賈 琪, 吳丹明, 王成剛, 剛清偉

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論 著

點式勾除術(shù)聯(lián)合電凝閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張

賈 琪, 吳丹明, 王成剛, 剛清偉

目的 探討采用點式勾除術(shù)聯(lián)合電凝閉合術(shù)治療下肢大、小隱靜脈混合靜脈曲張的臨床效果。方法 對36例(56條患肢)原發(fā)性下肢大、小隱靜脈混合靜脈曲張患者，采用點式勾除術(shù)處理小隱靜脈主干及粗大的曲張靜脈團，采用電凝閉合術(shù)處理其余細小的曲張靜脈。結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲得成功，平均住院4.5 d。治療后隨訪6～12個月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 點式勾除術(shù)聯(lián)合電凝閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張具有操作簡便、療效確切、瘢痕小、不額外增加手術(shù)費用等優(yōu)點，是值得推廣的安全、有效的美容治療方法。

混合靜脈曲張； 點式勾除術(shù); 電凝閉合術(shù); 下肢; 大隱靜脈

下肢靜脈曲張是臨床上的常見疾病，近年來各種微創(chuàng)治療方法不斷涌現(xiàn)，靜脈曲張的治療越來越向著微創(chuàng)、美容的方向發(fā)展。自2014年1～12月，遼寧省人民醫(yī)院血管疝外科采用點式勾除術(shù)聯(lián)合電凝閉合術(shù)治療下肢大、小隱靜脈混合靜脈曲張36例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共36例患者(56側(cè)患肢)。男性20例，女性16例；年齡35～76歲，平均55.2歲。其中左下肢30例，右下肢26例。所有患者除常規(guī)大隱靜脈分布區(qū)有曲張靜脈外，均伴有小腿后部小隱靜脈分布區(qū)域明顯迂曲成團靜脈，并予彩超證實系小隱靜脈曲張，且所有患者術(shù)前均行下肢深靜脈彩超證實深靜脈通暢，排除深靜脈血栓后遺癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴屬支靜脈曲張周圍伴有急性期靜脈炎癥者；⑵患肢伴未愈合的潰瘍者；⑶既往患肢曾患靜脈血栓者。

根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟分類系統(tǒng)對本組患者下肢行臨床CEAP分級(C0～6)。C0：無可見或觸及的靜脈疾病體征，0側(cè)；C1：毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅，0側(cè)；C2：淺靜脈曲張，32側(cè)；C3：靜脈性水腫，12側(cè)；C4：皮膚營養(yǎng)性改變，10側(cè)；C5：皮膚改變+已愈合潰瘍，2側(cè)；C6：靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍,0側(cè)。

2 方法

2.1 術(shù)前標(biāo)記 術(shù)前于腘窩皮紋下方1.0～2.0 cm處標(biāo)記小隱靜脈擴張的主干位置，必要時可借助彩超引導(dǎo)。并于曲張靜脈團曲張最明顯處每隔3.0～5.0 cm進行標(biāo)記作為點式勾除術(shù)靶點(圖1)。2.2 手術(shù)方法 ⑴大隱靜脈主干的治療。采用高位結(jié)扎主干剝脫的方法。取腹股溝下方約1.0 cm股動脈波動點向內(nèi)沿皮紋3.0 cm斜切口，顯露大隱靜脈與股靜脈交點,高位結(jié)扎離斷大隱靜脈主干，剩余殘端約0.5 cm，離斷各屬支。內(nèi)踝前方切長約1.0 cm 縱形切口，切斷并結(jié)扎大隱靜脈起始端。順行置入剝脫器，剝脫大隱靜脈主干全程。⑵小隱靜脈主干的治療。用尖刀于術(shù)前標(biāo)記的小隱靜脈主干位置切開1～2 mm，適當(dāng)游離淺層脂肪組織后，采用點式剝脫鉤勾出小隱靜脈主干，切斷后采用可吸收線結(jié)扎斷端。⑶曲張靜脈團的治療。分別于術(shù)前曲張靜脈團上標(biāo)記的靶點上方切開1～2 mm，點式剝脫鉤勾出曲張靜脈團，將其用止血鉗鉗夾后，盡量向遠端游離曲張靜脈，而后切斷結(jié)扎斷端。⑷屬支淺表靜脈曲張的治療。采用電凝的方法。以18 G套管針導(dǎo)入電極，將已標(biāo)記好的靜脈分別行電凝治療，電凝指數(shù)為25～30。以彈力繃帶加壓包扎患肢。2.3 治療后處理 給予口服威力坦2周，改善靜脈功能；彈力繃帶加壓包扎3～5 d，穿醫(yī)用彈力襪3～6個月。

