李新劍，宋 偉，仇愛珍，金 鑫，王雨晴，李之林，楊忠秀

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·論著·

經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦性癱瘓患兒日常精細(xì)動作及認(rèn)知功能發(fā)育的影響

李新劍，宋 偉，仇愛珍，金 鑫，王雨晴，李之林，楊忠秀

221000江蘇省徐州市兒童醫(yī)院(李新劍，仇愛珍，金鑫，王雨晴，李之林，楊忠秀)；江蘇師范大學(xué)(宋偉)

【摘要】目的探究經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦性癱瘓患兒日常精細(xì)動作及認(rèn)知功能發(fā)育的影響。方法選取2014年7月—2015年10月徐州市兒童醫(yī)院康復(fù)科收治的腦性癱瘓患兒55例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組(28例)和對照組(27例)。研究組患兒給予經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組患兒給予康復(fù)訓(xùn)練治療。觀察研究組患兒完成治療情況；治療前及治療3個月后，采用Peabody運(yùn)動發(fā)育量表評分評定兩組患兒日常精細(xì)動作(包括抓握能力評分及視覺-運(yùn)動綜合能力評分)，采用Gesell發(fā)育診斷量表發(fā)育商數(shù)(DQ)評定兩組患兒認(rèn)知功能發(fā)育情況(包括個人-社交能區(qū)、適應(yīng)性能區(qū)、語言能區(qū)、精細(xì)運(yùn)動能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)DQ)。結(jié)果研究組患兒均完成經(jīng)顱磁刺激術(shù)，少數(shù)患兒開始治療時(shí)出現(xiàn)哭鬧，2～3次后可安靜接受治療，腦電圖復(fù)查均未見異常；治療過程中無患兒出現(xiàn)頭疼、頭暈、異常病理反射。治療前兩組患兒抓握能力及視覺-運(yùn)動綜合能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組患兒抓握能力及視覺-運(yùn)動綜合能力評分均高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患兒個人-社交能區(qū)、適應(yīng)性能區(qū)、語言能區(qū)、精細(xì)運(yùn)動能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)DQ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒語言能區(qū)DQ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組患兒個人-社交能區(qū)、適應(yīng)性能區(qū)、精細(xì)運(yùn)動能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)DQ均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能改善腦性癱瘓患兒日常精細(xì)動作及認(rèn)知功能發(fā)育，簡單易行，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】腦性癱瘓；經(jīng)顱磁刺激；精細(xì)動作；認(rèn)知功能發(fā)育

李新劍，宋偉，仇愛珍，等.經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦性癱瘓患兒日常精細(xì)動作及認(rèn)知功能發(fā)育的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(18)：2184-2187.[www.chinagp.net]

Li XJ，Song W，Qiu AZ，et al.Effects of transcranial magnetic stimulation combined with rehabilitation therapy on the daily fine motor and cognitive development of cerebral palsy children[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2184-2187.

腦性癱瘓是兒科常見疾病，其是指從受精卵開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦組織損傷及發(fā)育障礙而出現(xiàn)的臨床綜合征[1]。腦性癱瘓的臨床表現(xiàn)主要為腦神經(jīng)支配的相應(yīng)部分出現(xiàn)軀體功能障礙，導(dǎo)致小兒運(yùn)動性及姿勢性異常[2]。然而，臨床康復(fù)容易忽視對患兒精細(xì)動作及認(rèn)知功能的訓(xùn)練，而精細(xì)動作發(fā)育障礙伴肌張力及肌力異常將導(dǎo)致患兒手部抓握動作障礙，從而阻礙手眼協(xié)調(diào)能力，影響其認(rèn)知功能的發(fā)展，最終導(dǎo)致日常生活能力下降、患兒及其家庭的整體生活質(zhì)量下降[3]。傳統(tǒng)的精細(xì)動作及認(rèn)知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練較枯燥，患兒依從性差且治療效果不甚理想，本研究旨在觀察經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦性癱瘓患兒日常精細(xì)動作及認(rèn)知功能發(fā)育的影響，以期為制訂腦性癱瘓患兒的優(yōu)質(zhì)診療方案提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2006年第二屆全國兒童康復(fù)、第九屆全國小兒腦性癱瘓學(xué)術(shù)會議通過的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡<6歲者；(3)患兒家屬對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)內(nèi)分泌代謝異常者；(3)伴癲癇、顱內(nèi)壓增高者；(4)體內(nèi)有金屬植入者；(5)先天性軀體功能異常者；(6)反復(fù)哭鬧無法配合治療者。

