劉麗君　朱丹　李嘉藝　趙威　郭林

[摘要] 目的 針對臨床實(shí)施血液透析的糖尿病并發(fā)腎病患者的主要護(hù)理方法進(jìn)行較深入地探討。方法 收集2012年6月—2014年6月期間實(shí)施血液透析的45例糖尿病并發(fā)腎病患者有關(guān)資料，采取有針對性的護(hù)理方法。 結(jié)果 血液透析中產(chǎn)生低血壓的有15例患者，產(chǎn)生高血壓的18例患者，產(chǎn)生失衡綜合征的有2例患者，產(chǎn)生出血程度不同的有4例患者，產(chǎn)生輕度感染導(dǎo)管出口局部的有1例患者，都采取有針對性的護(hù)理方法后得以康復(fù)。 結(jié)論 低血壓等各種并發(fā)癥，在臨床透析中應(yīng)密切注意患者病情變化，及時采取有效防范措施進(jìn)行處理，才能確保糖尿病并發(fā)腎病患者的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病并發(fā)腎病患者；針對性護(hù)理；護(hù)理效果

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）03（b）-0174-02

糖尿病并發(fā)腎病容易向尿毒癥方向發(fā)展，且大部分同時會伴血管疾病、隨神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變及糖代謝持續(xù)性紊亂等嚴(yán)重疾病，在臨床采用血液透析方法進(jìn)行治療過程中更容易產(chǎn)生心血管等并發(fā)癥[1]。所以，對患者采取有效的血液透析護(hù)理方法，對降低患者產(chǎn)生血液透析并發(fā)癥的可能性具有重要作用。收集2012年6月—2014年6月期間實(shí)施血液透析的45例糖尿病并發(fā)腎病患者有關(guān)資料，結(jié)合患者病情實(shí)際，對患者血液透析采取有針對性的護(hù)理方法，獲得明顯療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月—2014年6月期間實(shí)施血液透析的45例糖尿病并發(fā)腎病患者有關(guān)資料，其中有27例男患者，18例女患者，患者年齡在37～76歲，平均年齡（52.6±3.7）歲。

1.2 方法

對患者每周進(jìn)行2～3次血液透析，每次持續(xù)4 h左右?；颊咴谕肝鲞^程中達(dá)200～250 mL/min血流量，人類促紅細(xì)胞生長素在患者透析后都采取皮下注射方式[2]。

1.3 結(jié)果

血液透析中產(chǎn)生低血壓的有15例患者，產(chǎn)生高血壓的18例患者，產(chǎn)生失衡綜合征的有2例患者，產(chǎn)生出血程度不同的有4例患者，產(chǎn)生輕度感染導(dǎo)管出口局部的有1例患者，都采取有針對性的護(hù)理方法后得以康復(fù)。

2 討論

在糖尿病患者中，糖尿病并發(fā)腎病是一種全身性微血管并發(fā)癥。隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，不斷變化的飲食結(jié)構(gòu)，使糖尿病并發(fā)腎病在終末期腎病透析患者中不斷提高發(fā)病率，很多患者采用血液透析方法維持生命，但透析治療對于糖尿病并發(fā)腎病患者具有較多的并發(fā)癥，也具有較低的存活率，在血液透析中很大一部分患者容易產(chǎn)生各類并發(fā)癥[3]。所以，對糖尿病并發(fā)腎病而引發(fā)尿毒癥患者加強(qiáng)透析護(hù)理，對于患者提高療效及延長生存時間都具有重要作用。該研究中有30例老年患者都處于糖尿病終末期（占66.7%），由于受年齡、合并原發(fā)疾病等因素影響，在血液透析中產(chǎn)生合并癥的可能性相對更高。

