劉　斌，肖　薔

(湘潭市中心醫(yī)院 燒傷創(chuàng)瘍整形外科，湖南 湘潭 411100)

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大面積嚴重燒傷早期切痂植皮的研究進展

劉斌，肖薔

(湘潭市中心醫(yī)院 燒傷創(chuàng)瘍整形外科，湖南 湘潭 411100)

[摘要]大面積嚴重燒傷是嚴重危害人類健康的重要傷病之一，部分臨床醫(yī)生對該病的認識不足，導(dǎo)致該類患者有較高的致死率及致殘率。在血流動力學穩(wěn)定的情況下盡早進行切痂植皮，并根據(jù)不同創(chuàng)面選擇不同的切痂深度和植皮方法，將對患者生存及預(yù)后產(chǎn)生深遠影響。本文將從早期切痂植皮的時機、禁忌證范圍及方法作一綜述。

[關(guān)鍵詞]大面積嚴重燒傷；切痂植皮；禁忌證

[引用本文]劉斌，肖薔.大面積嚴重燒傷早期切痂植皮的研究進展[J].大連醫(yī)科大學學報，2016,38(2)：194-199.

大面積嚴重燒傷系指燒傷總面積達50%以上，或III度燒傷面積達20%以上者。其損傷看似在體表，實則反應(yīng)在全身，致使其成為危害人類健康的重要傷病之一。體液大量滲出、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡、機體高消耗及細菌感染，進而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)及多臟器功能障礙等情況的發(fā)生，是大面積嚴重燒傷患者死亡率高的根源所在。如何正確處理創(chuàng)面，減少創(chuàng)面液體滲出、避免感染、促進創(chuàng)面愈合等，將對患者生存及預(yù)后十分重要。本文將對大面積嚴重燒傷患者傷后如何盡早及時有效進行切痂植皮就國內(nèi)外近年來的研究報道作一綜述。

1早期切痂植皮理念的誕生

最開始，由于受燒傷醫(yī)療水平不高的限制，多數(shù)學者推崇燒傷創(chuàng)面“保痂為主”，保持創(chuàng)面干燥，以便延遲溶痂時間，便于分批脫痂植皮。但越來越多的臨床研究證實，保痂并不能保平安。目前大面積嚴重燒傷患者的主要死亡原因認為是全身性感染，而燒傷導(dǎo)致壞死組織形成焦痂，焦痂的存在作為細菌生長及體內(nèi)毒物的滋生地，可能會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，成為燒傷損傷擴展以及局部和全身感染的重要來源[1]。如不盡早去除，易導(dǎo)致各臟器功能損害，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭，直至死亡[2]。

有學者已證明，傷后6 h即可能有大量細菌繁殖并向皮下組織侵入，傷后8 h細菌已侵人淋巴系統(tǒng)，傷后5 d內(nèi)，細菌的密度在燒傷組織可達到103～105個/g，并且時間越長細菌密度越大[3]。Dobke等[4]發(fā)現(xiàn)嚴重燒傷后7～12 h血漿內(nèi)毒素(LPS)可達到第1個高峰，其主要來自腸道；而傷后第4天左右為第2個高峰，其主要來自創(chuàng)面，究其原因考慮為燒傷后的壞死組織和滲出物是細菌的良好培養(yǎng)基。傷后1～2周是急性感染的高峰期。進入21世紀，學者們開展了傷后早期一次性切痂對炎癥介質(zhì)及細胞因子釋放影響的實驗研究[5]，切痂植皮能減少燒傷血漿中TNF-ɑ，IL-6，IL-8等的含量，而這些因子對體液免疫和細胞免疫功能均有明顯的抑制作用；另有研究探討傷后8 h、24 h切痂與不切痂比較對大鼠肺組織細胞間黏附分子ICAM-1 mRNA表達的影響[6]，該研究證實，實施切痂植皮術(shù)能有效降低ICAM-1 mRNA的表達，而且切痂越早，ICAM-1 mRNA恢復(fù)正常越快，從而減輕黏附分子介導(dǎo)的中性粒細胞對內(nèi)皮細胞的進一步損害，防止肺水腫及ARDS所致嚴重呼吸功能不全的形成，而后者，是影響重度燒傷患者預(yù)后的危險因素之一[7]。同時，燒傷后早期切痂，還降低了胰島素抵抗，調(diào)節(jié)了機體代謝，降低了機體高代謝狀態(tài)，使組織能量的大量消耗得以盡快恢復(fù)[8]。早期切痂植皮打破了燒傷后機體滲出-補液-再滲出-再補液的循環(huán)模式，阻斷了大部分滲出途徑，減少體液喪失，有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時也在膿毒癥發(fā)生發(fā)展前早期封閉了創(chuàng)面，從而提高治愈率[9-11]。Song等[12]研究表明，早期切痂植皮對于大面積嚴重燒傷患者是安全可行的，并且通過6～108個月的隨訪，燒傷創(chuàng)面愈合皮膚的收縮性和伸展性是值得肯定的。

