戴　艷，周　園，吳　垠，周　揚

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062)

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護理研究

基于“生物-心理-社會功能”全方位的舒適護理模式對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者不良情緒及生活質(zhì)量的影響

戴艷，周園，吳垠，周揚

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062)

[摘要]目的探究基于“生物-心理-社會功能”全方位的舒適護理模式對老年髖關(guān)節(jié)骨折患者不良情感狀況及生活質(zhì)量的影響。方法選取84例髖關(guān)節(jié)骨折患者，利用隨機數(shù)字表法分別設(shè)為研究組和對照組，每組各42例。其中對照組開展常規(guī)護理干預，研究組則在對照組基礎(chǔ)上引入“生物-心理-社會功能”全方位舒適護理。2組均于干預前及干預后第7天末接收漢密爾頓焦慮自評量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁自評量表(HAMD)及綜合生活質(zhì)量量表(GQOLI-74)測評。結(jié)果2組干預前的HAMA和HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，研究組HAMA和HAMD評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組干預前的各維度生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，研究組物質(zhì)生活、身體功能、心理功能及社會功能評分均顯著高于對照組(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(3/42)，對照組為23.8%(10/42)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論老年髖關(guān)節(jié)骨折患者引入基于“生物-心理-社會功能”的全方位舒適護理模式，有助于改善患者的消極情感狀況，且能降低不良事件發(fā)生率，值得在臨床上做進一步推廣。

[關(guān)鍵詞]舒適護理；老年人；髖關(guān)節(jié)骨折；不良情緒；并發(fā)癥

髖關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨折類型，伴隨著老年人體內(nèi)鈣質(zhì)水平流失力度的加大，使得該病成為老年群體棘手的醫(yī)療難題[1]。由于髖關(guān)節(jié)承載著人體的重量負荷，故其一旦受到外界直接或間接暴力的影響，極易導致骨折的發(fā)生。再加之該部位的血供較少，會影響骨折斷端的愈合；另外，髖關(guān)節(jié)處的神經(jīng)末梢分布較為豐富，患者會出現(xiàn)強烈的軀體痛感，從而會明顯降低患者的生存質(zhì)量[2]。因髖關(guān)節(jié)骨折所致的久臥病床，不僅會影響患者的情感狀況，更是會阻礙機體周身血液循環(huán)，導致壓瘡、下肢深靜脈血栓以及墜積性肺炎等不良事件的發(fā)生概率加大[3]。一旦并發(fā)不良事件，不僅會加增患者的軀體痛楚，更會導致機體出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂，使人體內(nèi)去甲腎上腺素分泌量增多，引起血壓驟升、心率加快，使患者出現(xiàn)極為不適的癥狀體驗[4]。由于骨折患者的康復過程所需時間較長，持續(xù)性的生理痛楚，會誘發(fā)機體出現(xiàn)強烈的生理及心理應激，從而使患者的情緒惡化，導致焦慮癥及抑郁癥的發(fā)生。既往對于這類特殊群體的照護策略，更多的是側(cè)重于軀體疾病的對癥干預，而忽視了患者心理及精神層面的舒適訴求，大大降低了患者對本院護理服務的評價[5]?，F(xiàn)代新型的醫(yī)療思維已將患者視為一個統(tǒng)一體，不僅需關(guān)注患者生理狀況的舒適感，更是需盡可能幫助患者獲得心理及社會功能的滿意度[6]。鑒于此，有學者提出了全方位的舒適照護策略，要求護理人員以共情理念為切入點，考慮到患者心理進程的動態(tài)變化，并預見性發(fā)現(xiàn)與患者并發(fā)癥相關(guān)的風險因素，予以針對性的干預，力求為患者提供最大限度的舒適化護理服務[7]。這類新型的護理措施對護理人員的專業(yè)素養(yǎng)要求較高，故在國內(nèi)各大醫(yī)院尚未得以普及，但已有多家醫(yī)院的管理層開始嘗試將這項護理舉措融入優(yōu)質(zhì)護理服務工程中來，且取得了一定的臨床成效[8]。筆者所在科室響應醫(yī)院倡導的優(yōu)質(zhì)護理服務，本研究以科學的證據(jù)剖析了“生物—心理—社會功能”模式所產(chǎn)生的臨床效益，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2013年8月—2015年7月收治的84例髖關(guān)節(jié)骨折患者，其中男52例，女32例，年齡41～73(54.9±5.7)歲。所有來院患者均經(jīng)X射線檢查，再聯(lián)合其癥狀體征，確診為髖關(guān)節(jié)骨折，診斷依據(jù)人衛(wèi)第7版《外科學》相關(guān)標準。納入患者無心肝腎等重要軀體臟器疾患，無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆，無言語溝通障礙，無自身免疫性疾病，且對本次調(diào)研內(nèi)容知悉并簽署同意書。應用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組各42例。2組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病以及治療措施方面差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組本組患者開展常規(guī)護理干預，具體措施：①加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，鼓勵患者多進食營養(yǎng)豐富的食物，多吃水果、新鮮蔬菜，保持大便通暢。②保護皮膚避免受壓，對于年老、體弱、消瘦的患者可予以臥氣墊床，也可用厚床褥、海綿墊等，在皮膚受壓處可用康惠爾減壓貼、康惠爾透明貼等，以保護皮膚避免受壓。③開展適當?shù)墓δ苠憻?。④避免不良刺激以保持皮膚的清潔，每日最好清潔1～2次，勤更換衣褲、被褥避免潮濕刺激。保持床單元的整潔、干燥。⑤避免推、拖、拉的動作。骨牽引的患者在足跟墊以足圈，能有效地保護該區(qū)免受摩擦力。