2.1 觀察患者病情

2.1.1 失衡綜合征 失衡綜合征主要是指在透析中或結(jié)束后時間不長產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)綜合征，主要在初次、快速透析或結(jié)束后時間不長這幾個階段，患者主要有煩躁焦慮、惡心嘔吐、頭痛等癥狀表現(xiàn)[4]，該研究中發(fā)生失衡綜合征的有2例患者。因此糖尿病并發(fā)腎病患者在首次血液透析時，應(yīng)了解患者是否存在頭痛不適等癥狀，透析中對患者神志等進(jìn)行密切關(guān)注，若發(fā)生異常，就要將透析時間縮短（通常少于2.5 h），采取將透析液中鈉濃度調(diào)高，超濾脫水調(diào)慢等措施，使患者失衡綜合征癥狀有一定程度的緩解。

2.1.2 低血壓 據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病并發(fā)腎病患者中約有近一半會產(chǎn)生低血壓，患者通常在透析后1～2 h血壓產(chǎn)生幅度較大降低，透析后1～2 h有15例患者具有面色蒼白、惡心嘔吐等癥狀表現(xiàn)。所以，透析中應(yīng)對患者血壓每小時監(jiān)測1次，血壓降低時，每 30 min監(jiān)測1次。并使患者保持平坐臥姿勢吸氧，泵速減慢，超濾停止，確有需要時將高鈉溶液迅速輸入并采取高鈉序貫透析，先采用145 mmol/L含鈉透析液，之后每小時降低5 mmol/L，直至135 mmol/L，患者若無效就要盡快結(jié)束。該研究發(fā)生低血壓的15例患者中，有9例（占60%）較大年齡、較重癥狀。所以，在透析過程中，老年糖尿病并發(fā)腎病患者若突發(fā)喪失意識、鼾聲等表現(xiàn)時，就要關(guān)注其是否產(chǎn)生低血壓情況。

2.1.3 高血壓糖尿病 高血壓主要是因血糖高和降低水清除率引發(fā)血容量增加而造成。該研究中產(chǎn)生高血壓的有18例患者，主要與患者水鈉潴留、沒有控制好干體重具有一定關(guān)系[5]。所以，應(yīng)對患者加強(qiáng)教育，透析過程中對干體重及攝入的水、鈉、鉀等嚴(yán)格控制，確保體重不能在兩次透析間隔中增長高于5%干體重。透析中患者若發(fā)生高血壓，應(yīng)對其進(jìn)行安慰，將精神緊張等因素排除，并采取低鈉透析方法，通?；颊呖苫謴?fù)正常血壓。此外，一些患者若高血壓嚴(yán)重及控制難度較大的患者，就要對其血壓進(jìn)行24 h動態(tài)監(jiān)測，掌握血壓變化規(guī)律，透析時采用適宜降壓藥物，以便于對血壓進(jìn)行有效控制。

2.1.4 出血傾向 該研究產(chǎn)生出血程度不同的有4例患者，其中有1例患者為消化道出血，2例患者為皮下瘀斑，1例患者為眼底出血。所以，透析前對患者存在嘔血或黑便等情況應(yīng)詳細(xì)了解，女性患者還要了解其月經(jīng)量情況。若存在異常，就要將患者列入存在出血傾向?qū)ο?。在透析中對患者皮膚出血點(diǎn)、心率變化等密切關(guān)注，如發(fā)生出血，就要及時向醫(yī)生報告，以便于制定處理措施。若對肝素有關(guān)患者進(jìn)行透析時，就要利用魚精蛋白對抗，采用低分子肝素或無肝素透析方法。因無肝素透析方法容易導(dǎo)致凝血，可利用LMWH透析，并在完成時將定量魚精蛋白采用靜脈注射方法以用于對肝素進(jìn)行中和。

