李 慧，蘇 悅，毛翠秀，李明珍，孫麗榮

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·論著·

含糖軟飲料在年輕發(fā)病痛風患者中的作用研究

李 慧，蘇 悅，毛翠秀，李明珍，孫麗榮

300070 天津市，天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院糖尿病痛風科，衛(wèi)生部激素與發(fā)育重點實驗室

【摘要】目的探討35歲及以下發(fā)病的原發(fā)性痛風患者臨床特征，尤其是含糖軟飲料攝入對其的影響，以利于更好地對年輕發(fā)病痛風患者進行干預。方法選取2004年4月—2015年4月天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院糖尿病痛風科門診符合納入與排除標準的原發(fā)性痛風患者442例為研究對象。根據(jù)有無習慣性含糖軟飲料攝入史將患者分為無習慣性含糖軟飲料攝入史組(A組，343例)和有習慣性含糖軟飲料攝入史組(B組，99例)。收集患者的一般資料、生化資料〔包括血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、空腹血糖(FPG)〕及合并癥(包括非酒精性脂肪肝、高血壓、腎結(jié)石、糖尿病、心血管疾病)情況。結(jié)果B組患者年齡小于A組，體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)高于A組，病程短于A組(P<0.05)。兩組生化資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者高血壓、腎結(jié)石、心血管疾病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者非酒精性脂肪肝、糖尿病發(fā)生率高于A組(P<0.05)。結(jié)論年輕發(fā)病痛風患者常伴代謝綜合征，有習慣性軟飲料攝入史的患者年齡較輕，病程較短，血壓較高，且非酒精性脂肪肝、糖尿病發(fā)生率更高，因此對含糖軟飲料攝入的干預不容忽視。

【關(guān)鍵詞】痛風；果糖；含糖軟飲料

李慧，蘇悅，毛翠秀，等.含糖軟飲料在年輕發(fā)病痛風患者中的作用研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(18)：2174-2178.[www.chinagp.net]

Li H, Su Y, Mao CX,et al. Effect of sugar-sweetened soft drinks on young gout patients[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2174-2178.

痛風作為一種代謝性疾病，常有多種伴隨疾病如糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂等，也是心血管疾病的獨立危險因素[1]。近30年痛風患病率逐年上升，且近年來呈現(xiàn)高流行、年輕化趨勢[2]，與不良生活方式有很大關(guān)系。除了傳統(tǒng)的高嘌呤飲食，含糖軟飲料的攝入也逐漸引起人們重視。研究指出，全球每年有18.4萬人死于含糖軟飲料[3]，而含糖軟飲料攝入增加可以增高尿酸水平，增大患痛風的風險[4-5]。本研究旨在探討35歲及以下發(fā)病痛風患者的臨床特征，尤其是含糖軟飲料對其的影響，以更好地針對年輕發(fā)病痛風患者特點進行干預。

1對象與方法

1.1納入與排除標準納入標準：發(fā)病年齡≤35歲的原發(fā)性痛風患者。排除標準：由其他疾病(如腎臟疾病、血液疾病、腫瘤)、藥物(如噻嗪類利尿劑、細胞毒性藥物、阿司匹林、吡嗪酰胺)、放療、化療等引起的繼發(fā)性痛風患者。

1.2研究對象及分組選取2004年4月—2015年4月天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院糖尿病痛風科門診符合納入與排除標準的原發(fā)性痛風患者442例為研究對象。參考Gao等[6]研究并結(jié)合中國含糖軟飲料濃度實際情況，將平均攝入含糖軟飲料>150 ml/d規(guī)定為有習慣性含糖軟飲料攝入史。根據(jù)有無習慣性含糖軟飲料攝入史將患者分為無習慣性含糖軟飲料攝入史組(A組，343例)和有習慣性含糖軟飲料攝入史組(B組，99例)?；颊呔橥?，本研究通過了天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院倫理委員會審批。

1.3研究方法

1.3.1資料收集由受過培訓的醫(yī)師記錄所有患者的一般資料、生化資料及合并癥情況。

1.3.1.1一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病程、血壓、生活方式〔包括含糖軟飲料攝入史和飲酒史(每日飲酒量不少于100 ml，持續(xù)半年以上為習慣性飲酒；男性乙醇攝入量>20 g/d，女性乙醇攝入量>10 g/d為酗酒)〕、痛風家族史、詳細用藥史、首次發(fā)作累及部位、急性痛風性關(guān)節(jié)炎情況及其發(fā)作前的誘因、首診誤診情況等。

