馬嵐曲哲張翔韓文利

1.遼寧醫(yī)學(xué)院大連市口腔醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地種植科；2.大連市口腔醫(yī)院種植科；3.放射科，大連 116021

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上頜后牙區(qū)無牙位點(diǎn)在錐形束CT中的解剖學(xué)表現(xiàn)

馬嵐1曲哲2張翔2韓文利3

1.遼寧醫(yī)學(xué)院大連市口腔醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地種植科；2.大連市口腔醫(yī)院種植科；3.放射科，大連 116021

［摘要］目的 基于錐形束CT（CBCT）分析上頜后牙區(qū)無牙位點(diǎn)的相關(guān)骨解剖特點(diǎn)。方法 本項(xiàng)研究共選取了上頜后牙區(qū)至少有一個(gè)缺牙的100名患者的CBCT圖像資料，共217個(gè)無牙位點(diǎn)。測量無牙位點(diǎn)的剩余牙槽嵴高度、剩余牙槽嵴寬度和角度A，并分析上頜竇底的形態(tài)特點(diǎn)。結(jié)果 平均剩余牙槽嵴高度為9.53 mm，其中小于10 mm者占62.67%（136/217）。平均剩余牙槽嵴寬度為9.30 mm，大于6 mm占91.71%（199/217）。磨牙區(qū)剩余牙槽嵴高度小于前磨牙區(qū)，剩余牙槽嵴寬度呈相反趨勢。上頜竇底形態(tài)以傾斜型（64.52%）為主。角度A小于30°、30°～60°和大于60°者分別占10.14%、42.40%和47.47%。結(jié)論 上頜后牙區(qū)缺牙位點(diǎn)進(jìn)行種植手術(shù)前，多數(shù)需行上頜竇底提升手術(shù)增加骨量，建議根據(jù)CBCT檢查結(jié)果評價(jià)上頜竇解剖結(jié)構(gòu)從而制定合理的種植方案。

［關(guān)鍵詞］錐形束CT； 上頜后牙區(qū)； 無牙位點(diǎn)； 解剖結(jié)構(gòu)

在上頜后牙區(qū)存在上頜竇這一重要的解剖結(jié)構(gòu)，上頜竇的氣化及缺牙后牙槽嵴自身的萎縮，導(dǎo)致缺牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底之間的垂直骨量不足，同時(shí)伴有水平骨量的吸收，給種植修復(fù)帶來了巨大的挑戰(zhàn)［1-2］。Tan等［3］研究表明，牙拔除愈合3個(gè)月后，牙槽骨在牙槽嵴頂水平即有2.2 mm的水平向吸收。側(cè)壁開窗技術(shù)和穿牙槽嵴技術(shù)是提升上頜竇，解決局部骨量不足的最主要的兩種方法。成功治療的基礎(chǔ)是術(shù)前仔細(xì)的分析預(yù)種植位點(diǎn)及周圍特殊解剖結(jié)構(gòu)，在上頜后牙區(qū)，首先應(yīng)分析種植位點(diǎn)的可用骨高度和可用骨寬度。然后分析上頜竇分隔、上頜竇底形態(tài)和角度、外側(cè)壁厚度和上頜竇寬度等重要的解剖結(jié)構(gòu)。分隔的存在、上頜竇窄小、外側(cè)壁薄和上頜竇底形態(tài)不規(guī)則等變異均能增加上頜竇提升術(shù)中黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。關(guān)于上頜竇分隔、上頜竇寬度和外側(cè)壁厚度等結(jié)構(gòu)，國內(nèi)外研究已大量報(bào)道，本研究主要分析上頜竇底的形態(tài)和角度。錐形束CT （cone beam computed tomography，CBCT）是針對牙齒和頜面部區(qū)域的特殊設(shè)計(jì)，在較短時(shí)間內(nèi)能產(chǎn)生清晰的三維影像，且輻射劑量低。在過去的10年中，CBCT被廣泛用于口腔頜面部的診斷。國內(nèi)有學(xué)者通過螺旋CT對上頜竇底形態(tài)進(jìn)行了研究［6］，或直接觀察上頜竇標(biāo)本［7］，但缺乏CBCT對上頜竇底形態(tài)和角度的研究。本研究的目的是基于CBCT分析上頜后牙區(qū)無牙位點(diǎn)的相關(guān)骨解剖特點(diǎn)，觀察需要骨增量手術(shù)患者所占的比例，同時(shí)分析上頜竇骨壁角度和形態(tài)特點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1 材料

本研究共選取了100名患者的CBCT圖像資料（2013—2014年之間在大連市口腔醫(yī)院種植中心就診的患者），共217個(gè)無牙位點(diǎn)。其中男性49名，女性51名，年齡19～79歲，平均年齡50.12歲。所有病例均為種植術(shù)前的常規(guī)CBCT檢查?；颊呒皥D像納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所選患者的上頜后牙區(qū)（定義為第一前磨牙到第二磨牙）至少有一個(gè)缺失牙；2）上頜竇完全可視化；3）CBCT影像學(xué)圖像清晰、無偽影和變形。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）先前有上頜竇手術(shù)或此區(qū)域有骨移植物；2）單側(cè)尖牙及其后方均無牙，不能確定牙位者。

