李雪雁　王麗娜　孫霞

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療觀察，探討其在臨床中的治療意義。方法 將46例患者隨機(jī)分為兩組，3C治療組（實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素輸注、Carelink糖尿病綜合管理軟件），雙C治療組（回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素輸注），10 d后比較兩組的血糖水平、胰島功能、達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖情況和血糖波動(dòng)情況。 結(jié)果 3C組治療后血糖水平、胰島功能、達(dá)標(biāo)天數(shù)均優(yōu)于雙C組，血糖波動(dòng)和低血糖發(fā)生次數(shù)均低于雙C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或 P<0.01）。結(jié)論 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療可以更好、更安全地調(diào)控血糖，提升胰島功能，減少低血糖的發(fā)生，減少血糖波動(dòng)。

[關(guān)鍵詞] 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；胰島素泵；低血糖；血糖波動(dòng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）03（b）-0088-03

近年來(lái)，由于意識(shí)到長(zhǎng)期血糖控制不良所帶來(lái)的不良后果，人們漸漸傾向于嚴(yán)格的血糖管理，而血糖管理越嚴(yán)格，低血糖的發(fā)生率隨之升高，而傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)存在很多局限性，如收集的血糖資料有限、給病人帶來(lái)很大的心理負(fù)擔(dān)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Continuous Glucose Monitoring System CGMS）的出現(xiàn)彌補(bǔ)了指尖血糖監(jiān)測(cè)的不足，其中實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可反映全天的血糖水平及波動(dòng)情況，設(shè)有高、低血糖報(bào)警功能，可以隨時(shí)根據(jù)血糖水平對(duì)癥處理，RT-CGM聯(lián)合CSII、Carelink糖尿病綜合管理軟件（即3C療法）使醫(yī)生能夠更好的進(jìn)行血糖管理。2014年11月—2015年7月，該院內(nèi)分泌科對(duì)46例糖尿病患者進(jìn)行對(duì)比治療及監(jiān)測(cè)，探討實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療糖尿病的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組46例患者均符合1999年WTO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2型糖尿病44例，1型糖尿病2例；男27例，女19例；年齡19～72歲，病程1～20年。將46例病人隨機(jī)分為兩組：3C治療組（實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素輸注、Carelink糖尿病綜合管理軟件），雙C治療組（回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素輸注）。兩組患者在年齡、糖化血紅蛋白水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。排除嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷等急性并發(fā)癥患者。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)教育，第2天進(jìn)行采血（標(biāo)準(zhǔn)75 g葡萄糖OGTT試驗(yàn)，胰島素、C肽釋放試驗(yàn)），然后3C組患者應(yīng)用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)合胰島素泵治療，每次持續(xù)72 h，每日都采用Carelink糖尿病綜合管理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，同時(shí)糖尿病基礎(chǔ)護(hù)理及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)圖譜的圖解、高低血糖報(bào)警，以便及時(shí)調(diào)整治療方案；雙C組患者應(yīng)用回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療，7次/d末梢血糖監(jiān)測(cè)，每次持續(xù)72 h，根據(jù)獲得的血糖信息及時(shí)調(diào)整治療方案，連續(xù)3次?；颊呷艉喜⑵渌膊〗o予相應(yīng)治療，入院10 d后復(fù)查OGTT試驗(yàn)，胰島素、C肽釋放試驗(yàn)，對(duì)比兩組間及治療前后血糖控制情況和胰島功能恢復(fù)情況，并用電腦對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到患者24 h的血糖波動(dòng)曲線，計(jì)算血糖波動(dòng)相關(guān)指標(biāo)，比較兩組患者血糖波動(dòng)情況。治療過(guò)程中記錄患者血糖達(dá)標(biāo)的天數(shù)，胰島素泵治療均采用門(mén)冬胰島素（諾和銳）持續(xù)皮下注射。詳細(xì)記錄患者飲食、運(yùn)動(dòng)情況，記錄發(fā)生低血糖的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間、病人的特殊感覺(jué)或不適感。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 OGTT試驗(yàn)、胰島素、C肽釋放試驗(yàn) 對(duì)比兩組空腹血漿葡萄糖（FPG）、2 h葡萄糖、空腹胰島素、2 h胰島素、空腹C肽、2 hC肽。

1.3.2 血糖波動(dòng)的評(píng)估 采用日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）、血糖波動(dòng)系數(shù)（CV）、全天平均血糖水平（MBG）評(píng)估血糖波動(dòng)情況。