1.3.1.2生化資料包括血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、空腹血糖(FPG)。

1.3.1.3合并癥情況包括非酒精性脂肪肝、高血壓、腎結(jié)石、糖尿病、心血管疾病。

1.3.2診斷標準(1)痛風采用1977年美國風濕病協(xié)會的診斷標準[7]。(2)規(guī)定24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。(3)高血壓：收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90 mm Hg。(4)糖尿病：采用1998年WHO糖尿病診斷標準[8]。

2結(jié)果

2.1一般情況442例患者中，男439例(99.3%)，女3例(0.7%)；年齡15～76歲，平均年齡(33.9±9.5)歲；發(fā)病年齡14～35歲，平均發(fā)病年齡(27.8±5.0)歲〔發(fā)病年齡14～25歲143例(32.4%)，發(fā)病年齡26～35歲299例(67.6%)〕；BMI(28.3±3.9)kg/m2，超重180例(40.7%)，肥胖214例(48.4%)；病程0～44年，平均病程2.0(8.5)年；習慣性飲酒或酗酒者249例(56.3%)；有痛風家族史94例(21.3%)；有利尿劑應用史35例(7.9%)，有抗凝劑應用史22例(5.0%)；首次發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)者230例(52.0%)，首次發(fā)作累及踝關(guān)節(jié)者146例(33.0%)，首次發(fā)作累及其他非典型部位如第二跖趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足背等66例(15.0%)；急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作前的誘因：高嘌呤飲食222例(50.2%)，飲酒108例(24.5%)，運動54例(12.2%)，其他124例(28.1%)；首診誤診118例(26.7%)，其中誤診為扭傷50例(42.4%)、風濕病23例(19.5%)、感染18例(15.2%)、滑膜炎16例(13.6%)、骨折6例(5.1%)、其他5例(4.2%)。SUA(541.0±135.8)μmol/L，其中SUA>600 μmol/L 140例(31.7%)，SUA 500～600 μmol/L 159例(36.0%)；Cr水平升高49例(11.1%)(參考范圍53.0～97.0 μmol/L)；合并癥：非酒精性脂肪肝198例(44.8%)，高血壓123例(27.8%)，腎結(jié)石59例(13.3%)，糖尿病50例(11.3%)，心血管疾病36例(8.1%)。

2.2兩組患者一般資料比較兩組患者性別、飲酒率、痛風家族史發(fā)生率、首次發(fā)作累及部位、首診誤診率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者年齡小于A組，BMI、SBP、DBP高于A組，病程短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3兩組患者生化資料比較兩組患者SUA、BUN、Cr、TG、TC、ALT、AST、FPG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：-為Fisher確切概率法，a為Z值，b為χ2值，其余為t值；A組=無習慣性軟飲料攝入史組，B組=有習慣性軟飲料攝入史組，BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓

表2　兩組患者生化資料比較±s)

注：SUA=血尿酸，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，F(xiàn)PG=空腹血糖

2.4兩組患者合并癥情況比較兩組患者高血壓、腎結(jié)石、心血管疾病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者非酒精性脂肪肝、糖尿病發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　兩組患者合并癥情況比較〔n(%)〕

3討論

3.1一般情況本研究主要針對年輕發(fā)病痛風患者，多數(shù)來自天津或其他北方地區(qū)，約1/3患者在25歲及以前發(fā)病，符合近年來痛風患病率呈年輕化的趨勢[1]。52.0%患者首次發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)，與文獻報道(50%以上)相符[9]，而其他首次發(fā)作累及關(guān)節(jié)中以踝關(guān)節(jié)最為常見(33.0%)，高于北京協(xié)和醫(yī)院的資料(23.2%)[10]，可能是年輕患者經(jīng)常參加體育運動，更容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷而誘發(fā)急性痛風性關(guān)節(jié)炎。 而首診誤診疾病中以扭傷居多，也體現(xiàn)了該年齡組人群的社會活動特點。鑒于發(fā)作誘因多樣化的現(xiàn)狀，對于非典型關(guān)節(jié)首發(fā)痛風的年輕患者，尤其要防止誤診誤治。

