劉　利，劉振武，江麗強

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056008)

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帶線錨釘與微鈦板固定對頸椎單開門椎管擴大成形術后門軸側椎板骨愈合的影響

劉利，劉振武，江麗強

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056008)

[摘要]目的探討帶線錨釘與微鈦板固定對頸椎單開門椎管擴大成形術后門軸側椎板骨愈合的影響。方法回顧性研究采用頸椎單開門術治療的脊髓型頸椎病56例，根據內固定方式分為錨釘組和微鈦板組，其中錨釘組21例，共開門105個椎板，微鈦板組35例，共開門175個椎板。評估2組術后臨床癥狀、神經功能和頸椎活動度的改變。根據術后3 d CT評估術后門軸椎板的骨折情況，分為門軸骨折移位組和門軸骨折無移位組；根據術后3個月和6個月的CT評估門軸的骨愈合情況。結果2組術后3個月和6個月JOA評分較術前明顯提高(P均<0.05)，而2組間JOA評分及神經功能改善率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。微鈦板組術后6個月ROM及VAS評分優(yōu)于錨釘組(P均<0.05)。微鈦板組術后3個月總體骨愈合率高于錨釘組(P<0.05)，2組術后6個月總體骨愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；微鈦板組門軸骨折無移位亞組術后3個月骨愈合率高于錨釘組(P<0.05)，術后6個月2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，微鈦板組骨折移位亞組術后3個月及術后6個月骨愈率均高于錨釘組(P均<0.05)。結論相對于帶線錨釘固定法，微鈦板固定法對單開門術后門軸的穩(wěn)定性和骨愈合作用更佳，兩者在神經功能改善方面無差異。

[關鍵詞]頸椎?。粠Ь€錨釘；微鈦板；骨愈合

多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術治療中，頸后路單開門椎管擴大成形術因其操作簡單、減壓徹底、近遠期療效確切，得到了臨床的廣泛應用[1]。該術式術后門軸的骨性愈合對椎板開門狀態(tài)的維持至關重要，但術中椎板開門時常發(fā)生門軸完全骨折甚至移位，而傳統(tǒng)的絲線懸吊固定又非堅強固定，影響門軸的骨愈合，一旦絲線松弛或斷裂即面臨不同程度再關門的風險[2]。帶線錨釘與微鈦板固定是近年來改良的具有代表性的兩種術式，不同程度提高了門軸的穩(wěn)定性和骨愈合率，取得了良好的療效[3]。筆者對2012年1月—2013年9月我院骨一科收治的56例脊髓型頸椎病病例進行了回顧性研究，比較帶線錨釘與微鈦板固定對頸椎單開門椎管擴大成形術后門軸側椎板骨愈合的影響，介紹如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究入選56例患者均為3節(jié)段及以上脊髓型頸椎病，有明確手術指征；行頸后路單開門椎管擴大成形術，開門范圍C3—7，采用帶線錨釘或微鈦板固定；患者獲得術后3個月、6個月隨訪資料。入組病例根據內固定方式，分為錨釘組和微鈦板組。錨釘組21例，男15例，女6例；年齡41～78(62.6±10.7)歲；病程1～15(4.8±1.2年)；共開門105個椎板。微鈦板組35例，男22例，女13例；年齡38～82(61.8±12.1)歲；病程1～12(4.5±1.7)年；共開門175個椎板。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2圍手術期處理及手術方法

1.2.1術前準備術前常規(guī)檢查頸椎正側位及過伸過屈位X射線片、CT、MRI，完善心肺功能及血液檢查，合并高血壓、糖尿病者藥物控制達穩(wěn)定水平，排除手術禁忌證后手術。

