.1 4.1±3.0 4.1±2.9 4.2±2.5 3.8±2.0 0.663 BMI（kg/m2）21.3±2.7 21.3±2.5 21.0±4.6 21.5±4.4 20.9±2.2 0.191基礎(chǔ)FSH（U/L）7.7±2.9 7.4±1.4 8.0±2.6 7.3±1.8 8.1±2.1 0.056處理后精液密度（×109/L）135.6±34.4 134.0±34.3 133.8±38.6 132.1±29.4 135.2±33.1 0.523處理后精子活動(dòng)率（%）92.8±7.4 93.1±4.0 93.7±5.7 91.5±5.3 92.9±4.7 0.715 HCG日子宮內(nèi)膜厚（mm）8.1±2.6 9.0±0.9 9.0±1.9 8.8±1.1 9.3±1.3 0.048 HCG日>16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡（個(gè)）1.7±0.8 1.8±0.5 1.6±0.2 1.6±0.6 1.9±0.9 0.070排卵數(shù)（個(gè)）1.5±0.6 1.6±0.7 1.4±0.5 1.4±0.3 1.8±0.7 0.067優(yōu)勢(shì)卵泡直徑（mm）19.6±3.1 20.5±1.7 20.1±2.9 19.7±2.4 20.6±2.0 0.055臨床妊娠率（%）11.9（13/109）18.3（22/120）13.7（14/102）14.4（15/104）15.5（22/142）0.732多胎妊娠率（%）15.4（2/13）18.2（4/22）7.1（1/14）13.3（2/15）18.2（4/22）0.934自然流產(chǎn)率（%）7.7（1/13）13.6（3/22）14.3（2/14）13.3（2/15）13.6（3/22）1.000異位妊娠率（%）0（0/13）4.5（1/22）7.1（1/14）6.7（1/15）4.5（1/22）1.000

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