完善醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及賠償機(jī)制 推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

完善醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及賠償機(jī)制推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

完善醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及賠償機(jī)制 推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

2014年7月國家衛(wèi)生計(jì)生委會同司法部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》。意見提出，各地推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

這在一定程度上解決了醫(yī)療過錯(cuò)的賠償問題?，F(xiàn)在的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償基于兩點(diǎn)：1、患者的利益受損；2、醫(yī)生有過錯(cuò)。而醫(yī)生有無過錯(cuò)是賠償?shù)那疤?，但在界定醫(yī)生有無過錯(cuò)的問題上，就成了醫(yī)患糾紛的焦點(diǎn)。

事實(shí)上，醫(yī)療過程中出現(xiàn)更多的是醫(yī)療意外傷害。所謂醫(yī)療意外傷害，就是在沒有醫(yī)療過失的情況下也會按概率隨機(jī)出現(xiàn)的不良事件。比如2014 年8月，湖南湘潭孕婦剖腹產(chǎn)時(shí)發(fā)生羊水栓塞死亡，經(jīng)湘潭市醫(yī)學(xué)會專家鑒定組合議認(rèn)為對羊水栓塞的處置符合醫(yī)療原則。也就是說患者的死亡是其疾病本身發(fā)展的不良轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。不論醫(yī)生有無過錯(cuò)，孕婦死亡的結(jié)果，已經(jīng)對患方形成了巨大的傷害，這一結(jié)果完全由一個(gè)家庭承擔(dān)是難以承受的。

醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果完全由一個(gè)家庭承擔(dān)正是當(dāng)今社會很多家庭因病返貧和社會不滿的原因所在，這也是有的家屬在明知醫(yī)生無過失的情況下，仍然糾纏院方甚至通過醫(yī)鬧來強(qiáng)迫醫(yī)院認(rèn)錯(cuò)，最后獲取補(bǔ)償?shù)脑颉＿@就是現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾的根源所在。這種情況嚴(yán)重干擾了正常的醫(yī)療次序與醫(yī)療環(huán)境，更使醫(yī)生人人自危，在醫(yī)療上極端保守，反而使部分病人喪失治療良機(jī)。不利于患者本身利益的維護(hù)以及醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

盡管目前各地已經(jīng)成立了類似“醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會”性質(zhì)的獨(dú)立第三方評價(jià)調(diào)解機(jī)構(gòu)，努力將醫(yī)患糾紛由院內(nèi)轉(zhuǎn)到院外，在現(xiàn)階段確實(shí)取得了一定的效果。但是，沒有改變最終由醫(yī)院花錢買平安的解決方式，更未提及如何解決在醫(yī)療無過錯(cuò)情況下病人受到意外傷害后的賠償問題。特別值得注意的是病人不主張就不賠償，人為的造成了誰扯皮誰得利的局面。不利于政策的驅(qū)善性。同時(shí)，我國醫(yī)患雙方的不信任由來已久，矛盾的調(diào)處無論多么周到細(xì)致，都不能從上游解決根本性的“病根”。應(yīng)該更多地在防止醫(yī)患糾紛發(fā)生、疏解醫(yī)患沖突上下功夫。

醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展中的科學(xué)，任何一個(gè)階段，醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步總是滯后于疾病的發(fā)展變化，患者的個(gè)體差異大、醫(yī)學(xué)的局限性等特點(diǎn)也決定了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不可預(yù)知性和不可控性。北京大學(xué)第三醫(yī)院是全國一流的現(xiàn)代化綜合性三級甲等醫(yī)院。而2016 年1月，中科院理化技術(shù)研究所研究員楊女士因主動脈夾層破裂在北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科搶救無效死亡。由于主動脈夾層初期癥狀不典型，一旦發(fā)生主動脈夾層破裂導(dǎo)致心包壓塞，就目前醫(yī)療水平，搶救成功率很低，死亡率極高。

在以上兩起孕婦死亡的事件中，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中產(chǎn)生的損害讓醫(yī)患雙方任何一方來獨(dú)立承擔(dān)都不公平。解決的辦法，關(guān)鍵是要通過立法的形式在醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)之外建立“醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和賠償機(jī)制”。并通過這種機(jī)制調(diào)節(jié)醫(yī)院、患者及醫(yī)生等多方面關(guān)系。這種醫(yī)療意外傷害風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和賠償機(jī)制，有別于目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，它將政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的責(zé)任和利益綁在一起，共同分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。特別是將政府和患者納入醫(yī)療意外傷害賠償基金池出資人范疇，有利于強(qiáng)化政府的公務(wù)服務(wù)職能，有利于發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，有利于增加患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識。

