劉瑞祥 梁海 陳斯

【摘要】目的 探討利用足趾微型皮瓣游離移植修復(fù)手指軟組織缺損的方法與療效。 方法 切取游離足趾微型皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損20例。結(jié)果 20例全部成活，外形良好，1例趾甲皮瓣出現(xiàn)張力性水泡予拆線后成活，傷口一期愈合，術(shù)后20例經(jīng)6-24個(gè)月隨訪皮瓣外形及供區(qū)功能滿意，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性及感覺(jué)恢復(fù)良好。 結(jié)論 利用足趾微型皮瓣游離移植修復(fù)手指軟組織缺損可獲得較好的臨床效果

【關(guān)鍵詞】外科皮瓣；足趾微型皮瓣；游離移植；手指軟組織缺損

手指軟組織缺損為臨床工作中常見(jiàn)手部創(chuàng)傷之一，我們經(jīng)常遇到手指軟組織缺損的病例，多伴有骨質(zhì)外露，創(chuàng)面既不能直接拉攏縫合，又不能植皮，目前，臨床上多選用各種帶蒂皮管、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、筋膜皮瓣等，但只能解決創(chuàng)面覆蓋即皮膚缺損的問(wèn)題[1～4]，尤其碰到伴有甲床缺損的軟組織缺損病例尤是臨床工作難以處理的，2009年9月-2015年10月我們利用游離足趾微型皮瓣移植修復(fù)手指軟組織缺損缺損20例，效果滿意。足趾微型皮瓣皮膚質(zhì)地與手指接近，皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，厚薄適中，且能重建感覺(jué)，修復(fù)后手功能恢復(fù)快、外形較好，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

資料和方法

一、一般資料

本組24例，其中男18例，女6例。年齡18～45歲，平均24.4歲，其中機(jī)器擠壓傷12例，切割傷6例，熱壓傷2例， 損傷類型：手指甲床部分軟組織缺損16例，手指甲床軟組織完全缺損8例，均有骨質(zhì)外露。

二、手術(shù)方法

手術(shù)方法：臂叢阻滯麻醉成功后，傷口創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，解剖出淺靜脈，待吻合的指固有動(dòng)脈及指固有神經(jīng)標(biāo)記備用，根據(jù)皮膚甲床缺損大小剪出樣布。不驅(qū)血，在止血帶下手術(shù) ， 微型皮瓣以第2趾脛側(cè)瓣為例設(shè)計(jì)： 根據(jù)手指創(chuàng)面的形狀和大小設(shè)計(jì)趾甲皮瓣，通常設(shè)計(jì)趾甲皮瓣范圍為第2趾脛側(cè)攜帶甲床，皮瓣的軸線為第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈的體表投影相當(dāng)于趾側(cè)方和趾底的分界線。 皮瓣切取： 在第1趾蹼處縱行切開(kāi)，解剖出第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈及伴行的趾底神經(jīng)。在趾蹼處及趾背側(cè)選擇1-2條淺靜脈作為皮瓣的回流靜脈。并解剖游離至皮瓣邊緣。切開(kāi)皮瓣背側(cè)緣，保護(hù)解剖好的淺靜脈，在深筋膜下自趾背向趾底掀起皮瓣，切開(kāi)皮瓣跖側(cè)緣，向趾背側(cè)解剖游離皮瓣，與趾背解剖面會(huì)師后，趾甲皮瓣即游離完畢。若趾背靜脈條件不好，在解剖皮瓣近側(cè)緣時(shí)，要仔細(xì)解剖游離1-2條趾底淺靜脈，切取甲床時(shí)由一側(cè)甲床用刀片切開(kāi)，根據(jù)手指軟組織缺損大小切取，予骨膜剝離子由骨膜處剝離，予 游離皮瓣成功后松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后斷蒂，斷蒂后將趾甲皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，以11/0顯微縫合線分別端端吻合第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈，靜脈及皮下靜脈分別與指?jìng)?cè)近端皮下靜脈吻合趾背淺靜脈與指背淺靜脈吻合，趾神經(jīng)與指固有神經(jīng)吻合，足趾甲床與手指甲床縫合，術(shù)后予“三抗”治療及密切監(jiān)測(cè)趾甲皮瓣血運(yùn)， 供區(qū)處理 ： 供區(qū)用中厚皮片植皮于取趾甲皮瓣后創(chuàng)面，打包加壓足部石膏制動(dòng)兩周后拆包。