表1　2組基線資料比較

1.2.2研究組在對照組基礎(chǔ)上開展基于“生物-心理-社會功能”全方位的舒適護理模式：①文字敘事。為患者營造一個安靜、舒適的環(huán)境，讓患者就自己生活的病床周邊環(huán)境進行文字描述，給患者文字敘事的時間為30 min。文字敘事的內(nèi)容包括個人的生理感知狀況(包括軀體疼痛情況、軀體不適情況)以及對周邊事物的描述(如白色的床單、柔軟的床墊、和煦的陽光、窗外的樹葉等)。每位患者手里拿到10張空白的卡片，要求患者分別記錄5項環(huán)境事物以及5項軀體感知狀況，在每一張卡片上僅記錄一項事件。待時間結(jié)束后，讓患者將所填的10項事件進行整理，給予的思考時間為5 min，待其思考后讓其用一段話描述10張卡片中的具體事宜，使患者參與到文字創(chuàng)造及思考的進程中來。期間要提示患者不要緊張，不論語言邏輯是否正確均無妨，重在對語言的描述以及整合。②心理情感安撫。護士為患者安置平臥位，告知其要進行手部撫觸按摩，囑其不要緊張。護士用手輕柔地握住患者的雙手，以恰當?shù)牧Χ容p柔地按摩指關(guān)節(jié)，每個指關(guān)節(jié)按壓時間控制在1 min，邊按揉邊以和藹的口氣對患者催眠。在吸氣的時候，將左手放在自己的腹部，右手放于胸部，待感受到腹部上抬至最高點后，屏氣3 s，再緩慢呼氣，直至胸部上抬至最高點后，再交替為吸氣。其中吸氣與呼氣時間比控制在1∶(2～3)，呼吸頻率為3～5次/min，每次進行腹式呼吸的時間控制在10 min。整個心理情感安撫法的訓練時間控制在35 min，1次/d。③認知干預。護士指導患者及其直系家屬結(jié)成一組“宣教對子”，并以“一對一”的宣教方式向其展現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生機制、治療手段、功能康復以及注意事宜。借助多媒體設(shè)備，將上述宣教內(nèi)容制作成PPT或者FLASH視頻，在固定的宣教地點為其講解，授課時間控制在30 min，護士在講課的過程中，注重與患者及家屬的眼神交流，要求患者及家屬拿出紙筆對本堂課的重要知識點進行記錄。在宣教結(jié)束后，給患者及家屬各10 min的時間要求其寫下本堂課的授課要點，并要求患者與家屬相互向?qū)Ψ街v述自己所習得的知識點。而護士則在一旁耐心傾聽，用筆記錄下患者及家屬各自所存在的認知缺陷，并重新整理語言，以通俗易懂的方式告知其具體的醫(yī)學知識。待宣教后次日，護士再次邀請患者及家屬以復述的形式，回憶昨日所掌握的相關(guān)知識點，要求患者與家屬相互向?qū)Ψ浇榻B自己所掌握的相關(guān)知識內(nèi)容，每人預留的時間為10 min，期間由護士進行統(tǒng)籌把關(guān)，并對其遺漏以及理解有誤的知識點予以糾正。

