張海燕何文英

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腫瘤外周中心靜脈置管患者的健康教育模式研究進展

張海燕①②何文英②

張海燕,女,(1980- ),碩士研究生，副教授、副主任護師。滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護理系，從事護理學(xué)教學(xué)與研究工作。

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)在腫瘤化療患者中的應(yīng)用具有操作簡單、置管時間長、痛苦小以及保護靜脈等優(yōu)點，保障了化療的順利進行，在臨床的應(yīng)用不斷推廣，但患者帶管回家休養(yǎng)期間并發(fā)癥的發(fā)生顯著增高。健康教育是患者和家屬獲得PICC維護知識和技能的主要途徑，通過對國內(nèi)外PICC健康教育文獻的回顧，就國內(nèi)腫瘤PICC健康教育實施者現(xiàn)狀、健康教育模式、方式及效果評價指標進行綜述，分析目前PICC健康教育中存在的問題，為探尋新的健康教育模式提供依據(jù)，以提高導(dǎo)管使用壽命，進而提高患者的生活質(zhì)量。

腫瘤患者；外周中心靜脈置管；健康教育

①滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護理系 河北 滄州 061001

②河北醫(yī)科大學(xué) 河北 石家莊 050000

[First-author’s address] Cangzhou Medical College Nursing Faculty, Cangzhou 061001, China.

20世紀80年代，經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)開始首次應(yīng)用于臨床靜脈治療，1996年，國內(nèi)開始實施PICC置管術(shù)，目前PICC在腫瘤化療患者中廣泛應(yīng)用[1-2]。腫瘤患者應(yīng)用PICC，不但減少了重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，同時可以避免化療藥物對外周靜脈的刺激及局部組織的損傷，從而使外周靜脈得到保護，減少局部不良反應(yīng)，為化療的順利進行提供保障。

化療是個持續(xù)的治療過程，大多數(shù)患者在化療間歇期選擇出院回家休養(yǎng)，由于回家期間缺乏專業(yè)維護，加之患者及家屬缺乏相關(guān)知識，并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高。追溯近10年來國內(nèi)外相關(guān)文獻和綜述，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥總體發(fā)生率為30%～40%，主要有深靜脈血栓、靜脈炎、感染、動靜脈瘺、導(dǎo)管脫出、移位和堵塞等[3]。研究發(fā)現(xiàn)健康教育可提高患者認識、降低腫瘤PICC置管患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。為此，就國內(nèi)腫瘤PICC置管健康教育實施者現(xiàn)狀、健康教育模式、方式及效果評價指標進行綜述，為探尋新的健康教育模式提供依據(jù)，促進PICC健康教育工作逐步向標準化、科學(xué)化及規(guī)范化發(fā)展。

1 健康教育的實施者

1.1 醫(yī)護人員

作為血管內(nèi)置導(dǎo)管，PICC與其他血管內(nèi)導(dǎo)管一樣不可避免會發(fā)生并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的發(fā)生率與置管護士PICC知識掌握情況呈負相關(guān)[5]、左麗宏等[6]通過問卷調(diào)查提出該院能夠進行PICC置管的護士較多，但絕大部分護士未接受過PICC的規(guī)范化培訓(xùn)，護士缺乏相關(guān)知識的了解。周芳等[7]對某三甲醫(yī)院腫瘤體系110名護理人員進行調(diào)查顯示，護士獲取PICC健康教育知識64.55%依賴于高年資PICC認證護士，自己臨床經(jīng)驗積累占48.18%，健康教育的行為多以模仿為主，分析認為大部分護士很少甚至從未接受過規(guī)范的PICC?？婆嘤?xùn)。金曉燕等[8]調(diào)查結(jié)果顯示，護理人員有關(guān)PICC置管后日常護理知識的平均得分為(69.15±13.64)分，有35.66%的護理人員知識得分低于60分。束寒玲等[9]調(diào)查后提出，普外科護士在開展PICC早期對其相關(guān)知識了解得較少，甚至存在錯誤觀點，相關(guān)培訓(xùn)前該科室12名護士中僅有2名護士PICC理論知識合格，3名護士維護技能合格。