隨著早期切痂在大量臨床實踐中的成功應(yīng)用，“保痂為主”的理念逐漸向“早期切痂”的方針轉(zhuǎn)變。對于早期切痂時間的界定，20世紀60年代末70年代初，有人將傷后12 h至18 d切痂定義為“初期切痂”，1972年以后又開始將入院后48～72 h切痂稱為“快速切痂”。20世紀70、80年代，大面積嚴重燒傷早期切痂通常是在傷后4～7 d，且多為分次切痂。1995年國外又有人提出重新定義早期切痂：傷后5 d切痂為早期切痂，傷后24 h內(nèi)切痂為初期切痂。但無論選擇何時切痂，筆者認為，只要切痂時機、條件合適，盡早清除創(chuàng)面壞死物質(zhì)，植皮覆蓋創(chuàng)面，將為降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善免疫功能及降低高代謝反應(yīng)提供一條有利途徑[13]。當然，切痂植皮并不能一味的趕早，否則將會出現(xiàn)適得其反的效果。

2早期切痂植皮的時機

縱觀大面積嚴重燒傷后切痂植皮時機的選擇，各家學者眾說紛紜，目前尚未對何時是最佳切痂時間或復(fù)蘇到什么程度是最佳切痂時機達成共識。

“休克期切痂”類似于之前所述的“快速切痂”，是1979年由盛志勇等學者首先提出的，利用Swan-Ganz導(dǎo)管，通過血流動力學檢測儀的實時監(jiān)測下進行。毋庸置疑，對于大面積嚴重燒傷患者，休克期內(nèi)機體循環(huán)不穩(wěn)定，此時切痂絕不單純時間上的提前，隨時有可能因雙重打擊而加重休克，早期積極有效地補液復(fù)蘇，迅速恢復(fù)患者血容量是防治燒傷休克、平穩(wěn)渡過休克期的根本[14]。但只要血流動力學穩(wěn)定，休克期切痂還是安全可行的。并且，從病理生理角度來看，此期腸道細菌及內(nèi)毒素尚未大量入血，炎癥介質(zhì)及細胞因子的釋放也很微量時，手術(shù)切痂植皮可以切斷其瀑布式級聯(lián)炎癥放大反應(yīng)的根源，同時，也可以從根本上減少痂下水腫液，切斷體液滲出的高峰期，阻斷細菌及內(nèi)毒素入血的高峰，防止創(chuàng)面細菌大量繁殖[15]。休克期內(nèi)，血流動力學穩(wěn)定是壓倒一切的任務(wù)，任何有利于血流動力學穩(wěn)定的措施，都是正確的，反之，都是不正確的。但由于各級醫(yī)院臨床條件、人員技術(shù)及設(shè)備等的限制，休克期切痂還是需要慎行的。

休克期過后，一般為傷后4～7 d，患者身體狀況最穩(wěn)定的時候，這時候休克已經(jīng)過去，各項指標基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，此期切痂，對于防治休克、維持血流動力學的穩(wěn)定性和改善心肺功能是有益的，且廣泛切痂后不會加重應(yīng)激反應(yīng)，被大多數(shù)臨床醫(yī)生認為是切痂植皮的“黃金時期”，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，也更傾向于此期切痂植皮。