1.2.2手術方法2組均于術前30 min靜注抗生素1次，全麻平穩(wěn)后，患者取俯臥位，頭部頭架固定，頸部適度屈曲，雙肩以寬膠帶向尾端牽引固定，取頸后正中入路，暴露C3—7至小關節(jié)，修剪C3—7棘突，選擇癥狀較輕側為門軸側，在椎板與關節(jié)突結合部縱形切開外板開槽，保留內板作為門軸，對側椎板全層切開用于開門，以下步驟2組分開：①錨釘組，選擇C3、C5、C7門軸側側塊中點為錨定點，開口器開口后，向外上象限方向置入帶線錨釘(分別在C3、C5、C7固定3枚錨釘)，輕提拉錨釘確認錨定牢固，在C3、C5、C7棘突根部打孔備用，逐一掀開C3—7開門側椎板10～15 mm，將錨釘自帶線穿過相應棘突預打孔并拉緊打結，切口留置引流管1根，術畢；②微鈦板組，選擇C3、C5、C73個節(jié)段為微鈦板固定節(jié)段，逐一掀開C3—7開門側椎板10～15 mm，選擇3枚合適長度的微鈦板，分別用2枚螺釘將鈦板側塊端固定于相應側塊，再用2枚螺釘將鈦板椎板端固定于相應椎板，切口留置引流管1根，術畢。

1.2.3術后處理術后靜注抗生素24～48 h，應用激素3 d(地塞米松10 mg 1次/d)，術后3 d拔除引流管，開始佩戴頸托下床活動。分別于術后3 d、3個月、6個月復查頸椎正側位X射線片及CT，術后3個月、6個月加拍頸椎過伸過屈位X射線片。

1.3觀察指標分別于術前及術后3個月、6個月對患者臨床癥狀采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分，0～10分)[4]；對神經功能改善情況采用日本骨科協會(JOA,17分法)評分，改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%[5]；根據頸椎過伸過屈位X射線片測定頸椎活動度(ROM[6])；根據術后3 d的CT片評估術后門軸側椎板的骨折情況，按椎板斷端皮質有無移位分為門軸骨折移位亞組和門軸骨折無移位亞組；根據術后3個月及6個月的CT片評估門軸側椎板的骨愈合情況，如CT顯示門軸椎板的內板、外板骨皮質均連續(xù)則判定為骨性愈合[7]。

1.4統(tǒng)計學方法數據用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組手術時間與術中出血量比較2組均順利完成手術。手術時間：錨釘組70～110(85.3±8.7)min，微鈦板組80～130(92.3±8.4)min；術中出血量：錨釘組350～600(491.7±10.6)mL，微鈦板組320～650(465.2±12.5)mL。2組手術時間及術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.22組手術前后JOA評分及神經功能改善率比較2組術后JOA評分較術前均明顯提高(P均<0.05)，而2組間JOA評分及神經功能改善率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術前后JOA評分及神經功能改善率比較±s)

注：①與術前比較，P<0.05。

2.32組術前及術后VAS評分、ROM比較微鈦板組術后6個月ROM及VAS評分優(yōu)于錨釘組(P均<0.05)。錨釘組ROM術后6個月與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術前后VAS評分及

注：①與術前比較，P<0.05。

2.42組門軸側椎板骨折情況比較錨釘組門軸共105個椎板，骨折無移位85個(80.95%)，骨折移位20個(19.05%)；微鈦板組門軸共175個椎板，骨折無移位144個(82.29%)，骨折移位31個(17.71%)。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.52組門軸側椎板骨愈合情況比較微鈦板組術后3個月總體骨愈合率高于錨釘組(P<0.05)，2組術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；按門軸骨折有無移位亞組比較，微鈦板組骨折無移位組術后3個月骨愈合高于錨釘組(P<0.05)，但2組術后6個月骨愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，微鈦板組骨折移位組術后3個月及術后6個月骨愈合高于錨釘組(P<0.05)。見表3。