1.3觀察項目①2組均于干預前及干預后第7天末接收漢密爾頓焦慮自評量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁自評量表(HAMD)測評。均采用5級評分法(0～4分)，得分越高表明其相應的焦慮及抑郁程度越明顯。其中HAMA總分超過14分，則表明患者處于焦慮狀態(tài)；HAMD總分超過17分，則表明患者處于抑郁狀態(tài)。②2組均于干預前及干預后第7天末接收綜合生活質(zhì)量量表(GQOLI-74)測評，該量表共囊括4個維度，分別為物質(zhì)生活、身體功能、心理功能及社會功能，每個維度的總分均為100分，得分越高，表明其生活質(zhì)量越佳。

1.4統(tǒng)計學方法將收集到的數(shù)據(jù)導入SPSS 19.0軟件中進行處理。其中計量資料以均數(shù)±標準差作為統(tǒng)計描述，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率作為統(tǒng)計描述，組間比較采取2檢驗。P<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組干預前后HAMA和HAMD評分比較2組干預前的HAMA和HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預后，2組HAMA和HAMD評分均顯著下降，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組干預前后HAMA和HAMD評分比較,分)

注：①與干預前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組干預前后生活質(zhì)量評分比較2組干預前的生活質(zhì)量量表各維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預后，研究組物質(zhì)生活、身體功能、心理功能及社會功能評分均顯著改善，且顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組干預前后生活質(zhì)量評分比較±s,分)

注：①與干預前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(3/42)，對照組為23.8%(10/42)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(2=13.584,P<0.05)。見表4。

表4　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例

3討論

伴隨著我國老齡化進程的加速，以骨質(zhì)疏松所致的骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐年攀升的態(tài)勢，其中髖關(guān)節(jié)骨折占據(jù)了來院就診人次數(shù)的59%，該數(shù)據(jù)引起醫(yī)務人員的極大重視與關(guān)注[9]。髖關(guān)節(jié)的解剖部位較為特殊，是人體的功能性活動關(guān)節(jié)，承載著人體上半身的負重，故而，一旦出現(xiàn)骨折，勢必會影響患者正常的行走能力，嚴重削弱其生活品質(zhì)[10]。伴隨著近年來人們對醫(yī)療服務意識的提高，已不再局限于滿足軀體的對癥干預，更多地是想獲取生理以及心理層面的舒適度，即全方位地達到“生物-心理-社會功能”滿足的狀態(tài)，這已成為衡量優(yōu)質(zhì)護理服務的重要指標[11]。因為心理與生理狀況并不是兩種互不相干的體系，而是相互影響的關(guān)系。當機體處于明顯的焦慮、抑郁、緊張等消極情緒時，患者的交感神經(jīng)張力明顯增加，將導致機體血壓驟升、心率加快，即心理因素對生理狀況造成了一定程度的負性影響[12]。鑒于此，深入剖析髖關(guān)節(jié)骨折患者的心理特征，以共情理念為導向，站在患者的立場上為其考量，預見性地發(fā)現(xiàn)影響患者情感狀況的相關(guān)事件，并予以針對性干預，以達到最優(yōu)化的身心照護目的，成為各大醫(yī)院為之努力的方向。在當前國際醫(yī)療界倡導“生物-心理-社會功能”全方位照護的背景下，已有多家單位引入該實踐方案，并取得了可觀的臨床成效。筆者為進一步完善骨科患者的護理服務，擬在傳統(tǒng)護理方案的基礎(chǔ)上引入全方位護理策略，積累了一定的數(shù)據(jù)資料。