本研究大部分患者有飲酒史，其中習慣性飲酒或酗酒者達一半以上(56.3%)。相關(guān)研究表明，乙醇攝入的增加與高尿酸血癥發(fā)生風險的增加相關(guān)[11]。乙醇導致SUA水平增高的機制可能是通過暫時的乳酸水平升高而降低腎臟SUA的排泄率，且乙醇在代謝中促使三磷腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化為一磷酸腺苷(AMP)，從而產(chǎn)生大量嘌呤，其中可以吸收的鳥嘌呤對SUA的產(chǎn)生也有很大的影響[12-13]，故痛風飲食要求限制乙醇的攝入。

3.2含糖軟飲料與SUA隨著近些年來軟飲料消費量的增加，尤其是含糖軟飲料的攝入對SUA的影響受到重視[5]。據(jù)調(diào)查，1977—1997 年美國軟飲料消費量增加了61%，1996—2001年西歐軟飲料消費量增加了14%，而中國自20世紀80年代，軟飲料的消費迅速增加，前20年保持在20%的增長率[14]。含糖軟飲料中含大量果糖，調(diào)查結(jié)果提示，果糖可能也是高尿酸血癥的一個危險因素[15]，這在年輕男性患者中更為常見，在含糖軟飲料消費量激增的情況下，對于含糖軟飲料攝入的干預不容忽視。美國一項對46 393例無痛風病史男性的研究中，通過問卷記錄含糖軟飲料和果糖的攝入情況，經(jīng)12年隨訪確認有755例痛風患者，證實含糖軟飲料與增加痛風風險有關(guān)[16]。在美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查的男性和女性樣本中，發(fā)現(xiàn)更高含糖量軟飲料攝入量與SUA水平增加相關(guān)[8]。含糖軟飲料中含有大量果糖，可以使SUA水平增高，其機制可能是通過增加核苷的分解代謝，或是減少SUA的排出所致；同時，果糖在肝臟磷酸化過程中需要ATP，磷酸根的消耗限制了二磷酸腺苷(ADP)再生為ATP，最終AMP水平升高，使SUA生成的底物增加[17-18]；另外，果糖可通過增加循環(huán)中胰島素水平及加重胰島素抵抗而間接升高SUA水平[4,19]。果糖誘發(fā)代謝異?？赡苁且鸶吣蛩嵫Y的另一個原因，大量攝入果糖或蔗糖可刺激長鏈脂肪酸合成，導致高三酰甘油血癥，促進胰島素抵抗。而高三酰甘油血癥和胰島素抵抗與高SUA水平相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者SUA水平無差異，考慮與研究人群有關(guān)，本研究對象是痛風患者，其SUA水平較正常人群高，且混雜其他因素對SUA水平的影響，故未能得到陽性結(jié)果；也可能是分組時界定的含糖軟飲料攝入量(150 ml/d)偏小，未能引起差別。

3.3含糖軟飲料與血壓一項薈萃分析得出，在成人中含糖軟飲料的攝入與血壓及高血壓發(fā)病率呈正相關(guān)[21]。一些動物研究已經(jīng)證實，果糖在高血壓中扮演致病角色，超負荷的果糖會引起高血壓[16,22-23]，而高果糖飲食會增加高血壓大鼠的病死率[24]。本研究結(jié)果也顯示，B組患者SBP、DBP高于A組，其機制可能是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于小動脈壁而損傷動脈內(nèi)膜及激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，從而引起血壓的增高。高尿酸血癥已被作為高血壓、代謝綜合征的危險因素[18]，高尿酸血癥與高腎血流量、外周阻力有關(guān)，高SUA水平導致人體受損的內(nèi)皮細胞釋放NO，可能導致鹽滯留[25]；另外SUA水平升高與胰島素抵抗、高TG水平和慢性炎癥相關(guān)，這些均會影響血壓[8]。果糖臨床相關(guān)劑量(60 g)的管理會急劇增加血壓[26]，攝入24盎司(約680 g)高果糖玉米瓊漿或含蔗糖的飲料后也能觀察到血壓增加[27]。有報道稱高劑量果糖增加人類24 h動態(tài)血壓，可能通過別嘌醇降低SUA水平[28]。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者高血壓發(fā)生率無差異，考慮可能與含糖軟飲料的攝入量和持續(xù)時間有關(guān)，也可能是研究樣本量不足，故有待進一步研究。流行病學研究顯示，果糖攝入量和高血壓有聯(lián)系，且可升高空腹SUA水平[15]。果糖攝入量的減少也與血壓降低有很強的聯(lián)系[29]。