三、結(jié)果

本組病例切取游離足趾微型皮瓣皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損24例。 20例全部成活，外形良好，1例趾甲皮瓣出現(xiàn)張力性水泡予拆線后成活傷口一期愈合，術(shù)后24例經(jīng)6-24個(gè)月隨訪皮瓣外形及供區(qū)功能滿意，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性及感覺(jué)恢復(fù)良好 ，我們認(rèn)為利用游離足趾微型皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損可獲得較好的臨床效果。

四、討論

1 趾甲皮瓣的應(yīng)用解剖

（1）動(dòng)脈：第1跖背動(dòng)脈與第1跖底的動(dòng)脈匯合后，又立即發(fā)出拇趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈和第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈，第2趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈并不位于趾底，而是位于第2趾側(cè)方偏趾底的位置，在走向第2趾趾端的行程中，不斷發(fā)出分支至趾骨及皮膚[5]。（2）靜脈：足趾微型皮瓣有深淺兩組。淺組為趾背和趾底的皮下淺靜脈，深組為趾底動(dòng)脈的伴行靜脈。（3）神經(jīng)：足趾微型皮瓣感覺(jué)神經(jīng)為趾背神經(jīng)、趾底神經(jīng)和腓深神經(jīng)。

2 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

（1）足趾微型皮瓣游離移植修復(fù)手指軟組織缺損外觀好，由于足趾皮膚質(zhì)地與手部接近，趾甲皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，厚薄適中，此皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相近，傷指外形、功能良好，耐磨，對(duì)供區(qū)影響小，病人容易接受；（2）足趾微型皮瓣趾動(dòng)脈神經(jīng)解剖恒定，對(duì)供區(qū)損傷小，血管恒定；（3）手指疤痕少且足部供區(qū)較隱蔽；（4）能重建感覺(jué)，切取足趾微型皮瓣趾底神經(jīng)與受區(qū)的指固有神經(jīng)吻合后可恢復(fù)皮瓣的感覺(jué)。（5） 足趾微型皮瓣血管的口徑與指根部的動(dòng)脈及皮下靜脈管徑相當(dāng)，便于吻合。（6） 足趾微型皮瓣的趾底動(dòng)脈可以橋接指動(dòng)脈重建手指血運(yùn)（7）皮瓣切取面積較大時(shí)，如皮瓣寬度>1.5cm，供區(qū)創(chuàng)面植皮較難成活；（8）需要較高的顯微外科血管吻合技術(shù)。

3 注意事項(xiàng)

（1）不驅(qū)血上止血帶，使血管充血變粗，易于解剖尋找，利于皮瓣切取成功；

（2）解剖趾底動(dòng)脈神經(jīng)皮下靜脈時(shí)要注意保留適量的筋膜組織防止血管損傷或血管痙攣；

（3）切取趾甲皮瓣層面不宜過(guò)深以免骨面難以植皮成活。

（4）切取趾甲皮瓣層面不宜過(guò)淺，以免甲床破壞

【參考文獻(xiàn)】

[1]顧玉東.手的修復(fù)與再造.第1版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1995，263.

[2]潘希貴，王成琪，田青業(yè)，等.掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣瓦合修復(fù)中環(huán)指脫套傷.中華顯微外科雜志，1998，21（1）：18-19.

[3]潘希貴，王成琪，張爾坤，等.帶感覺(jué)神經(jīng)的靜脈網(wǎng)動(dòng)脈化皮瓣移植修復(fù)手指脫套傷.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，1995，9（4）：199-201.

[4]Chen HC， el-Gammal TA. The lateral arm fascial free flap for resurfacing of the hand and fingers. Plast Reconstr Surg，1997，99

（2）：454-459.

[5]蔡錦方，丁自海，陳中偉.顯微足外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002.574.