徐海清, 向才錦, 郭 華

作者單位：430000 湖北 武漢,武漢繹君醫(yī)療美容門(mén)診(徐海清);長(zhǎng)沙華美諾德醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院(向才錦);青島諾德醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院(郭 華)

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臨床總結(jié)

直視下剪除聯(lián)合電灼汗腺與盲視下剪除汗腺治療腋臭的比較

徐海清, 向才錦, 郭 華

作者單位：430000 湖北 武漢,武漢繹君醫(yī)療美容門(mén)診(徐海清);長(zhǎng)沙華美諾德醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院(向才錦);青島諾德醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院(郭 華)

腋臭； 剪除汗腺； 電灼汗腺

腋臭也稱狐臭癥，由腋窩部位頂泌汗腺(俗稱大汗腺)異常分泌所致[1]。給患者帶來(lái)較大的精神壓力[2]。自2012年1月至2015年12月，武漢繹君醫(yī)療美容門(mén)診對(duì)172例腋臭患者采用兩種方法進(jìn)行治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行對(duì)比。

1 臨床資料

本組患者共172例。均為雙側(cè)腋臭；年齡13～45歲，平均25.2歲。根據(jù)他人或患者主觀上的判定，將腋臭分成輕、中、重3個(gè)等級(jí)。輕度：1 m以內(nèi)才能嗅到臭味，或只有患者本人才能嗅到；中度：2 m內(nèi)即可嗅到臭味；重度：2 m以外能嗅到臭味[3]。輕度52例，中度82例，重度38例。首次治療126例，曾激光治療13例，藥物外用治療25例，術(shù)后復(fù)發(fā)8例。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(98例，男性41例，女性57例)和對(duì)照組(74例，男性32例，女性42例)，觀察組采用直視下剪除并用電灼汗腺進(jìn)行治療，對(duì)照組采用盲視下剪除汗腺治療。患者均知情同意。

2 手術(shù)方法

用記號(hào)筆沿腋毛分布區(qū)域外1.0 cm標(biāo)記剝離范圍，在腋中部沿腋窩橫皺襞標(biāo)出切口線，長(zhǎng)1.0～3.0 cm，用碘酊固定標(biāo)志線。采2%利多卡因注射液15 ml+0.375%鹽酸布比卡因注射液5 ml+生理鹽水140 ml+腎上腺素0.2 ml行局部浸潤(rùn)腫脹麻醉。每側(cè)注射60～80 ml。。

2.1 觀察組治療 于腋頂部順設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚全層達(dá)淺筋膜層，切口長(zhǎng)約3.0 cm，用組織剪在皮下淺筋膜層鈍、銳性結(jié)合分離至腋毛區(qū)外側(cè)約1.0 cm處，畫(huà)線范圍內(nèi)的皮瓣被全部游離掀起，形成僅含少量皮下脂肪顆粒的皮瓣。將皮瓣翻轉(zhuǎn)，可見(jiàn)真皮下淺層脂肪組織中分布著粉紅色粟粒樣頂泌汗腺分泌部，在直視下用眼科剪修剪整個(gè)皮瓣，將附著于皮瓣上的頂泌汗腺分泌部、脂肪、毛囊、修剪干凈，注意保留真皮下血管網(wǎng)，直至呈全厚皮片厚度，體表殘留腋毛根部能輕易擦脫為止[4]。用高頻電離子手術(shù)治療儀(輸出功率為10～12 W，調(diào)到短火檔，選用較細(xì)觸頭)，將突出于真皮下層呈粟粒狀的頂泌汗腺和毛囊殘端逐一電灼，破壞清除，深度應(yīng)比真皮表面層略凹，剪除基底部的淺層脂肪。用含有慶大霉素的生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，雙極電凝止血，仔細(xì)檢查，皮下無(wú)活動(dòng)性出血后，切除切口兩側(cè)邊緣寬約0.2 cm的皮膚，皮瓣下放置橡皮片引流,將皮瓣原位縫合。5-0絲線縫合切口，縫合時(shí)帶住少許基底組織，使皮瓣不易活動(dòng)。兩側(cè)皮瓣中部各戳1、2個(gè)約3 mm長(zhǎng)的引流口，引流口方向與腋窩皮紋方向一致。乙醇紗布及無(wú)菌干紗布包扎傷口，用紗布團(tuán)墊于腋下，外用繃帶“8”字形加壓包扎，再外用短袖式網(wǎng)狀彈力套固定。

2.2 盲視下剪除汗腺治療 于腋頂部順設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚全層達(dá)淺筋膜層，切口長(zhǎng)約1.0 cm，用組織剪在皮下淺筋膜層鈍、銳性結(jié)合分離至腋毛區(qū)外側(cè)約1.0 cm處，使整個(gè)畫(huà)線范圍內(nèi)皮瓣被全部游離掀起。持眼科剪盲視下緊貼真皮深層銳性剪除真皮下血管網(wǎng)層以下的疏松結(jié)締組織、部分毛囊和淺層脂肪，用拇指和示指捏搓皮瓣檢查修剪效果，直至感覺(jué)整個(gè)皮瓣上無(wú)顆粒樣皮下組織殘留，類(lèi)似全厚皮為止。后續(xù)處理同直視下腋部皮瓣修剪術(shù)。

