苗苗，趙超群，劉靜，李金慧，王曉黎，單忠艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)分泌研究所，遼寧省內(nèi)分泌疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽(yáng) 110001）

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6例Gitelman綜合征患者的臨床及基因?qū)W分析

苗苗，趙超群，劉靜，李金慧，王曉黎，單忠艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)分泌研究所，遼寧省內(nèi)分泌疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽(yáng) 110001）

摘要在低鉀血癥患者中篩選出6例臨床診斷符合Gitelman綜合征（GS）的患者，分析其臨床資料，對(duì)符合臨床診斷患者的致病基因SLC12A3及經(jīng)典型Bartter綜合征（BS）的致病基因CLCNKB進(jìn)行直接測(cè)序，尋找致病突變位點(diǎn)，探討基因型與表型的聯(lián)系?；驕y(cè)序發(fā)現(xiàn)其中3例患者存在SLC12A3的致病突變。臨床疑診GS的患者需通過(guò)基因診斷確證，不攜帶基因變異的患者可能存在其他原因?qū)е孪嗨婆R床表型。

關(guān)鍵詞Gitelman綜合征；SLC12A3基因；CLCNKB基因；基因突變

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Gitelman綜合征（Gitelman syndrome，GS）是一種常染色體隱性遺傳的腎小管疾病，其臨床表現(xiàn)與Bartter綜合征（Bartter syndrome，BS）相似，主要臨床特征為低鉀血癥、低鎂血癥、低尿鈣、醛固酮水平增高但血壓正常。GS在高加索人群中患病率大約為1/40 000，雜合子攜帶率高達(dá)1%，為最常見的遺傳性腎小管疾病之一［1］。目前尚無(wú)對(duì)中國(guó)人GS發(fā)病率的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。GS與位于16號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的SLC12A3基因突變有關(guān)［2］。SLC12A3基因編碼噻嗪類利尿劑敏感的Na+/Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（thiazide sensi?tive sodium chloride cotransporter，Na?Cl cotransport?er，NCCT），目前已發(fā)現(xiàn)超過(guò)140種SLC12A3基因的突變類型［3］。在少數(shù)的GS患者中發(fā)現(xiàn)編碼氯通道的CLCNKB基因突變。

本研究對(duì)臨床診斷為GS患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查進(jìn)行分析，并對(duì)其致病靶基因進(jìn)行測(cè)序，探討基因型與表型的聯(lián)系。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年至2015年于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的低鉀血癥患者30例，根據(jù)GS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］篩選出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者6例，其中男4例，女2例，年齡18～65歲，病程1～10年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

低鉀血癥、堿中毒、高尿鉀（＞25 mmol/24 h）、低血鎂（＜0.66 mmol/L）、低尿鈣肌酐比（＜0.2），腎素血管緊張素活性升高但血壓正常，且排除轉(zhuǎn)移性低鉀、胃腸道失鉀、腎小管酸中毒，以及緩泄劑、利尿劑或乙醇的用藥史［4］。

1.3病例簡(jiǎn)介

以下病例均排除其他低鉀常見病因。

病例1：18歲男性，乏力等癥狀不明顯，十余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)低血鉀，經(jīng)補(bǔ)鉀對(duì)癥治療后低血鉀仍未糾正。

病例2：22歲男性，四肢麻木、乏力、易摔倒2年，于醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)低鉀，經(jīng)對(duì)癥補(bǔ)鉀治療后上述情況仍反復(fù)出現(xiàn)。

病例3：44歲男性，10余年發(fā)作性下肢無(wú)力病史，嚴(yán)重時(shí)蹲起困難，病情逐漸發(fā)展至頻繁發(fā)作性肢體軟癱。

病例4：28歲女性，乏力、心悸病史5年，每次發(fā)病經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，此次發(fā)病血鉀最低達(dá)1.88 mmol/L，臨床特點(diǎn)為發(fā)病年齡早，血壓偏低。

病例5：55歲男性，下肢乏力及麻木病史10余年，發(fā)現(xiàn)血鉀低9年，經(jīng)對(duì)癥補(bǔ)鉀后仍不易糾正。臨床特點(diǎn)為患者發(fā)病年齡較晚，同時(shí)伴有糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變。

病例6：65歲女性，周身乏力、氣短伴惡心癥狀半年，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血鉀2.4 mmol/L，每次發(fā)作對(duì)癥補(bǔ)鉀后癥狀好轉(zhuǎn)，臨床特點(diǎn)為發(fā)病年齡晚，血壓正常。

1.4檢測(cè)方法

血電解質(zhì)以全自動(dòng)生化儀測(cè)定。促腎上腺皮質(zhì)激素（adreno cortico tropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，血腎素、血管緊張素、血醛固酮采用放射免疫法測(cè)定。

1.5基因檢測(cè)

使用DNA提取試劑盒（天根生化科技北京有限公司）提取外周血基因組DNA，對(duì)PCR產(chǎn)物純化（天根生化科技北京有限公司瓊脂糖凝膠回收試劑盒），再對(duì)SLC12A3基因及CLCNKB基因進(jìn)行全部外顯子以及外顯子-內(nèi)含子交接部分的直接測(cè)序（上海新培晶檢驗(yàn)所及北京六合華大基因科技股份有限公司），測(cè)序引物見以往文獻(xiàn)［5］。

1.6應(yīng)用在線軟件預(yù)測(cè)突變的功能

應(yīng)用在線蛋白質(zhì)預(yù)測(cè)軟件PolyPhen?2（http：// genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）和SIFT（http：//prove?an.jcvi.org/）對(duì)發(fā)現(xiàn)的突變位點(diǎn)進(jìn)行功能預(yù)測(cè)。