1.2 社區(qū)護理人員

腫瘤患者帶管回家后，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)成為PICC維護的主陣地；社區(qū)護理人員成為健康教育的主要實施者。健康教育的質(zhì)量直接影響著導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率和使用壽命。目前我國社區(qū)護理體系不完善，社區(qū)護士作為PICC健康教育的實施者還存在著諸多不足。趙力群等[10]對108例社區(qū)中居家PICC患者調(diào)查結(jié)果顯示，選擇去穿刺醫(yī)院維護的患者占60.18%，其并發(fā)癥發(fā)生率為25%；選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心維護的患者占39.82%，其并發(fā)癥發(fā)生率為46.29%，在穿刺醫(yī)院維護PICC留置時間長于6個月的患者也明顯高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行維護的患者。造成差異的主要原因為穿刺醫(yī)院的護士經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士嫻熟。

2 健康教育模式及研究進展

2.1 計劃性健康教育模式

各科室根據(jù)本科室特點制定出不同病種患者的標準健康教育內(nèi)容，由責任護士根據(jù)標準健康教育內(nèi)容對患者實施健康教育。陳鵬[11]應(yīng)用“三日知曉法”將PICC健康教育內(nèi)容分解為14項問題，并于置管前3日內(nèi)分段對患者進行宣教。劉麗等[12]認為，患者在置管的不同時期，對健康教育知識的需求各有側(cè)重，制定出置管前、中、后期及帶管回家休養(yǎng)期間的健康教育計劃，開展連續(xù)的全程健康教育。陶志芳[13]在患者出院前對患者進行培訓(xùn)考核，出院后進行跟蹤隨訪，提供、建立全程健康教育模式。趙霞清等[14]、錢玉蘭等[15]根據(jù)患者的具體情況、常規(guī)護理、PICC置管及維護等操作流程，有目的、有計劃及有針對性地制定規(guī)范和科學(xué)的PICC健康教育路徑表，對患者進行從入院到出院合理、有效的健康教育干預(yù)。研究組患者對PICC置管的認知度和治療依存性均高于對照組。以上皆屬于計劃性健康教育的典型代表，是目前臨床工作中普遍采取的健康教育模式。該模式費時少、簡單易操作，適合目前國內(nèi)大部分醫(yī)院的現(xiàn)狀，且對護士的教育水平要求不高。胡容[16]認為，該模式只是按照標準健康教育內(nèi)容進行宣讀，缺乏針對性，在改變患者及家屬知識結(jié)構(gòu)、態(tài)度及行為上不能起到應(yīng)有的作用，常流于形式。本研究認為腫瘤PICC置管患者的素質(zhì)參差不齊且多為中老年人，對于新知識、新技能的接受能力差，記憶力差而且缺乏醫(yī)學(xué)常識，這些人雖接受了健康教育，PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識及導(dǎo)管自我維護技能不一定能真正掌握，遠期健康教育效果有待調(diào)查。

2.2 “知信行”健康教育模式

“知信行”即獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為，該理論認為，衛(wèi)生保健知識是形成正確、積極的健康信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，而正確的健康信念與態(tài)度則是改變行為的動力。PICC置管后導(dǎo)管的規(guī)范化院內(nèi)、外維護，是導(dǎo)管留置時間的長短及并發(fā)癥發(fā)生概率高低的關(guān)鍵，建立良好行為的基礎(chǔ)是知識，PICC置管回家休養(yǎng)患者導(dǎo)管維護“知信行”水平直接反映出患者導(dǎo)管維護的意識和能力。魏華等[17]報道，PICC帶管出院患者對導(dǎo)管維護的“知信行”水平不高。龔婷等[18]在給予腫瘤PICC置管患者常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上由?？谱o士運用“知信行”健康教育模式進行健康指導(dǎo)，自行設(shè)計的PICC患者居家自我護理知識知曉情況調(diào)查表，于干預(yù)前評估患者對PICC的理論知識、觀察要點、維護操作及問題處理，根據(jù)評估結(jié)果由專科護士對其進行針對性干預(yù)。干預(yù)組患者的自我護理能力得分明顯高于對照組?！爸判小苯】到逃碚撃Ｊ?，要經(jīng)過許多不同的層次，是一個既復(fù)雜又困難的過程，為護理人員提供了研究空間。

2.3 護理程序模式

護理程序不但適用于臨床護理工作，也適用于健康教育。運用持續(xù)循環(huán)的評估、診斷、計劃、實施及評價5個步驟，通過一系列連貫、有計劃及有評估的系統(tǒng)教育活動的過程，幫助患者形成正確的行為和觀念，以促進心身健康。遲小鋒[19]通過調(diào)查乳癌PICC置管患者的“知信行”現(xiàn)狀，運用護理程序?qū)颊哌M行系統(tǒng)完善的健康教育，干預(yù)組患者導(dǎo)管維護依從性顯著提高，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