表3　2組門軸側椎板骨愈合情況

3討論

頸椎后路單開門椎管擴大成形術是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的重要術式，術后椎板保持開門狀態(tài)是脊髓功能恢復的前提，其有賴于術后門軸的穩(wěn)定性和骨性愈合[8]。傳統(tǒng)的絲線懸吊法將開門后的椎板固定到小關節(jié)囊和椎旁肌上，因其并非剛性固定，術后門軸處于微動狀態(tài)，不利于骨愈合。因此，國內外不斷改進門軸的固定方式，近年來帶線錨釘與微鈦板固定法較為常用。帶線錨釘固定法通過錨釘線對抗椎板掀開后的回彈力，將椎板牽拉固定于門軸側側塊，以此穩(wěn)定門軸和維持開門；微鈦板固定法通過微鈦板的橋接功能，將開門后的椎板直接固定于開門側側塊，以此達到剛性穩(wěn)定門軸和維持椎板開門。2種方法均提高了門軸的穩(wěn)定性，促進了門軸的骨愈合，取得了良好的臨床療效，但因其固定原理不同，對門軸穩(wěn)定性和骨愈合率的影響也不盡相同。①對于門軸側椎板骨折無移位的情況，因骨折斷端對合關系良好，接觸面較大，其應力和血運條件均較好，有利于骨愈合，在良好的內固定下，門軸將獲較高的骨愈合率(本研究門軸骨折無移位亞組術后6個月骨愈合率達90%以上)。帶線錨釘固定時，隨頸椎的運動和周圍軟組織剪切力的變化，錨釘線的牽拉力和掀起椎板的回彈力處于動態(tài)平衡中[9]，因此門軸并非完全剛性固定狀態(tài)，仍有一定的活動度，從而影響了門軸的骨愈合；而微鈦板固定時，在掀開的椎板和開門側側塊間形成牢固的橋接結構，達到了真正的剛性固定，對門軸提供了極佳的初始穩(wěn)定性，從而促進了門軸早期骨愈合[10]。本研究微鈦板組門軸骨折無移位亞組術后3個月骨愈合高于錨釘組，也說明微鈦板固定有利于門軸的早期骨愈合。②對于門軸側椎板骨折有移位的情況，因骨折斷端對合關系較差，接觸面較小，其有效應力也較差，甚至斷端間嵌有少量軟組織，不利于骨愈合，這種情況下，良好的內固定對骨愈合就更為重要。門軸骨折移位時椎板是完全骨折，掀起的椎板回彈力大大減小，帶線錨釘固定失去了所對抗的回彈力，因此，周圍組織對錨釘線的剪切力很容易帶動椎板活動，甚至可能加重移位程度[11]，影響了門軸的穩(wěn)定性和骨愈合；而微鈦板通過其橋接結構，將同節(jié)段的側塊和掀起的椎板聯結成為一個整體，對門軸形成牢固的剛性固定，也杜絕了術后門軸的再移位[12]，有利于門軸的骨愈合，甚至可以用該方法對手術時即已發(fā)現的移位進行復位固定。本研究微鈦板組門軸骨折有移位亞組術后3個月及術后6個月骨愈合均高于錨釘組，也說明微鈦板固定相對促進了移位門軸的骨愈合。③對于門軸側椎板骨折長期未愈合的情況，由于門軸不穩(wěn)定，在周圍軟組織剪切力或頸部外力的作用下，椎管面臨開門減小或再關門的風險，甚至出現門軸椎板向椎管內塌陷移位，造成頸髓損傷等嚴重并發(fā)癥[13]。在這種情況下，相對于帶線錨釘固定法，微鈦板固定法的優(yōu)勢[14]是：a. 在開門椎板和側塊間形成剛性支撐，有效避免了術后椎管開門減小和再關門。b.在開門椎板和側塊間直接形成牢固的橋接結構，避免了錨釘線對開門椎板的側方牽引應力，減小了門軸承受的擠壓力，從而使未愈合的門軸處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低了門軸移位和其導致的頸髓損傷的風險。④此外，由于微鈦板固定門軸穩(wěn)定性高、骨愈合快，術后可更早去除頸托行頸部活動鍛煉，且其固定切跡低，材質與人體組織相容性較好，對周圍組織的切割應力和炎性刺激更小，減少了術后瘢痕組織的形成，從而減輕了頸部僵硬、疼痛等癥狀。另外微鈦板固定法重建了頸椎管的完整結構，避免了硬膜囊在開門側椎板的暴露，有效預防了術后頸部肌肉、瘢痕等組織對頸髓的再壓迫，有利于神經功能的恢復。這可能是本研究術后6個月VAS評分及ROM比較微鈦板組優(yōu)于錨釘組的原因。

總之，在頸后路單開門椎管擴大成形術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病中，帶線錨釘固定法與微鈦板固定法臨床療效均顯著，但后者對術后門軸的穩(wěn)定性和骨愈合的作用更佳，值得進一步研究。

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[通信作者]江麗強，E-mail：57329110@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.031

[中圖分類號]R681.55

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)19-2138-03

[收稿日期]2015-11-25