1.2一般資料選取2014年7月—2015年10月徐州市兒童醫(yī)院康復(fù)科收治的腦性癱瘓患兒55例，均經(jīng)顱腦MRI、CT及腦電波檢查，并結(jié)合臨床其他癥狀及體征確診。其中男36例，女19例；年齡10～38個月，平均年齡(19.3±7.5)個月。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為研究組(28例)和對照組(27例)。兩組患兒性別、年齡及腦性癱瘓類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院倫理委員會審核通過?；純杭覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.3治療方法研究組患兒給予經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，治療前一周進(jìn)行腦電圖檢查，腦電圖正常者行經(jīng)顱磁刺激術(shù)治療?；純喝⊙雠P位，采用英國Magstim公司生產(chǎn)的RAPID2型經(jīng)顱磁刺激治療儀進(jìn)行治療，并選取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療模式，經(jīng)顱磁刺激線圈：雙線圈、直徑70 mm，最大磁場強(qiáng)度：0.8 T，頻率：5 Hz，強(qiáng)度：110%運(yùn)動閾值。首先通過運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)確定初級皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)(primary motor cortex，M1)，依據(jù)平均閾值的110%為標(biāo)準(zhǔn)確定患兒能否引出運(yùn)動閾值，經(jīng)顱磁刺激時(shí)以可見對側(cè)拇短展肌跳動為宜，刺激2 s，等待13 s，脈沖串重復(fù)80次，每次刺激20 min；兩側(cè)M1交替刺激，左側(cè)刺激后轉(zhuǎn)為右側(cè)刺激，各5次，總刺激10次為1個療程，間隔10 d開始下1個療程。每個療程后均需復(fù)查患兒腦電圖，2個療程后根據(jù)患兒Peabody運(yùn)動發(fā)育量表(PDMS)和Gesell發(fā)育診斷量表評分確定后續(xù)治療方案。

表1　兩組患兒一般資料比較

注：a為t值

對照組患兒僅給予康復(fù)訓(xùn)練，主要包括運(yùn)動方面：Bobath療法、Vojta療法、Rood療法、運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法及本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(PNF)等；物理方面：低頻電刺激、水療、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、痙攣肌治療儀等；作業(yè)訓(xùn)練方面：采取手部交替性抓握和松開、雙手中線控制、視覺跟蹤、手眼協(xié)調(diào)、手部操作活動等；整體化訓(xùn)練方面：觸覺、平衡覺及本體覺等訓(xùn)練。

1.4評價(jià)指標(biāo)治療前和治療3個月后，采用PDMS評分評定患兒的日常精細(xì)動作，包括抓握能力及視覺-運(yùn)動綜合能力2個維度，其中抓握能力測試共26項(xiàng)，視覺-運(yùn)動綜合能力測試共72項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分(3個分級)，得分越高表示患兒運(yùn)動發(fā)育情況越好。兩組患兒最大年齡38個月，因此抓握能力和視覺-運(yùn)動綜合能力最多檢測21項(xiàng)和57項(xiàng)。采用Gesell發(fā)育診斷量表評定患兒認(rèn)知功能發(fā)育情況，共包括個人-社交能區(qū)、適應(yīng)性能區(qū)、語言能區(qū)、精細(xì)運(yùn)動能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)5個能區(qū)，計(jì)算其發(fā)育商數(shù)(development quotient,DQ)，DQ=成熟年齡/實(shí)際年齡×100，成熟年齡即患兒目前各能區(qū)檢測水平所對應(yīng)的月齡，實(shí)際年齡即患兒目前的實(shí)際月齡，DQ越高表示患兒神經(jīng)發(fā)育情況越好。

2結(jié)果

2.1研究組患兒完成治療情況研究組患兒均完成經(jīng)顱磁刺激術(shù)，少數(shù)患兒開始治療時(shí)出現(xiàn)哭鬧，2～3次后可安靜接受治療，腦電圖復(fù)查均未見異常；治療過程中患兒未出現(xiàn)頭疼、頭暈、異常病理反射。

2.2兩組患兒治療前后PDMS評分比較治療前兩組患兒抓握能力及視覺-運(yùn)動綜合能力評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組患兒抓握能力及視覺-運(yùn)動綜合能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育診斷量表DQ比較治療前兩組患兒個人-社交能區(qū)、適應(yīng)性能區(qū)、語言能區(qū)、精細(xì)運(yùn)動能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)DQ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒語言能區(qū)DQ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組患兒個人-社交能區(qū)、適應(yīng)性能區(qū)、精細(xì)運(yùn)動能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)DQ均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3討論