2.4 戴明環(huán)(PDCA)質(zhì)量管理模式

PDCA質(zhì)量循環(huán)管理是美國管理專家戴明提出的，現(xiàn)已成為護理質(zhì)量管理的基本方法，由計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)及處理(action)的程序組成管理循環(huán)，每次循環(huán)都使起點提高到新層次。蘇曉靜等[20]運用PDCA質(zhì)量循環(huán)管理為靜脈輸液港的患者實施系統(tǒng)全面的健康教育，及時處理出現(xiàn)的問題，應(yīng)用針對性的宣教，使輸液港的健康教育循環(huán)明顯進步，患者的認知水平和生活質(zhì)量顯著提高。金琳[21]將PDCA循環(huán)的質(zhì)量管理方法應(yīng)用于PICC置管患者的健康教育中，使健康教育的達標率和滿意度明顯提高。

2.5 其他模式

許多護理人員在經(jīng)驗積累后加入新的管理理念和方法建立了健康教育新模式。集束化管理模式的每項措施都經(jīng)過臨床證實能夠提高管理結(jié)局，通過多項措施的共同實施來更好地提高管理效果。黃麗峰[22]通過集束化策略加強置管前、置管中及管理對患者的健康教育，可顯著降低腫瘤患者PICC置管相關(guān)感染的發(fā)生風險。魏華等[23]運用品管圈提高了PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護“知信行”水平，體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進的護理目標。

3 健康教育方式

安志潔等[24]制定便于攜帶和學(xué)習的家庭護理手冊，內(nèi)容全面、具體，在院期間護士負責講解、指導(dǎo)，解答問題，方便患者居家期間隨時翻閱、復(fù)習及查找。但由于患者年齡、文化水平及生活環(huán)境等方面的影響，對手冊的內(nèi)容可能存在理解上的差異。張振香等[25]設(shè)計、制作了內(nèi)容新穎、圖文并茂的PICC健康教育畫冊，通俗易懂、循序漸進并注重知識的總結(jié)與考查，受到廣大患者及醫(yī)務(wù)工作者的認可。王翊等[26]綜合應(yīng)用“講、看、示、練、考”5個方面對PICC置管患者及其家屬進行培訓(xùn)，通過護士宣講、演示及指導(dǎo)，患者看PICC宣傳手冊和VCD，練習、回示操作項目，確保了PICC家庭維護質(zhì)量。

講課式、座談式及患患交流式也是常用的健康教育方式。隨著信息技術(shù)的迅速發(fā)展，移動終端的普及，網(wǎng)絡(luò)健康教育被提出，建立QQ群、微信群、微信公眾號、網(wǎng)絡(luò)平臺，制作以及定期更新PICC健康教育的PTT，護理、操作的微視頻上傳共享，設(shè)立專家講座和答疑等環(huán)節(jié)，患者可以隨時、隨地，反復(fù)、自由選擇針對性的關(guān)注問題，節(jié)約學(xué)習時間，提高學(xué)習效果。網(wǎng)絡(luò)健康教育可以有效彌補院外健康教育的不足，實現(xiàn)個性化關(guān)注、指導(dǎo)，加強出院后追蹤護理及評價，是健康教育方式未來發(fā)展主流方向。

4 PICC置管健康教育評價指標

4.1 并發(fā)癥的發(fā)生率及置管時間

Miller等[27]報道，PICC最長置管可達2年，置管時間的長短除了治療結(jié)束撤管、死亡撤管外，最主要的就是發(fā)生并發(fā)癥撤管。PICC并發(fā)癥的發(fā)生除與護士的操作及維護有關(guān)外，還與患者及家屬的關(guān)注、配合程度密切相關(guān)。PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率的高低是國內(nèi)外學(xué)者評價PICC健康教育效果的最主要指標。

4.2 自我護理能力

張月娟等[28]認為，健康教育可以提高患者的健康知識水平和自我護理能力，并應(yīng)用自我護理能力量表(ESCA)進行評價。劉春麗等[29]編制的腫瘤患者PICC管理能力量表，評測項目包括:日常導(dǎo)管觀察、維護依從性、導(dǎo)管管理信心以及異常情況處理等7個維度、45個條目。具有良好的信度、效度，可以作為一種有效的評測工具應(yīng)用于健康教育效果的評判。