2　結(jié)果

6例患者均存在高尿鉀，低鎂血癥、低尿鈣，腎素血管緊張素活性升高但血壓正常，在排除轉(zhuǎn)移性低鉀、胃腸道失鉀、腎小管酸中毒，以及致鉀流失的用藥史之后臨床診斷GS，見表1。

基因診斷結(jié)果（表2，圖1）提示3例患者存在導(dǎo)致SLC12A3基因功能減低的突變（L849H，T60M和L671P）。應(yīng)用在線蛋白質(zhì)功能預(yù)測(cè)軟件PolyPhen?2和SIFT對(duì)此3處突變進(jìn)行預(yù)測(cè)提示均會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)的功能減低，見表3。

表1　病例基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2　6例基因檢測(cè)結(jié)果

3　討論

Gitelman［6］在1966年首次報(bào)道了3例22～47歲的女性患者，臨床表現(xiàn)類似BS，但同時(shí)伴有低血鎂、低尿鈣，后被稱為GS［7］。GS發(fā)病與位于16號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的SLC12A3基因突變有關(guān)［8-9］，目前已發(fā)現(xiàn)140多個(gè)SLC12A3基因突變位點(diǎn)（人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)HGMD），包括錯(cuò)義突變、剪切突變、無(wú)義突變、讀碼框位移突變等，其中大部分以錯(cuò)義突變?yōu)橹?，?fù)合雜合突變多于純合子突變，無(wú)熱點(diǎn)突變發(fā)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)對(duì)一組臨床診斷為GS的患者進(jìn)行基因?qū)W檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T60M可能是中國(guó)患病人群最常見的突變位點(diǎn)［10］，但并非所有的GS患者均攜帶SLC12A3基因突變，提示可能有其他遺傳位點(diǎn)表現(xiàn)為相似的表型［11］。

圖1　SLC12A3基因檢測(cè)結(jié)果

表3　SLC12A3基因突變預(yù)測(cè)結(jié)果

本研究中6例患者均為近期于我科就診的低鉀血癥患者，共同特點(diǎn)是存在低鉀血癥、低鎂血癥、腎性失鉀但血壓正常。因?yàn)锽S與GS的臨床表型部分重疊，因此本研究通過(guò)進(jìn)一步對(duì)靶基因SLC12A3和CLCNKB的檢測(cè)來(lái)明確是否存在導(dǎo)致GS的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。3例患者發(fā)現(xiàn)了SLC12A3基因突變，其中患者2的突變類型為純合型T60M，曾有報(bào)道［10］認(rèn)為是中國(guó)人中GS患者特有的常見突變類型?；颊?的突變類型為雜合型L849H，曾有文獻(xiàn)［12-14］報(bào)道在日本GS患者中有相同基因型，并認(rèn)為其僅存在于日本人種中。筆者認(rèn)為L(zhǎng)849H雜合突變不足以導(dǎo)致患者出現(xiàn)GS的臨床表型，考慮可能存在基因調(diào)節(jié)區(qū)域的變異或者其他導(dǎo)致相似表型的基因中存在未知的變異。本研究中僅對(duì)導(dǎo)致經(jīng)典型BS的靶基因進(jìn)行了分析，未發(fā)現(xiàn)致病位點(diǎn)。另外，在日本人中的研究［15］表明攜帶L849H雜合突變的個(gè)體血鉀與正常人相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至提出了“攜帶SLC12A3基因功能性雜合突變是影響血壓水平的一個(gè)重要因素”的觀點(diǎn)［16］。本研究中患者6的突變類型為雜合型L671P突變，目前尚未見國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)在線蛋白質(zhì)功能預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)，與T60M 和L849H同樣位于蛋白質(zhì)保守區(qū)域的L671P突變會(huì)損害蛋白質(zhì)的正常功能，考慮可能為一處新的導(dǎo)致GS表型的基因突變類型。

此6例患者確診后均接受補(bǔ)鉀聯(lián)合應(yīng)用門冬氨酸鉀鎂和（或）安體舒通等治療，低鉀的臨床癥狀（乏力、軟癱等）均得到緩解，但尚未完全糾正低血鎂、低血鉀，說(shuō)明GS的離子紊亂不易糾正，需要多種藥物聯(lián)合長(zhǎng)期應(yīng)用。

GS是一種預(yù)后良好、進(jìn)展緩慢的疾病，迄今報(bào)道的發(fā)展到終末期尿毒癥的GS患者僅有2例［17-18］。但GS長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)影響患者生活質(zhì)量，并有引起慢性腎功能不全的危險(xiǎn)?；蛟\斷的意義在于早期確診后進(jìn)行針對(duì)性的治療，本病尚無(wú)法根治，治療應(yīng)對(duì)癥補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，前列腺素合成酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。BS患者的前列腺素E2往往是升高的，而GS患者絕大多數(shù)前列腺素E2為正常，據(jù)此有研究［19］認(rèn)為應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑治療GS效果不佳。本研究中的6例病例提示臨床工作中應(yīng)注意頑固性低鉀血癥的患者是否存在GS，對(duì)高度懷疑GS的患者應(yīng)盡早行基因診斷檢測(cè)，從而提高對(duì)GS的認(rèn)識(shí)和診治水平，提高患者生活質(zhì)量。

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（編輯于溪）

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

中圖分類號(hào)R589.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）07-0649-04

DOI：10.12007/j.issn.0258?4646.2016.07.016

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然基金青年基金（81200653）；衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專科資助

作者簡(jiǎn)介：苗苗（1989-），女，碩士研究生.

通信作者：王曉黎，E-mail：wlittlepear@163.com

收稿日期：2015-10-23

AClinicalandGeneticAnalysisof6CasesofGitelmanSyndrome