術(shù)后囑患者雙上肢自然下垂，勿上抬，避免雙側(cè)肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)。第2天復(fù)診，觀察外敷料的滲血情況，若滲血較多，污染敷料，說(shuō)明術(shù)區(qū)有出血，應(yīng)及時(shí)查找處理出血點(diǎn)。若皮瓣下有血腫形成，清除血腫后，局部繼續(xù)加壓包扎。術(shù)后48 h去除引流條，6 d再次換藥，改為常規(guī)包扎，10 d拆線。術(shù)后常規(guī)止血治療2 d，應(yīng)用抗生素3～5 d。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Tung分級(jí)法將術(shù)后療效分為痊愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。痊愈：患者治療后6個(gè)月，活動(dòng)后出汗，不清洗無(wú)腋臭味；好轉(zhuǎn)：患者治療后6個(gè)月，活動(dòng)后出汗，不清洗腋部，30.0 cm范圍內(nèi)僅能聞及輕度腋臭味；無(wú)效：治療前后患者的腋部臭味無(wú)變化[5]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者中，1例患者單側(cè)出現(xiàn)皮下血腫，第2天進(jìn)行血腫清除止血后加壓包扎，未出現(xiàn)皮瓣壞死；2例患者(3側(cè))切口邊緣皮膚表皮脫落，經(jīng)換藥1～2周后愈合；1例患者單側(cè)出現(xiàn)皮膚褶皺。對(duì)照組患者中，5例患者(7側(cè))出現(xiàn)皮下血腫，3例患者(4側(cè))出現(xiàn)皮瓣部分壞死。1例患者單側(cè)出現(xiàn)皮膚褶皺。對(duì)所有患者隨訪3個(gè)月至1年，3個(gè)月內(nèi)術(shù)區(qū)皮膚出現(xiàn)色沉，3～6個(gè)月后皮膚顏色、柔軟度及彈性基本恢復(fù)正常。術(shù)后Ⅰ期愈合傷口瘢痕隱蔽細(xì)小，不影響腋窩的形態(tài)，上肢運(yùn)動(dòng)功能正常。兩組術(shù)后并發(fā)癥相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。兩組患者有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；痊愈率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

4 討論

臨床研究得出，腋窩發(fā)育異常的頂泌汗腺是形成腋臭的主要原因[6]。因此，徹底清除或破壞頂泌汗腺是治愈腋臭,防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7]。通過(guò)手術(shù)對(duì)頂泌汗腺進(jìn)行清除或破壞，是目前能徹底治療腋臭的可靠方法。曾經(jīng)的梭形切除腋區(qū)皮膚方法，因傷口張力大，容易裂開(kāi)，且遠(yuǎn)期瘢痕嚴(yán)重，甚至影響上肢活動(dòng)，目前基本已被淘汰。微創(chuàng)小切口手術(shù)能夠徹底清除汗腺，并且保留正常皮膚，術(shù)后恢復(fù)情況良好，是當(dāng)前較為理想的治療方法[8]。微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭的方法有多種[9]，主要分為皮下搔刮法和皮下修剪法[10]。皮下搔刮法是用刮匙鈍性搔刮皮下組織，以破壞及損傷大汗腺和毛囊為目的，操作簡(jiǎn)單。但因大汗腺主要分布在真皮網(wǎng)狀層和淺層脂肪層的致密組織內(nèi)[11]，尤其是真皮與脂肪組織交界的結(jié)締組織中，不易通過(guò)搔刮清除。我們認(rèn)為，小切口盲視下搔刮不可靠，存在因清除不干凈而致術(shù)后復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，若搔刮過(guò)度會(huì)引起皮下血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。近年來(lái)，我們采用剪除的方法清除腋窩大汗腺，而直視下皮瓣修剪術(shù)因能直觀地觀察到頂泌汗腺的分布范圍，更有利于徹底清除，且術(shù)后瘢痕不明顯，復(fù)發(fā)少，是目前普遍公認(rèn)的較好方法。我們采用小切口修剪聯(lián)合高頻電離子治療儀電灼清除頂泌汗腺治療腋臭，結(jié)合術(shù)中術(shù)后多項(xiàng)措施的改進(jìn)，更加有效地提高了治療效果，并極大地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我們通過(guò)對(duì)比2種術(shù)式發(fā)現(xiàn)，雖然二者在手術(shù)有效率方面差異不明顯，但直視下剪除的痊愈率明顯優(yōu)于盲視下剪除，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組腋臭并發(fā)癥的發(fā)生情況 例