當然，無論是選擇何時切痂，只要經(jīng)過良好復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血容量，盡早切痂是必須的，但并不建議12 h內(nèi)行大面積切痂植皮，因為傷后6～12 h內(nèi)是滲出的高峰，毛細血管通透性增強，血漿外滲，血容量減少，易導(dǎo)致各種不良事件的發(fā)生[16]。在國內(nèi)尚未普及Swan-Ganz導(dǎo)管的情況下，加之臨床上病人受傷輕重，入院時間、各家醫(yī)院設(shè)備、人員、操作熟練程度不一等諸多條件的限制，臨床上一般認為：(1)第1個24 h總?cè)肓?.6～3.0 mL/kg·1%TBSA；(2)尿量80～100 mL/h；(3)呼吸<24 次/min，心率<100次/min左右；(4)血紅蛋白≤150 g/L，紅細胞壓積≤0.5；(5)意識清楚，口渴癥狀明顯減輕；(6)無惡心嘔吐，無消化道大出血；(7)無肝、腎功能嚴重損害；(8)酸堿離子無明顯紊亂者等，均為可以進行早期切痂植皮的參考依據(jù)[17-18]。

3早期切痂植皮的禁忌證

患者是否能夠手術(shù)，病人的全身狀態(tài)應(yīng)在一個嚴格的掌握范圍?？偨Y(jié)多數(shù)早期切痂植皮的救治經(jīng)驗，高齡不首選該法，可能是考慮到高齡患者存在臟器功能不全或疾病可能性增多或其他全身因素的影響。合并吸入性損傷的患者手術(shù)應(yīng)慎重，必要時進行通氣支持，但吸入性損傷并非手術(shù)禁忌證，能達到一次性切除焦痂并覆蓋創(chuàng)面是手術(shù)的理想目的，但對于面積太大的病例，切痂手術(shù)最好分次進行，切痂范圍一次不超過50%，且手術(shù)時間盡量控制在3 h以內(nèi)[19]。另外，對于某些特殊患者，即使血液動力學穩(wěn)定，筆者認為也暫時不宜行早期切痂植皮手術(shù)：(1)凝血功能異常，有出血傾向的患者，在未作出有關(guān)其性質(zhì)的診斷及未能糾正出血之前，不宜手術(shù)，以免術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血而休克死亡。(2)傷員已發(fā)生多器官功能障礙，并根據(jù)其發(fā)生時間及發(fā)生前病情，基本上肯定其原因并非嚴重的全身感染，手術(shù)的創(chuàng)傷會加重各臟器功能不全，宜先予以適當?shù)闹С种委?，使各臟器功能得到一定修復(fù)，推遲手術(shù)時間。(3)發(fā)現(xiàn)有敗血癥，但是經(jīng)過細致的檢查后，不能發(fā)現(xiàn)明顯感染的傷面，不要輕易進行廣泛的焦痂切除，以免在敗血癥對全身的損害的基礎(chǔ)上再加上手術(shù)打擊，誘發(fā)中毒性休克而死亡。(4)傷情嚴重，已經(jīng)接受了連續(xù)多次手術(shù)，病情不穩(wěn)定，除非確有明顯的感染灶，最好適當?shù)匮舆t下一次手術(shù)時間，給傷員一個恢復(fù)的機會。

4早期切痂植皮的范圍和深度

早期診斷焦痂的程度是任何清創(chuàng)手術(shù)的第一步。然而，通過焦痂來判斷燒傷的深度有時是很困難的。對于大面積燒傷患者而言，由于病情危重和燒傷休克等導(dǎo)致組織灌流障礙，患者創(chuàng)面間生態(tài)組織可能會逐漸變化，若創(chuàng)面間生態(tài)組織死亡，創(chuàng)面損傷的程度可能超出原來的變性和組織破壞；反之，及時有效的液體復(fù)蘇，及時覆蓋創(chuàng)面，避免皮下組織的二次損傷，間生態(tài)組織也有可能存活。由于組織壞死的程度和深度不是常數(shù)，加之大量輸液增加導(dǎo)致組織水腫也有可能誤導(dǎo)術(shù)者切痂的范圍和深度。