3 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲得成功(圖2)，平均住院4.5 d。隨訪6～12個月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

下肢靜脈曲張是外科常見病，發(fā)病率達5%～30%[1-2]，其中單純原發(fā)性小隱靜脈曲張在所有靜脈曲張中僅占5%[3],多數(shù)小隱靜脈曲張合并大隱靜脈曲張同時存在。由于小隱靜脈曲張發(fā)病率低，且主要分布于小腿后內(nèi)側(cè)，處理起來難度較大，因此，小隱靜脈曲張的治療常被忽略，成為靜脈曲張復(fù)發(fā)的主要原因[4-5]。筆者采用傳統(tǒng)的高位結(jié)扎結(jié)合微創(chuàng)電凝術(shù)+點式勾除術(shù)治療下肢大、小隱靜脈混合靜脈曲張，取得了非常好的臨床療效，術(shù)中要點介紹如下：⑴傳統(tǒng)高位結(jié)扎。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)可以從根本上解決大隱靜脈返流的問題，從而有效降低其復(fù)發(fā)率，目前仍廣泛采用[6]。從腹股溝下2.0 cm股動脈搏動點向內(nèi)側(cè)沿皮紋切開3.0～5.0 cm，并逐層仔細地切開皮膚、皮下組織，注意避免損傷股靜脈[7]。術(shù)中應(yīng)盡量結(jié)扎術(shù)野內(nèi)一切可見屬支，并囑助手沿大隱靜脈走行方向用力拉開皮下組織，術(shù)者沿大隱靜脈盡量向遠端游離，常可見一粗大分支，為股內(nèi)側(cè)淺靜脈[8]，由于其距離大隱靜脈根部較遠，易被術(shù)者忽視，應(yīng)盡量結(jié)扎此分支，可減少術(shù)后切口血腫的發(fā)生。⑵小隱靜脈曲張的處理。由于小隱靜脈曲張主要分布于小腿后側(cè)，因此處理起來較為困難[9]。筆者于術(shù)前在腘窩皮紋下方3.0 cm處標(biāo)記擴張的小隱靜脈主干，術(shù)中于標(biāo)記處切開2 mm，采用靜脈剝脫鉤或蚊式鉗將小隱靜脈主干勾出后結(jié)扎。筆者認(rèn)為，采用點式剝脫術(shù)高位結(jié)扎小隱靜脈主干非常方便，且安全有效[10]。⑶曲張靜脈團的處理。術(shù)前于曲張靜脈團上方每3.0～5.0 cm標(biāo)記一處靶點，術(shù)中采用尖刀于靶點上方點切開1～2 mm。采用靜脈剝脫鉤或蚊式鉗將隱靜脈團血管鉤出，盡量向近遠端游離血管，并盡量結(jié)扎斷端，防止出現(xiàn)皮下淤血[11]。⑷細小曲張靜脈的處理。術(shù)前將導(dǎo)電鋼絲插入套管針內(nèi)制成電凝針，術(shù)中采用電凝針多點穿刺曲張靜脈，電刀與套管針尾部用鋼絲相連，調(diào)節(jié)電凝大小，開啟電凝，逐漸退出套管針，電凝曲張靜脈分支。電凝時手指壓迫電凝部位，以增加接觸電凝面積，并減少曲張靜脈內(nèi)血栓形成及皮下出血[12]。

圖1 術(shù)前標(biāo)記 圖2 點式勾除術(shù)聯(lián)合電凝閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1周
Fig 1 Preoperative mark. Fig 2 Comparison between preview and postview of varicose veins of lower limbs treated with stab-avulsion plus electrocoagulation technique. a. preview. b. postview at 1 week.

本組患者采用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)結(jié)合點式勾除術(shù)及電凝閉合術(shù)的方式治療下肢靜脈曲張，首先從解剖上同時做到對大、小隱靜脈曲張的高位結(jié)扎，有效的降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]，而利用點式勾除術(shù)處理曲張靜脈團，手術(shù)徹底，術(shù)中出血少且術(shù)區(qū)無硬結(jié)[14]，電凝術(shù)處理其他細小靜脈可以在保證療效的前提下，最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷[15]。

綜上所述，點式勾除術(shù)聯(lián)合電凝閉合術(shù)治療下肢混合性靜脈曲張，結(jié)合了各項術(shù)式的優(yōu)勢，是一種安全、有效、美容的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 葉志東, 樊雪強, 陳 潔, 等. 下肢靜脈曲張治療的現(xiàn)狀及存在的問題[J]. 臨床誤診誤治, 2014,27(3)：73-76.