隨著神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論的發(fā)展，嬰幼兒精細(xì)動作與認(rèn)知功能發(fā)育的關(guān)系逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。動作與知覺存在交互作用，動作的精細(xì)、協(xié)調(diào)、連貫基于持續(xù)感覺信息的處理和整合，而兒童早期通過抓握等動作獲得運(yùn)動經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也促進(jìn)視、觸覺等感知覺系統(tǒng)發(fā)育，進(jìn)而影響認(rèn)知功能的發(fā)展[5]。腦性癱瘓兒童以腦性運(yùn)動障礙為主，同時(shí)伴隨言語、智力等發(fā)育落后，因此及時(shí)、有效的康復(fù)訓(xùn)練有利于患兒早期精細(xì)動作的發(fā)育，對患兒最終回歸社會意義重大。

腦性癱瘓作為一種腦性運(yùn)動障礙疾病，傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法多針對肢體障礙而設(shè)置，多以運(yùn)動功能的改善和恢復(fù)為主，無法對損傷的腦功能進(jìn)行直接治療，而經(jīng)顱磁刺激術(shù)能直接刺激受損的腦組織，進(jìn)而增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練效果。經(jīng)顱磁刺激術(shù)主要是通過時(shí)變電流流入線圈，產(chǎn)生時(shí)變磁場，從而在組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流[6]，通過調(diào)節(jié)頻率、強(qiáng)度、刺激間歇和刺激時(shí)間，最終對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生不同影響。由于經(jīng)顱磁刺激并不直接作用于神經(jīng)元產(chǎn)生動作電位，而是通過產(chǎn)生感應(yīng)電流模擬某種神經(jīng)遞質(zhì)慢突觸后電位，從而有目的地調(diào)節(jié)大腦部分組織的某些功能[7]，因此不會影響神經(jīng)元的生理性節(jié)律。經(jīng)顱磁刺激術(shù)可進(jìn)行腦組織深部刺激，具有無痛、非創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用到各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中[8-9]，但其對腦性癱瘓患兒的精細(xì)動作與認(rèn)知功能發(fā)育影響方面的研究則鮮有報(bào)道。

Table 2Comparison of PDMS score between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)抓握能力治療前 治療后視覺-運(yùn)動綜合能力治療前 治療后對照組2716.1±4.718.3±5.230.3±5.932.8±6.4研究組2816.9±5.222.4±7.131.9±4.937.9±8.3t值0.5832.4461.0432.527P值0.5620.0180.3020.015

表3　兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育診斷量表DQ比較 ±s)

本研究結(jié)果顯示，研究組患兒均完成經(jīng)顱磁刺激術(shù)，少數(shù)患兒開始治療時(shí)出現(xiàn)哭鬧，2～3次后可安靜接受治療，腦電圖復(fù)查均未見異常；治療過程中無患兒出現(xiàn)頭疼、頭暈、異常病理反射；表明經(jīng)顱磁刺激術(shù)的安全性較高，但需注意治療前后腦電圖的檢查，以免誘發(fā)癲癇。PDMS是當(dāng)前國外廣泛應(yīng)用于定性及定量運(yùn)動功能評估的較全面的評估量表，包括粗大運(yùn)動功能和精細(xì)運(yùn)動功能兩個相對獨(dú)立的部分，本研究僅采用抓握能力及視覺-運(yùn)動綜合能力兩個測試以評估患兒精細(xì)動作。Gesell發(fā)育診斷量表是判斷小兒神經(jīng)系統(tǒng)完整和功能成熟的較完善的量表，且包含5大能區(qū)的評估，能較全面的評價(jià)患兒認(rèn)知功能發(fā)育情況。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患兒抓握能力及視覺-運(yùn)動綜合能力評分間無差異；治療后研究組患兒抓握能力及視覺-運(yùn)動綜合能力評分均高于對照組；治療前兩組患兒個人-社交能區(qū)、適應(yīng)性能區(qū)、語言能區(qū)、精細(xì)運(yùn)動能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)DQ間無差異；治療后兩組患兒語言能區(qū)DQ間無差異，而治療后研究組患兒個人-社交能區(qū)、適應(yīng)性能區(qū)、精細(xì)運(yùn)動能區(qū)、大運(yùn)動能區(qū)DQ均高于對照組。提示經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療對腦性癱瘓患兒精細(xì)動作及認(rèn)知功能發(fā)育的改善優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練，分析原因可能為：(1)rTMS產(chǎn)生的感應(yīng)磁場可增加腦組織血液循環(huán)，提高血紅蛋白攜氧能力，促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育及受損細(xì)胞自我修復(fù)，從而改善腦組織功能；(2)神經(jīng)可塑性電生理基礎(chǔ)是突觸傳遞的長時(shí)程抑制(LTD)和長時(shí)程增強(qiáng)(LTP)，其也是神經(jīng)發(fā)育的基礎(chǔ)，有研究顯示，rTMS可誘導(dǎo)M1突觸LTD和LTP的可塑性改變[10]；(3)有研究顯示，經(jīng)顱磁刺激可明顯提高神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸水平和降低谷氨酸水平，從而調(diào)節(jié)腦內(nèi)興奮抑制平衡，最終達(dá)到改善腦組織功能的作用[11]；(4)肢體各部分在運(yùn)動中樞有固定的投影區(qū)，rTMS時(shí)線圈磁場直接刺激投影區(qū)促進(jìn)了運(yùn)動功能的恢復(fù)，磁場間接刺激臨近的前額葉，同時(shí)促進(jìn)患兒認(rèn)知功能發(fā)育，但rTMS改善認(rèn)知功能發(fā)育的機(jī)制尚未明確，可能與改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達(dá)有關(guān)[12]。本研究及相關(guān)研究結(jié)果均推論rTMS作用于M1可提高患兒的精細(xì)動作，而精細(xì)動作與認(rèn)知功能存在交互作用，故能同時(shí)促進(jìn)精細(xì)動作與認(rèn)知功能發(fā)育，但該觀點(diǎn)目前仍缺乏神經(jīng)電生理方面的可靠證據(jù)，有待后續(xù)多中心大樣本研究加以證明；且rTMS對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療周期、時(shí)間以及頻率等參數(shù)還處于探討階段，仍有待進(jìn)一步比較研究。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能改善腦性癱瘓患兒日常精細(xì)動作及認(rèn)知功能發(fā)育，簡單易行，且安全性較高，其原因可能為rTMS作用于M1能有效興奮精細(xì)動作傳導(dǎo)通路，促進(jìn)早期精細(xì)動作功能的發(fā)育，而精細(xì)動作功能的快速發(fā)育又可促進(jìn)認(rèn)知功能的發(fā)展，從而提升小兒日常生活能力及其家庭生活質(zhì)量，有一定的社會意義，值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)：李新劍、李之林、楊忠秀進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；宋偉、仇愛珍、金鑫、王雨晴進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；李之林進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Effects of Transcranial Magnetic Stimulation Combined With Rehabilitation Therapy on the Daily Fine Motor and Cognitive Development of Cerebral Palsy Children