有效減少對潛在可能存活的組織和周圍正常組織的損害，是切痂治療的關(guān)鍵所在。有條件的話，可以借助紅外線、超聲及激光多普勒等幫助判斷焦痂的深度。自然皮膚愈合的能力依賴于存活真皮和上皮附件，過淺，殘余焦痂可能成為機體的一個感染源，增加感染風險，造成膿毒血癥等不良事件的發(fā)生；過深，殘留真皮和上皮附件減少，皮片可能不容易存活，且存活愈合后疤痕增生明顯。切痂植皮就是將燒傷皮膚連同壞死組織一并切除，于切除創(chuàng)面上移植自體皮或異體(種)皮，以達到早期消滅創(chuàng)面的目的。如果創(chuàng)基不理想，移植自體皮片難以存活時，可先用異體(種)皮等生物敷料覆蓋，待創(chuàng)基有受皮條件后再移植自體皮[20]。原則上，應(yīng)徹底清除焦痂。一般來說，真皮內(nèi)小點狀出血點的存在表明皮膚底層的存活能力，有助于判斷切痂的適當范圍和深度[1]，III度燒傷創(chuàng)面通常切至深筋膜表面，壞死肌肉肌腱一并切除，也有主張保留正常組織的；深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面，尤其是功能部位，盡可能保留較多真皮基質(zhì)，這樣既減少了感染的機會，又更有利于自然上皮的形成，增強移植皮片韌性，減少移植皮片壞死，抑制肉芽生長及疤痕增生，促進功能恢復(fù)[21]。對于某些切痂深度判斷困難者，可考慮先削痂，分階段進行，一層一層切除焦痂，直至看到正常健康組織。對于某些燒傷患者，早期切痂植皮的目的是減少壞死組織及毒素等的吸收，減少感染的威脅，其次才是功能恢復(fù)[22]。因此，一般選擇感染威脅較重而深度比較集中又便于去痂的部位開始，手足等復(fù)雜部位，可在適當時機再行處理。對于關(guān)節(jié)部位的切痂時應(yīng)避免暴露深層健康肌腱和骨質(zhì)，在裸露的肌腱和骨質(zhì)上植皮容易失敗，失敗后，肌腱干燥壞死，將加重關(guān)節(jié)的畸形，影響關(guān)節(jié)活動[23]，同時應(yīng)盡量選用全厚皮移植關(guān)節(jié)部位，其彈性、柔韌性及耐磨性均較中(韌)厚皮要好。

此外，進行切痂植皮時，除考慮可能的感染灶應(yīng)優(yōu)先切除外，切除的次序通常依次選擇四肢、前胸，而背、臀、頭面則第二步考慮。背、臀部皮膚相對較厚，有的深度燒傷創(chuàng)面常存在一定上皮組織，有可能自愈；頭面部深度常不易判定，同時頭面部血液循環(huán)豐富，再生能力強，有時可以自愈，故不適宜早期切痂。

5早期切痂植皮的方法

燒傷創(chuàng)面愈合的遲早，直接影響著燒傷的病情和轉(zhuǎn)歸。如何盡早有效修復(fù)創(chuàng)面是大面積嚴重燒傷患者能否救治成功的關(guān)鍵。皮膚移植是組織器官移植史上最早開展的移植技術(shù)，也是燒傷外科修復(fù)深度創(chuàng)面的基本治療方法和重要技術(shù)手段。綜合近幾十年來切痂植皮方法，最經(jīng)典的莫過于清創(chuàng)切痂+自體皮移植，該方法適用于小面積燒傷、皮源充足的患者，通常采用自體刃厚皮或中厚皮移植，易于存活。但對于那些大面積、特大面積嚴重燒傷的患者，因自體皮源極度匱乏，甚至無皮可供，顯然該法是需要慎行的。

隨著皮膚混合嵌植、微粒皮移植等技術(shù)的發(fā)展，覆蓋大張異體(種)皮等方法的應(yīng)用，使大面積深度燒傷患者因皮源缺乏致使創(chuàng)面無法修復(fù)的難題有了突破性進展，主要方法及其特點、優(yōu)劣總結(jié)見表1。