具體而言，建議建立由政府主導(dǎo)，政府、醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員和患者等主體，依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)共同投入不同比重資金的醫(yī)療意外傷害賠償基金池，由保險(xiǎn)公司按商業(yè)運(yùn)作方式設(shè)立醫(yī)療意外傷害賠償保險(xiǎn)，并將其設(shè)為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制購買。

首先，政府應(yīng)當(dāng)成為這種機(jī)制的主導(dǎo)者。醫(yī)療意外傷害風(fēng)險(xiǎn)雖然事發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是它事關(guān)公眾利益與社會穩(wěn)定，溢出效應(yīng)明顯。在這種情況下，政府有責(zé)任投入一定資金或者減免相關(guān)稅收，達(dá)到政府參與并主導(dǎo)建立醫(yī)療意外傷害風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制。這將能夠有效穩(wěn)定社會，改善醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

其次，醫(yī)院應(yīng)是風(fēng)險(xiǎn)基金池的出資人。醫(yī)院是醫(yī)療行為的實(shí)施場所。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其整體規(guī)模、醫(yī)療質(zhì)量水平、總體工作量、及往年賠付金額等因素確定每年投入風(fēng)險(xiǎn)基金池的金額。這樣可以要求醫(yī)院加強(qiáng)自律，院長加強(qiáng)管理，必須通過內(nèi)部管理控制系統(tǒng)性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，否則醫(yī)院將因交付更多的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)金，直至超過醫(yī)院的承受能力而面臨破產(chǎn)，或作為政府考核院長能力的依據(jù)，從而形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其院長的自然淘汰機(jī)制。

再次，對廣大的執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員而言，建議根據(jù)其工作性質(zhì)、職稱、工作量以及往年賠付額度，個(gè)人繳納相應(yīng)的費(fèi)用?？梢杂行У募ぐl(fā)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識，如果醫(yī)生不注重提高醫(yī)技水平，加強(qiáng)敬業(yè)精神，不能有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，則可能因往年賠付較多而使后期參保金額相應(yīng)增多。一旦需交納的風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)金超過其承受能力，醫(yī)生必然會自覺轉(zhuǎn)向低風(fēng)險(xiǎn)崗位甚至面臨淘汰。這樣可以建立一個(gè)公平可行的醫(yī)生轉(zhuǎn)崗或退出機(jī)制。

最后，患者是醫(yī)療行為的直接相關(guān)者。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是伴隨患者的，在救治過程中部分轉(zhuǎn)移給了醫(yī)生，但是患者選擇到醫(yī)院就診，應(yīng)該意識到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在性，這成為患者在一定程度上自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)。但這種風(fēng)險(xiǎn)單一由某一個(gè)患者自行承擔(dān)則難以承受，應(yīng)該將這種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)?；颊邞?yīng)該在門診、入院時(shí)支付一定的保險(xiǎn)金，并且交付的費(fèi)用額度要考慮病種及風(fēng)險(xiǎn)的大小等多個(gè)重要因素。當(dāng)然，目前醫(yī)院收費(fèi)過高仍是群眾普遍反映強(qiáng)烈的突出問題，有人認(rèn)為讓患者分擔(dān)醫(yī)療意外傷害賠償基金會使醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增加，但經(jīng)過筆者測算，除開醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府所承擔(dān)的部分，門診患者只需增加1元，住院患者增加約50至100元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用即可滿足醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金池的需要。

患者繳納的保險(xiǎn)金不僅可以滿足醫(yī)療意外傷害的需要，更重要的是，通過患者交納意外保險(xiǎn)金的過程，可以使患者明白醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)存在性，同時(shí)通過保險(xiǎn)合同和法律的形式規(guī)定合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)療意外傷害發(fā)生后因?yàn)榛颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知低而賠償期望值高而產(chǎn)生的醫(yī)患沖突，這樣就可以將可能產(chǎn)生的無限賠償變?yōu)榭煽氐男袨椤８档米⒁獾氖?，對于醫(yī)療意外傷害的賠償有了切實(shí)可行的資金來源，保障了公民的權(quán)益。

不管多么好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要存在醫(yī)療行為，就必然存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。很多國家的立法均規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須購買職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的設(shè)定，實(shí)現(xiàn)了對患者權(quán)利的救濟(jì)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移，同時(shí)對降低醫(yī)療糾紛成本，提高解決醫(yī)療糾紛效率意義重大，作用積極。只有通過建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，才能提高患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員防御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境。