4.3 “知信行”水平

張曉蓉等[30]、安志潔等[24]自行設(shè)計PICC基本知識的答題問卷；張月娟等[28]自制PICC健康教育知識評價表作為健康教育效果的評判依據(jù)之一；魏華等[23]設(shè)計知信行水平調(diào)查問卷應(yīng)用于品管圈活動在PICC置管患者中的使用效果。

4.4 生活質(zhì)量

彭麗萍等[31]參照孫燕教授改編的腫瘤患者生活質(zhì)量(QOL)評定標準評價健康教育的效果。

4.5 患者的滿意度

患者對護理服務(wù)滿意度及對健康教育的滿意度可以間接反映健康教育的效果。文瓊等[32]健康教育效果優(yōu)劣的評價指標其一為實施健康教育卡前后患者的滿意度；李蓉梅等[33]對760例PICC患者與拔管當日進行滿意度調(diào)查，滿意為24例，很滿意為736例，滿意率為100%；金琳等[21]設(shè)計健康教育滿意度調(diào)查表作為PDCA循環(huán)在PICC健康教育中應(yīng)用效果的觀察指標之一。以上為國內(nèi)學(xué)者主要應(yīng)用的腫瘤PICC置管患者健康教育的評價指標，多是應(yīng)用其中一種或兩種指標進行評價，且主觀指標為主，客觀指標相對較少，故健康教育效果的評價指標仍需進一步豐富。

5 展望

目前，國內(nèi)健康教育大部分是由責任護士負責，責任護士工作量大，健康教育缺乏計劃性，而在患者生理情況不允許或心理未準備的情況下進行健康教育，會直接影響健康教育的效果；護士健康教育的深度還遠遠不夠，亟待規(guī)范化培訓(xùn)。腫瘤PICC置管患者及家屬的相關(guān)知識水平仍處于較低水平，居家護理的健康教育需求強烈。在院護理人員和社區(qū)護理人員健康教育模式以傳統(tǒng)的計劃性教育為主，較多局限于衛(wèi)生宣教，形式相對單一。醫(yī)院護理健康教育側(cè)重于改變?nèi)藗兊闹R結(jié)構(gòu)和態(tài)度，而健康行為的改變不明顯，健康教育的反饋信息和效果評價比較少，效果評價需進一步豐富。健康教育者應(yīng)在充分評估患者的年齡、文化程度、心理狀態(tài)、接受能力以及依從性的基礎(chǔ)上，增加被教育者的學(xué)習自主性，提高學(xué)習興趣，選擇適合患者的健康教育模式，促進PICC健康教育工作逐步向標準化、科學(xué)化和規(guī)范化發(fā)展。

[1]Orr ME.The peripherally inserted central cat heter:what are the current indications for its use[J].NutrClin Pract,2002,17(2):99-104.

[2]許璧瑜,成守珍,揭素銘.PICC并發(fā)癥原因分析及對策[J].現(xiàn)代護理,2003,9(5):361-362.

[3]胡君娥,呂萬麗,陳道菊,等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].護士進修雜志,2007,22(6): 554-555.

[4]Yap YS,Karapetis C,Lerose S,et a1.Reducing the risk of peripherallyinserted central catheter line complications in the oncology setting[J].Eur J Cancer Care,2006,15(4):342-347.

[5]趙樹娟,覃惠英,鄭晶.廣東省三級醫(yī)院PICC置管護士相關(guān)知識認知及影響因素分析[J].護理學(xué)報,2011, 18(23):12-16.

[6]左麗宏,李春燕,龐曉燕,等.我院PICC置管護士規(guī)范化培訓(xùn)及資格認證實踐[J].中國護理管理,2010, 10(2):57-58.

[7]周芳,侯銘,李萍.護理人員對PICC置管患者健康教育認知行為研究[J].護士進修雜志,2013,28(12): 1124-1126.

[8]金曉燕,尚少梅,劉洋.護理人員對PICC置管后日常護理相關(guān)知識及態(tài)度調(diào)查[J].護士進修雜志,2009, 24(24):2248-2251.

[9]束寒玲,王玉婷,張小華,等.持續(xù)質(zhì)量改進在普外科PICC置管中的應(yīng)用效果[J].解放軍護理雜志, 2012,3(29):56.

[10]趙力群,趙憶文.居家PICC患者管路維護現(xiàn)狀調(diào)查分析與對策[J].護士進修雜志,2012,13(27):1223.

[11]陳鵬.“三日知曉法”健康教育模式在PICC置管病人中的應(yīng)用[J].護理研究,2010,24(3):778.