1.3.3 血糖達(dá)標(biāo)天數(shù) 對(duì)比兩組血糖達(dá)標(biāo)的天數(shù)。血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹3.9～7.2 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L。

1.3.4 低血糖發(fā)生次數(shù) 對(duì)比兩組低血糖的發(fā)生次數(shù)。根據(jù)2005年ADA公布的低血糖標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病任意時(shí)刻血糖≤3.9 mmol/L即為低血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

血糖波動(dòng)系數(shù)采用動(dòng)態(tài)血糖（CGMS）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其他數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS for Windows 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組空腹血糖、2 h血糖、空腹胰島素、2 h胰島素、空腹C肽、2 hC肽治療前后對(duì)比

兩組治療前后效果對(duì)比如表2所示。

2.2 治療后兩組血糖波動(dòng)情況對(duì)比及達(dá)標(biāo)天數(shù)、低血糖發(fā)生次數(shù)對(duì)比

兩組血糖波動(dòng)情況對(duì)比及達(dá)標(biāo)天數(shù)如表3所示，低血糖次數(shù)3C組和雙C組分別為22次和38次。

通過(guò)對(duì)46例糖尿病患者10 d的治療觀察，3C組與雙C組空腹血糖及2 h血糖均有顯著降低，但3C組降低幅度更明顯；兩組空腹胰島素、2 h胰島素、空腹C肽、2 hC肽均有明顯升高，3C組升高較雙C組更為顯著；3C組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，與雙C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3C組發(fā)生低血糖次數(shù)少，與雙C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過(guò)對(duì)24 h血糖波動(dòng)情況的分析，發(fā)現(xiàn)3C組的全天平均血糖水平（MBG）、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）、血糖波動(dòng)系數(shù)（CV）均較雙C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說(shuō)明：3C治療可以有效降糖，提高胰島細(xì)胞的分泌功能，且達(dá)標(biāo)速度快，發(fā)生低血糖的次數(shù)少，可以減少血糖波動(dòng)幅度，兩組患者治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

4 討論

Cryer曾指出：“一次嚴(yán)重的低血糖事件或因此引發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消掉終生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處”[1]，所以，在臨床治療中，的治療目標(biāo)不應(yīng)僅僅是降糖，而是在合理控制血糖的同時(shí)，也應(yīng)該將減少低血糖發(fā)生率及控制血糖波動(dòng)作為工作的重點(diǎn)。該研究采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療、Carelink糖尿病綜合管理軟件（即3C療法），通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行臨床觀察與對(duì)比，3C治療不僅在短期降糖、恢復(fù)胰島功能、減少低血糖方面療效確切，在減少血糖波動(dòng)方面也顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

相關(guān)研究表明，血糖波動(dòng)程度在糖尿病周?chē)苌窠?jīng)病變、糖尿病腎病等的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用[2]，是糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素，甚至血糖波動(dòng)幅度對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷比持續(xù)性高血糖的損傷更大[3]，其原因可能與細(xì)胞的適應(yīng)能力有關(guān)，且血糖波動(dòng)幅度較大者其胰島功能更差。血糖波動(dòng)使得血管EPCS（循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞）數(shù)量顯著減少，從而使NO表達(dá)量減少，血管再生及修復(fù)能力降低，進(jìn)而促進(jìn)微血管病變程度加深[4]，減少血糖波動(dòng)可以減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，HbAlc、平均血糖可反映血糖的平均控制水平，但不能完整反映各時(shí)段血糖波動(dòng)情況，而反映血糖波動(dòng)最精確、最客觀的方法就是動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。

該研究發(fā)現(xiàn)3C治療是調(diào)節(jié)血糖、恢復(fù)胰島功能、減少血糖波動(dòng)的有效快速的方法之一，對(duì)于血糖水平較高的患者，3C治療可以給予更快更安全的治療。也相信3C療法通過(guò)控制血糖、減少血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，會(huì)減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cryer PE，Davis SN，Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes [J]. Diabetes Care，2003，26（ 6）：1902-1912.

[2] 楊少勇.2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與血管并發(fā)癥關(guān)系研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：62-64.

[3] 陳王靈.老年2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與血糖波動(dòng)的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014.34（14）： 3824-3825.

[4] 應(yīng)志娟，張克勇.老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞及微血管病變的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2014， 34（16）： 4457.

（收稿日期：2015-12-17）