表2 2組治療后的療效 例

我們認(rèn)為，采用腋窩橫皺襞小切口皮下剪除加電灼汗腺治療腋臭，具有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)簡(jiǎn)單，操作方便，對(duì)于初學(xué)者，也易于操作和掌握；⑵手術(shù)層次淺，創(chuàng)傷小；⑶直視下翻轉(zhuǎn)皮瓣，避免誤傷血管及神經(jīng)，具有較高的安全性，切除范圍準(zhǔn)確，效果確切；⑷徹底清除皮瓣上汗腺組織，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低；⑸采用腫脹麻醉技術(shù)，術(shù)中出血極少，術(shù)后不易滲血形成皮下血腫，利多卡因聯(lián)合布比卡因能增強(qiáng)麻醉效果，術(shù)中無(wú)痛，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后若不出現(xiàn)血腫，疼痛輕微；⑹手術(shù)切口較小，位于腋窩橫皺襞內(nèi)，無(wú)縱向瘢痕，不影響雙上肢的功能，術(shù)后瘢痕細(xì)小隱蔽，6個(gè)月后，切口痕跡輕微，患者滿意； ⑺夏天腋部出汗明顯減少；⑻腋毛逐漸脫落，永不再生，對(duì)年輕女性更為合適。注意事項(xiàng)：⑴為了減少?gòu)?fù)發(fā)率，皮瓣修剪的要薄，但為了保證皮瓣的血供和厚度，不能過(guò)分剪除[12]，僅剪除皮瓣上粟粒樣頂泌汗腺分泌部，勿修剪緊密附著于真皮基底、呈小顆粒狀、組織致密的毛囊皮脂腺?gòu)?fù)合體，以免皮瓣過(guò)薄，血供受影響。特別是對(duì)于曾行激光及手術(shù)治療導(dǎo)致瘢痕形成、局部組織增厚的患者，修剪時(shí)更應(yīng)該謹(jǐn)慎，術(shù)中對(duì)皮瓣應(yīng)留有足夠的厚度，除仔細(xì)修剪外，對(duì)部分緊貼真皮網(wǎng)狀層內(nèi)殘留的大汗腺，采用高頻電離子美容治療儀進(jìn)行點(diǎn)狀電灼進(jìn)行破壞，達(dá)到精準(zhǔn)的去除，從而降低異味殘留的發(fā)生[13]。電離子破壞清除時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，盡量較少地?fù)p害真皮下血管網(wǎng)，避免造成術(shù)后皮膚血運(yùn)障礙。⑵修剪汗腺時(shí)要逐個(gè)翻出皮瓣內(nèi)面，細(xì)致耐心修剪，不能遺留汗腺，必要時(shí)可以讓患者外展的上肢稍內(nèi)收，以使皮瓣松弛，更易使皮瓣翻出切口。⑶研究表明，腋毛分布密集的部位大汗腺多，向周?chē)饾u減少，腋毛分布范圍外0.5 cm處大汗腺數(shù)量已很少，到腋毛分布范圍外1.0 cm處基本消失[14]。術(shù)中對(duì)患者的剝離范圍應(yīng)超出至腋毛分布范圍外1.0 cm，確保能夠清除腋窩所有大汗腺。⑷雖然周莉萍等(2012年)觀察到有被剪斷導(dǎo)管的頂泌汗腺分泌部殘留在皮下淺層脂肪組織中，但無(wú)異味，不影響腋臭患者達(dá)到臨床治愈的手術(shù)效果。但術(shù)中在基底面止血時(shí)，我們能聞到明顯的腋臭味。因此，我們主張基底面的淺層脂肪也應(yīng)清除。⑸微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭，術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮下血腫和皮膚壞死，其主要原因與皮下引流不徹底和術(shù)區(qū)加壓包扎不牢有關(guān)[15]。因此，術(shù)中應(yīng)直視下仔細(xì)檢查有無(wú)出血點(diǎn)，保證確切止血。體形消瘦者，需在腋窩頂部加墊紗布團(tuán)，彈力繃帶加壓包扎要松緊適度，以患者手部不出現(xiàn)腫脹麻木為宜。術(shù)后囑患者雙上肢自然下垂，勿上抬，避免雙側(cè)肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，有利于皮瓣與基底附著愈合。術(shù)后第2天一定要復(fù)診，若無(wú)血腫，包扎固定良好，無(wú)須打開(kāi)包扎，如果皮瓣下有血腫形成，應(yīng)立即拆除部分縫線將血凝塊清除，查找出血點(diǎn)，電凝止血，放置引流片，繼續(xù)加壓包扎。我們對(duì)皮瓣保留有一定的厚度，即使出現(xiàn)了血腫，只要及時(shí)清除，一般不會(huì)出現(xiàn)皮瓣壞死。⑹切口邊緣因牽拉會(huì)造成損傷，可適當(dāng)切除寬約0.2 cm的皮膚，縫合切口時(shí)行間斷褥式縫合，能有效避免切口內(nèi)翻。術(shù)后換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣皺褶，應(yīng)及時(shí)將皮瓣展平復(fù)位。包扎要平整厚實(shí)，局部繼續(xù)用彈性繃帶加壓包扎。

我們認(rèn)為，采用腋窩橫皺襞小切口皮下剪除及電灼汗腺治療腋臭，手術(shù)徹底，術(shù)后消除臭味不復(fù)發(fā)，并發(fā)癥少，瘢痕細(xì)小隱蔽，符合美容要求，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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徐海清(1971-)，男，湖北鄂州人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.013

2016-08-28)