[2] 李孝成, 潘光棟. 大隱靜脈曲張的治療現(xiàn)狀[J]. 中國血管外科雜志(電子版), 2015,7(2):126-130.

[3] 張 濤, 劉惠丹. 下肢原發(fā)性小隱靜脈曲張的彩色超聲檢查與微創(chuàng)手術(shù)治療[J]. 中國血管外科雜志(電子版), 2012,4(1):29-30.

[4] 蘇月紅, 曹一鳴, 鄧正明, 等. 下肢靜脈曲張術(shù)后的復(fù)發(fā)原因和再次手術(shù)治療體會[J]. 中國臨床保健雜志, 2014,17(6):635-636.

[5] 陳海軍, 孫梓程, 洪東寧, 等. 大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)22例患者的臨床分析[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2015,22(2):244-245.

[6] 葉紅飛, 湯永在, 楊連祥, 等. 高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)聯(lián)合電凝治療大隱靜脈曲張[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2014,17(5):404,407.

[7] 許少鴻, 萬 恒, 林智琪. 下肢靜脈曲張的聯(lián)合微創(chuàng)治療[J]. 中國普通外科雜志, 2013,22(12):1655-1658.

[8] 包媛媛, 周永康, 胡秀麗, 等. 股外側(cè)淺靜脈根部注入方向的變異研究[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2015,24(5):477-479.

[9] 朱化剛, 張志功. 原發(fā)性下肢靜脈曲張的外科治療現(xiàn)狀[J]. 中國血管外科雜志(電子版), 2015,7(1):9-11.

[10] 李友山, 楊博華. 根據(jù)CEAP 分級治療下肢靜脈曲張427例[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2015,21(4):408-410.

[11] 姜景軍. 淺析點式剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張報告[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊), 2015,15(40):74.

[12] 劉 強, 焦 雪, 劉洪飛. 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合電凝術(shù)治療下肢靜脈曲張40例臨床療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué), 2015，19(4):282-284.

[13] 陳 燦, 鮑傳明, 劉建華. 大隱靜脈曲張個體化治療319例分析[J]. 中國實用外科雜志, 2015,34(S1):33-39.

[14] 孫志利. 用大隱靜脈高位結(jié)扎加點式剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效觀察[J]. 中國醫(yī)療美容, 2015,5(1):26-27.

[15] 嚴(yán)冬華. 運用微創(chuàng)技術(shù)治療下肢靜脈曲張40例[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2015,31(4):685-686.

Treatment of varicose veins of lower limbs with Stab-avulsion and electrocoagulation technique

JIAQi,WUDan-ming,WANGCheng-gang,GANGQing-wei.

(DepartmentofCardiovascularandHerniaSurgery,People′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

WUDan-ming,E-mail:danming_w@126.com

Objective To explore the effect of stab-avulsion and electrocoagulation on treating great and small saphenous combined with varicose veins of lower limbs. Methods Totally 36 patients (56 limbs) with great and small saphenous combined with varicose veins of lower limbs were treated with stab-avulsion to deal with small saphenous vein and great varicose vein mass and electrocoagulation to handle the remaining small varicose veins. Results All operations were successful, the mean hospital stay was 4.5 days. After 6 to 12 months follow-up, all were satisfied, without any recurrence and other serious complications. Conclusion Combined stab-avulsion and electrocoagulation technique to treat varicose veins of lower limbs was highly-effective, with advantages of reduced scarring and no additional fees of surgery and associated expenses. It was a safe and effective aesthetic treatment worth promoting.

Mixed varicose veins; Stab-avulsion; Electrocoagulation; Lower limbs; Great saphenous

110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院 血管疝外科

賈 琪(1977-)，男，遼寧沈陽人，副主任醫(yī)師，碩士.

吳丹明，110016，遼寧省人民醫(yī)院 血管疝外科，電子信箱：danming_w@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.010

R543.6

A

1673-7040(2016)02-0095-03

2015-11-29)