本研究結(jié)果顯示，2組在干預前HAMA和HAMD評分均高于各量表常模值，表明髖關(guān)節(jié)骨折患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)，需引起醫(yī)務人員及患者家屬的關(guān)注；另外，2組患者在干預前的情緒評分差異無統(tǒng)計學意義，這表明2組患者在精神心理狀況方面具有可比性，這為后續(xù)研究結(jié)論的可及性奠定了前提條件。伴隨著2組患者接受不同的干預措施后，結(jié)果顯示研究組患者的HAMA和HAMD評分均顯著低于對照組，表明“生物-心理-社會功能”全方位照護策略能有效減緩患者的負性情緒。究其原因，主要在于對研究組患者應用了文字敘事療法、心理情感安撫法以及認知干預，這3種干預措施中都融合心理安撫以及社會功能完善的護理元素。首先，借助文字敘事療法，能凝聚患者的精神專注度，讓患者將思維固定于某一件事物上，并借助語言表述的形式讓外界事物的形態(tài)在人腦中有一個直觀的反饋，經(jīng)過語言中樞加工處理后，再形成語言文字予以表達[13]。在這個過程中，患者的思維是處于動態(tài)及活躍的狀態(tài)，能轉(zhuǎn)移其對骨折事件的專注度，從而減輕因骨折所帶來的精神負擔以及軀體疼痛等生理不適。另外，該項舉措實則也是為患者創(chuàng)造了一個人際交流的平臺，借助患者自己語言的組織以及與護士之間的溝通，有助于促進患者社會功能的回歸，利于其社會角色與患者角色之間的順利銜接與轉(zhuǎn)換[14]。事實上，良好的交際，能使患者感受到自己在生活中的主導性，利于其自信心的構(gòu)建，進而能達到馬斯洛需要理念中的自我歸屬訴求，能減輕患者焦慮、抑郁等負面情感[15]。其次，心理情感安撫手段是融合了心理學及醫(yī)學學科理論的干預策略，這一套護理措施中囊括了催眠術(shù)、冥想訓練以及腹式呼吸。其中，通過催眠療法能幫助患者釋放內(nèi)心壓力負荷，利于其心境的沉淀，可有效減少其對自身病情的憂思、焦慮，利于后續(xù)護理措施的落實。通過冥想訓練，能讓患者感受到世界中美好的事物，激發(fā)其求生欲望，利于其后續(xù)治療依從性的提高，且能提高心理閾值，利于改善消極情感狀況。腹式呼吸能保證患者獲取充足的血氧供給，從而避免機體因焦慮、緊張等消極情緒誘發(fā)淺快呼吸，導致氧含量攝入不足，以及發(fā)生二氧化碳潴留；另外，充足的氧氣供給，具有鎮(zhèn)靜的療效，能減緩患者緊張、焦慮情緒。在這個過程中，護理前準備中涉及指端撫觸，能使患者產(chǎn)生內(nèi)心安全感，并保證機體心境處于放松狀態(tài)，利于提高護患之間和諧的關(guān)系，進而為護患之間的肢體對話奠定更深層次的基礎(chǔ)。據(jù)文獻指出，力度適中的撫觸按摩能使機體產(chǎn)生一定量的多巴胺，該物質(zhì)能興奮神經(jīng)元突觸，從而使機體產(chǎn)生愉悅感。認知干預是幫助患者構(gòu)建系統(tǒng)及全面醫(yī)學知識的基礎(chǔ)，同時也是幫助患者強化自我效能的前提[16]。另外，大多數(shù)患者出于醫(yī)患知識不對等性，因擔憂自身病情轉(zhuǎn)歸以及缺乏相應的自我照護技能，難免會出現(xiàn)恐懼、焦慮等消極情感，故而，通過科學、合理的宣教策略，能幫助患者掌握一定的照護技能，這對其病情康復有著正性促進效能[17]。與此同時，通過將患者與其家屬結(jié)成對子的形式展開干預，能有效提高患者學習積極性，并能借助家屬力量對患者的日常行為起著督導作用，可幫助家屬學習及掌握相關(guān)的理論知識及操作技能，提高家屬對患者的照護信心，亦能實現(xiàn)患者從院內(nèi)至院外護理的延伸性過渡。伴隨著研究組患者負性情緒的改善以及對相關(guān)知識體系的內(nèi)化，能有效提高患者的生活質(zhì)量。本次調(diào)研結(jié)果亦顯明，研究組患者干預后的物質(zhì)生活、身體功能、心理功能及社會功能評分均明顯高于對照組，這與相關(guān)文獻報道結(jié)果相符[18]。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，結(jié)果顯示研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這亦再次證實研究組患者的知識體系要優(yōu)于對照組，應歸結(jié)于認知宣教措施的有效實施。

綜上所述，基于“生物-心理-社會功能”全方位的舒適護理模式應用于髖關(guān)節(jié)骨折患者，有助于減輕其焦慮、抑郁情緒，且能提高患者的生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生概率，值得在臨床上做進一步推進及研究。

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[基金項目]無錫市第九人民醫(yī)院院內(nèi)課題(20140707)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.037

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)19-2155-04

[收稿日期]2015-12-05