LIXin-jian，SONGWei，QIUAi-zhen，etal.

XuzhouChildren′sHospital,Xuzhou221000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of transcranial magnetic stimulation combined with rehabilitation therapy on the daily fine motor and cognitive development of cerebral palsy children.MethodsWe selected 55 cerebral palsy children who were hospitalized in the Rehabilitation Department of Xuzhou Children′s Hospital between July 2014 and Octber 2015 as subjects,and divided them into treatment group(28 cases) and control group(27 cases) in accordance with random number table.Transcranial magnetic stimulation combined with rehabilitation training was given to the treatment group,while rehabilitation training was given to the control group.Before treatment and after 3-month treatment,we evaluated the daily fine motor(including grasping ability and vision-move comprehensive ability) of the two groups by Peabody Developmental Motor Scale,and evaluated the cognitive development(including individual-social skills area,adaptability area,linguistic competence area,fine motor area,gross motor area) of the two groups in accordance with Gesell developmental diagnosis scale.ResultsAll the children in the treatment group finished transcranial magnetic stimulation treatment.Some of them cried or screamed at the beginning,but after 2 to 3 times,they calmed down and received the treatment quietly.Electroencephalogram review didn′t show any abnormal signs.In the process of the treatment,no children had headache,dizziness,or other abnormal pathological reflex.Before the treatment,the evaluation on the grasping ability and vision-move comprehensive ability showed no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).After the treatment,the grades of the grasping ability and vision-move comprehensive ability of the treatment group were both higher than those of the control group(P<0.05).Before the treatment,the development quotients of the individual-social skills area,adaptability area,linguistic competence area,fine motor area,gross motor area showed no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).After the treatment,the two groups were not significantly different in the development quotient of linguistic competence area (P>0.05);the development quotients of individual-social skills area,adaptability area,fine motor area,gross motor area of the treatment group were all higher than those of the control group(P<0.05).ConclusionTranscranial magnetic stimulation combined with rehabilitation training has positive clinic effects on the daily fine motors and cognitive development of the cerebral palsy children.It is easy and safe to be implemented.

【Key words】Cerebral palsy;Transcranial magnetic stimulation;Fine motor;Cognitive development

基金項(xiàng)目：徐州市科技局課題(XM13B064)

通信作者：楊忠秀，221000江蘇省徐州市兒童醫(yī)院；E-mail:13815303618@163.com

【中圖分類號】R 682.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.014

(收稿日期：2016-01-12；修回日期：2016-04-19)