[12]劉麗,李任萍,李馨悅.腫瘤患者PICC置管的健康教育[J].護士進修雜志,2008,23(3):219-220.

[13]陶志芳.出院腫瘤患者PICC導(dǎo)管維護健康教育模式探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(6):20-21.

[14]趙霞清,黃玲娟.健康教育路徑干預(yù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014, 20(14):1626-1628.

[15]錢玉蘭,路勤美,張?zhí)m鳳,等.健康教育路徑管理在PICC置管病人延續(xù)護理中的應(yīng)用研究[J].護理研究,2014,28(4):1205-1206.

[16]胡蓉.臨床護士長238名對健康教育存在問題的視野投向[J].解放軍護理雜志,2001,18(6):11-13.

[17]魏華,趙慶華.PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護知-信-行現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].中國護理管理,2014, 14(5):472-475.

[18]龔婷,江細英.知信行健康教育模式對PICC患者居家自我護理能力的影響[J].臨床身心疾病雜志, 2014,z2:162-163.

[19]遲小鋒.護理程序式健康教育應(yīng)用于留置PICC乳腺癌患者的效果研究[D].青島:青島大學(xué),2015.

[20]蘇曉靜,劉英.PDCA循環(huán)在置入靜脈輸注港患者健康教育中的運用[J].全科護理,2011,9(11C): 3104-3106.

[21]金琳.PDCA循環(huán)在PICC置管病人健康教育中的應(yīng)用[J].全科護理,2007,5(12):83-85.

[22]黃麗峰.集束化策略在腫瘤患者PICC置管預(yù)防相關(guān)感染的作用[J].國際護理雜志,2015,34(1):134-135.

[23]魏華,趙慶華.運用品管圈提高PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護知信行水平的實踐[J].中國護理管理, 2015,15(1):68-71.

[24]安志潔,陳鵬,于謹英.持續(xù)質(zhì)量改進在PICC置管病人護理中的應(yīng)用[J].護理管理雜志,2009,9(11):30-31.

[25]張振香,王艷麗,鄭蔚,等.PICC健康教育畫冊在圍置管期患者的應(yīng)用[J].中華護理教育,2009,6(10): 465-467.

[26]王翊,蔣晨霞,楊國芳,等.腫瘤患者留置PICC出院的家庭維護[J].中國實用護理雜志,2013,29(z2): 6-7.

[27]Miller KD,Deitrick CL.Experience with PICC at a university medical center[J].J Intraven Nurs,1997,20(3):141-147.

[28]張月娟,官海琴.不同健康教育模式在腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管護理中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,36(7):665.

[29]劉春麗,顏美瓊,陸箴琦.腫瘤患者PICC自我管理能力量表的構(gòu)建及測評[J].護理學(xué)雜志,2012,27(23): 1-4

[30]張曉蓉,李賽蘭,龔寶珠.腫瘤患者攜帶PICC的健康教育[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2007,3(2):30-34.

[31]彭麗萍,范愛飛,丁小容.健康教育對腫瘤PICC置管患者生活質(zhì)量的效果評價[J].護理實踐與研究, 2010,7(20):109-110.

[32]文瓊,任道瓊,黃祥菊,等.健康教育卡在腫瘤患者PICC置管護理中的應(yīng)用[J].護理管理雜志,2009, 9(9):43-44.

[33]李蓉梅,袁玲,吳玲,等.PICC患者置管期間的管理與效果[J].護理管理雜志,2012,12(6):437.

Research on the progress of health education mode in the tumor patients with PICC Catheter

/ZHANG Hai-yan, HE Wen-ying// China Medical Equipment,2016,13(2):141-144.

The PICC application in tumor chemotherapy patients has the advantages of simple operation, long time of implanting catheter, small pain and protect vein.They can ensure the chemotherapy smoothly, and further promotion in the clinical application, but when the patients took the tube back, the complications increased significantly.Health education is the mail channel for patient and family to get the major way to maintain PICC knowledge and skills.Through literature review of PICC health education at home and abroad, in our country, according to the present situation of PICC health education, the health education model, method and effect evaluation were summarized and looked for the problems in the present education of PICC health education.It can provide a basis for exploring new pattern of health education for improving the sevice life of the catheter and the patients’ life quality.

Tumor patients; Peripherally inserted central catheters; Health education

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.045

1672-8270(2016)02-0141-04

R473.73

A

2015-10-26