2.2 導(dǎo)管穿刺及護(hù)理創(chuàng)口

2.2.1 終末期糖尿病患者透析的導(dǎo)管穿刺護(hù)理 成功主要由血管通道做決定，因糖尿病具有周圍血管病變等疾病，容易感染穿刺部位，這對血管通道選擇和建立增加了一定難度。該研究中病情危重的患者有9例，表現(xiàn)出嚴(yán)重的水腫、心力衰竭，體表無法進(jìn)行動靜脈穿刺。結(jié)合實(shí)際，采取雙腔留置導(dǎo)管透析。每次透析都執(zhí)行無菌操作，通常由內(nèi)向外采用安爾碘對導(dǎo)管周圍皮膚進(jìn)行消毒，消毒超過5 cm直徑范圍，并將局部血垢消除，傷口采用良好透氣性敷料或無菌紗布覆蓋后進(jìn)行固定。換藥時特別注意患者穿刺部位感染情況，以避免發(fā)生導(dǎo)管感染。該研究產(chǎn)生輕度感染導(dǎo)管出口局部的有1例患者，采用定時消毒局部、敷料更換并應(yīng)用抗生素治療后得以康復(fù)。

2.2.2 置管創(chuàng)口護(hù)理 通常插管在一周時間左右會發(fā)生細(xì)菌移位生長，所以要特別注意通過精心護(hù)理避免發(fā)生感染。有創(chuàng)固定穿刺點(diǎn)盡管能夠?qū)?dǎo)管脫出機(jī)會降低，但由于患者破損的皮膚易引起細(xì)菌侵入。所以，每次透析前將敷料及封管打開，并對創(chuàng)口情況密切關(guān)注。因碘伏可實(shí)現(xiàn)組織脫水，使創(chuàng)面加快干燥。所以，創(chuàng)口可采用碘伏5%溶液消毒，將滲液或滲血清除，對敷料進(jìn)行更換，才能達(dá)到固定。

2.3 動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

對于糖尿病并發(fā)腎病患者而言，動靜脈內(nèi)瘺是其血液透析的關(guān)鍵。該研究中實(shí)施透析的35例糖尿病并發(fā)腎病患者都采用動靜脈內(nèi)瘺，患者傷口難以迅速愈合，血管不舉有良好條件，可將動靜脈內(nèi)瘺傷口延長拆線時間及啟用動靜脈內(nèi)瘺時間，對瘺管成熟度進(jìn)行認(rèn)真評估，穿刺部位應(yīng)準(zhǔn)確，使穿刺技術(shù)不斷提高，避免定點(diǎn)穿刺反復(fù)[6]。穿刺過程要無菌操作，并洗凈穿刺部位消毒后，對血液透析加強(qiáng)感染管理，以避免發(fā)生醫(yī)源性感染。此外，積極對患者宣教內(nèi)瘺有關(guān)知識，提高自我保護(hù)意識，對動靜脈內(nèi)瘺保護(hù)提高認(rèn)識，積極配合治療及護(hù)理，才能提高護(hù)理效果，使患者生活質(zhì)量及生存率明顯提高。

3 討論

綜上所述，相對于同齡非糖尿病腎病患者而言，在臨床血液透析中糖尿病并發(fā)腎病患者更容易產(chǎn)生感染、高血壓及低血壓等一些并發(fā)癥，尤其是老年患者更明顯。所以，要在護(hù)理患者過程中耐心指導(dǎo)，提高自我護(hù)理意識，在治療透析過程中，對患者飲食進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，同時參與一定的鍛煉，才能利于患者恢復(fù)健康，使生活質(zhì)量不斷提高，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬祖福，劉慎微.終末期糖尿病腎病血液透析患者危險因素分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2013，7（10）：59-62.

[2] 沈清瑞，葉任高，于學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：262-275.

[3] 岳琴琴，祁華，王蓓，等.高危出血患者血液透析抗凝方法的應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2014，9（16）：39-42.

[4] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：89-97.

[5] 楊宏宇.中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2013，2（16）：13-16.

[6] 蔣美珍.碘伏紗條覆蓋傷口的效果觀察[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2013，11（5）：47-51.

（收稿日期：2015-12-26）