表1　不同移植方法的特點及優(yōu)劣

近年來，細胞培養(yǎng)技術(shù)不斷發(fā)展，有了人工培養(yǎng)的自體表皮細胞移植，以及相關(guān)延伸的人工培養(yǎng)自體表皮細胞加異體(異種)真皮(脫細胞真皮)復(fù)合移植等創(chuàng)面修復(fù)新方法。人工培養(yǎng)的自體表皮細胞移植的基本方法可以概括為：先將同種異體皮先覆蓋于切痂創(chuàng)面，同時取正常皮膚的全厚層表皮細胞做培養(yǎng)，使角質(zhì)細胞融合成片，待異體皮全部成活后，去除異體表皮，以真皮層作為底物，覆以人工培養(yǎng)自體表皮。單純的自體表皮移植可能導(dǎo)致愈合后皮膚疤痕攣縮嚴重、彈性差，易于破潰[31]，聯(lián)合真皮移植可使愈合的皮膚柔軟，既有耐久性，又能抵抗創(chuàng)傷及感染[32]。其機制可能為：異體皮片能防止細菌入侵和水分與蛋白質(zhì)丟失，并可使創(chuàng)面血管化以便代謝旺盛的培養(yǎng)的自體表皮細胞獲得營養(yǎng)；真皮基底可提供細胞外基質(zhì)，使培養(yǎng)的自體表皮細胞直接接觸天然的真皮底物而加速貼附和基底膜的形成，以使表皮細胞成活得更好。此外，更有學者利用自體表皮的細胞懸液移植入創(chuàng)面皮下，由于表皮細胞去分化促進了皮島形成，從而促進了創(chuàng)面愈合并達到了較好的效果[33]。但這些研究大多數(shù)處于實驗探索階段，多是進行動物實驗，臨床上也是在大面積燒傷患者的創(chuàng)面上的小面積試用，尚難以評估大面積深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)的確切療效及遠期并發(fā)癥。

21世紀之初始，學者們開始嘗試將膠原水凝膠做為支架制造復(fù)合皮膚，但此種人工皮膚存在存活率不高、容易攣縮的缺點[34-35]。隨后越來越多的學者開始在體外構(gòu)建透明質(zhì)酸做支架的生物醫(yī)學組織工程人工皮膚，并進行相關(guān)方面的研究[36-38]。意大利學者Scuderi等[39]用透明質(zhì)酸構(gòu)架支架制作復(fù)合皮膚，將具有三維結(jié)構(gòu)的復(fù)合皮膚臨床應(yīng)用于11例患者，大部分患者取得了良好的臨床效果。此外，令人鼓舞的基因轉(zhuǎn)染異種皮，干細胞研究以及“克隆”皮的研究也有了可喜的苗頭，它們的成功將不再為嚴重燒傷后供皮缺少而發(fā)愁，為進行早期手術(shù)，同時減輕疤痕愈合，創(chuàng)造了重要條件，必將使大面積嚴重燒傷的治療出現(xiàn)革命性進步。在不久的將來，相信大面積嚴重燒傷創(chuàng)面的完美修復(fù)只是個時間問題。

6結(jié)語

身體燒傷現(xiàn)象已經(jīng)是一個歷史上長期不斷出現(xiàn)的創(chuàng)傷，燒傷的治療時間較為漫長，治療期間及后期的不良并發(fā)癥及隱患較為頻繁，致殘率占有相當大的百分數(shù)。傷后盡快有效的液體復(fù)蘇，及時啟用有效抗生素，盡早大范圍切痂封閉創(chuàng)面，早期腸道營養(yǎng)支持，主動治療吸入性損傷等是提高大面積嚴重燒傷治療水平的有效措施，也是今后大面積嚴重燒傷治療的突出重點。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，超強的醫(yī)療設(shè)備和治療理念的不斷完善，早期對大面積嚴重燒傷患者進行切痂植皮是安全可行的。盡早去除焦痂，植皮覆蓋創(chuàng)面，減少滲出，減少感染的機會，減少皮下組織的二次損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，將對患者的救治成活率及預(yù)后產(chǎn)生深遠影響。

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Early removal of eschar and skin grafting in serious large area burn

LIU Bin, XIAO Qiang

(DepartmentofBurnsPlasticSurgery,theCentralHospitalofXiangtanCity,Xiangtan411100,China)

[Abstract]Serious large area burn is one of the important injuries of serious damage to human health. Due to unknown reasons, the fatality rate and the disability rate are at high levels. Early removal of eschar and skin grafting under the case of hemodynamic stability, choosing a different depth and skin grafting method according to the different wound, will have a far-reaching influence on patients' survival and prognosis. In this paper, we review the research on the timing, contraindications, range and method of early removal of eschar and skin grafting.

[Key words]serious large area burn; removal of eschar and skin grafting; contraindications

基金項目：湘潭市科技局課題(SF-YB20151006)

作者簡介：劉 斌(1967-)，男，湖南湘潭人，主任醫(yī)師。 通信作者：肖 薔，醫(yī)師。E-mail:xiaoqiang.alice@163.com

doi:綜述10.11724/jdmu.2016.02.22

[中圖分類號]R644

[文獻標志碼]A

文章編號：1671-7295(2016)02-0194-06

(收稿日期：2015-08-24；修回日期：2016-03-10)