3.4含糖軟飲料與非酒精性脂肪肝本研究結(jié)果顯示，B組患者非酒精性脂肪肝發(fā)生率高于A組。有文獻報道，非酒精性脂肪肝主要與能量攝入過多有關(guān)[30-31]，由于果糖不產(chǎn)生飽腹感，故容易導致能量攝入過多。研究顯示，含糖軟飲料的攝入可能是非酒精性脂肪肝的獨立危險因素[32]，其機制主要是影響肝臟酶的調(diào)節(jié)等間接途徑以及通過積累1-磷酸果糖和糖基化終末產(chǎn)物等直接途徑[33]。

3.5含糖軟飲料與糖尿病本研究結(jié)果顯示，11.3%患者合并糖尿病，B組患者糖尿病發(fā)生率高于A組。研究顯示，含糖軟飲料的攝入是代謝綜合征和/或糖尿病發(fā)展的獨立預測因素[34]。且SUA代謝與糖代謝密切相關(guān)，長期高尿酸血癥會損傷胰島B細胞，影響胰島素分泌，同時作用于外周組織，引起胰島素抵抗，再加上大多數(shù)患者超重或肥胖，本身胰島素抵抗顯著，且長期攝入果糖加重胰島素抵抗，從而容易發(fā)生糖尿病。

綜上所述，年輕痛風患者常伴代謝綜合征，有習慣性含糖軟飲料攝入史的患者年齡較輕，病程較短，血壓較高，且非酒精性脂肪肝、糖尿病發(fā)生率更高，因此對含糖軟飲料攝入的干預不容忽視。但本研究僅對有無習慣性含糖軟飲料攝入史的痛風患者進行比較，未涉及到含糖軟飲料的攝入量，所以需要進一步分析含糖軟飲料攝入的具體情況(包括攝入頻率、攝入量、攝入持續(xù)時間等)加以驗證。

作者貢獻：李慧進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；毛翠秀進行資料收集；蘇悅、孫麗榮進行文章的設(shè)計；李明珍進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Effect of Sugar-sweetened Soft Drinks on Young Gout Patients

LIHui,SUYue,MAOCui-xiu,etal.

DepartmentofDiabetesandGout,TianjinMedicalUniversityMetabolicDiseasesHospital,KeyLaboratoryofGormonesandDevelopment,Tianjin300070,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical features of primary gout patients with an onset equal and under 35 years old and the influence of sugar-sweetened soft drinks on them,in order to undertake better intervention on young gout patients.MethodsFrom April 2004 to April 2015,we enrolled 442 primary gout patients who accorded with inclusion and exclusion criteria from the outpatient clinic of Department of Diabetes and Gout of Tianjin Medical University Metabolic Diseases Hospital.Patients who did not have habitual intake of sugar-sweetened soft drinks were assigned into Group A(n=343),while patients who habitual intake of sugar-sweetened soft drinks were assigned into Group B(n=99).Data of patients were collected,including serum uric acid(SUA),urea nitrogen(BUN),creatinine(Cr),triglyceride(TG),total cholesterol(TC),alanine aminotransferase(ALT),aspartate transaminase(AST),fasting plasma glucose(FPG) and complications(non-alcoholic fatty liver disease,hypertension,kidney stone,diabetes and cardiovascular disease).ResultsCompared with Group A,patients in Group B had younger age，higher BMI,SBP,DBP,and shorter disease duration(P<0.05).The two groups were not significantly different in the biochemical indexes(P>0.05).The two groups were not significantly different in the incidence rates of hypertension,cardiovascular disease and kidney stone(P>0.05);group B was higher than group A in the incidence rates of non-alcoholic fatty liver disease and diabetes(P<0.05).ConclusionGout patients are often complicated with metabolic syndrome,and patients with history of habitual soft drink intake are younger and have shorter disease length,higher hypertension and higher incidence rates of non-alcoholic fatty liver disease and diabetes,thus the intervention on sugar-sweetened soft drink intake can not be ignored.

【Key words】Gout;Fructose;Sugar-sweetened soft drink

通信作者：孫麗榮，300070 天津市，天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院糖尿病痛風科，衛(wèi)生部激素與發(fā)育重點實驗室；

【中圖分類號】R 589.7

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.012

(收稿日期：2015-07-16；修回日期：2016-01-28)

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