1.2 圖像拍攝

由大連市口腔醫(yī)院放射科專業(yè)人員通過KaVo 3D拍攝獲取CBCT原始容積數(shù)據(jù)圖像，拍攝標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)：電流為5 mA，工作電壓為120 kV，最小曝光時(shí)間14.7 s，所有圖像最小像素為0.2 mm。用Examvision軟件進(jìn)行圖像三維重建以及分析測量。正式研究前，研究者進(jìn)行CBCT影像學(xué)方面的專業(yè)培訓(xùn)，每個(gè)測量項(xiàng)目均重復(fù)測量3遍，取平均值。所有測量均由同一人在一段連續(xù)的時(shí)間內(nèi)完成。

1.3 測量項(xiàng)目

測量前通過成像軟件Examvision、MPR頁面調(diào)整數(shù)據(jù)圖像使兩側(cè)對稱。調(diào)整數(shù)據(jù)圖像矢狀位，使硬腭板與水平面平行。

1.3.1 測量平面的選擇 在第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙對應(yīng)的無牙位點(diǎn)上完成測量。測量平面為經(jīng)過每個(gè)牙中間的冠狀斷面。若為多個(gè)牙連續(xù)缺失，取相鄰前牙的遠(yuǎn)中5 mm冠狀斷面；相鄰前牙缺失時(shí)，取遠(yuǎn)中8 mm的冠狀斷面（圖1）。

圖 1 多個(gè)牙連續(xù)缺失，選取相鄰前牙的5 mm遠(yuǎn)中位點(diǎn)；相鄰前牙缺失時(shí)，選取8 mm遠(yuǎn)中位點(diǎn)Fig 1 Multiple missing teeth， 5 mm from the distal aspect of the adjacent anterior tooth and 8 mm from the anterior site of an adjacent edentulous area were selected

1.3.2 剩余牙槽嵴高度 剩余牙槽嵴高度在矢狀面上的3個(gè)測量位置分別為缺失牙的中間（Hc）、2 mm近中（Hm）和2 mm遠(yuǎn)中（Hd）（圖2），取平均值記錄為剩余牙槽嵴高度。根據(jù)測量值分為4組：＜5 mm、5～7.99 mm、8～9.99 mm和≥10 mm。同時(shí)記錄上頜竇底的形態(tài)，分為兩組：1）平坦：Hm-Hc和Hc-Hd均小于等于1 mm；2）傾斜：Hm-Hc或Hc-Hd大于1 mm。

圖 2 矢狀面分析可用骨高度，在Hc、Hm和Hd 3個(gè)位置完成測量Fig 2 The bone height was measured in the sagittal CBCT slices，the measurements were performed at three locations: Hc， Hm and Hd

1.3.3 剩余牙槽嵴寬度 剩余牙槽嵴寬度在無牙位點(diǎn)對應(yīng)的冠狀面上，距牙槽嵴頂2 mm垂直牙槽嵴完成測量（圖3）［8］。分為4組：＜4 mm、4～5.99 mm、6～9.99 mm和≥10 mm。

圖 3 冠狀面分析可用骨寬度，距牙槽嵴頂2 mm垂直牙槽嵴完成測量Fig 3 The bone width was measured in the coronal CBCT slices，the measurements were performed 2 mm from the top of the alveolar crest

1.3.4 角度 在冠狀斷面測量頰側(cè)骨壁與內(nèi)側(cè)骨壁之間的角度（圖4），記錄為角度A。分為3組：＜30°、30°～60°和＞60°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，記錄均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行比例分析。兩個(gè)樣本均數(shù)的比較采用T檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用方差分析，兩個(gè)或兩個(gè)以上變量值的構(gòu)成比比較采用卡方檢驗(yàn)。將年齡分為19～40、40～60和＞60歲組，分析年齡對上頜竇底形態(tài)的影響，年齡與其他變量的相關(guān)性采用連續(xù)變量的簡單相關(guān)分析。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 4 在冠狀面測量角度AFig 4 The angle A was measured in the coronal CBCT slices

2 結(jié)果

2.1 剩余牙槽嵴高度

217個(gè)缺牙位點(diǎn)，平均剩余牙槽嵴高度9.53 mm，其中小于10 mm者占62.67%（136/217），頻數(shù)分布見表1。

表 1 剩余牙槽嵴高度的頻數(shù)分布Tab 1 Frequency distribution of the bone height

前磨牙區(qū)的剩余牙槽嵴高度大于10 mm者占63.49%（40/63），磨牙區(qū)小于10 mm者占73.38% （113/154），其中小于5 mm者在第一磨牙區(qū)和第二磨牙區(qū)分別占32.93%（27/82）和37.50%（27/ 72）。不同牙位剩余牙槽嵴高度的統(tǒng)計(jì)描述結(jié)果見圖5。左右兩側(cè)的剩余牙槽嵴高度無明顯差別（P= 0.852），磨牙區(qū)剩余牙槽嵴高度明顯小于前磨牙區(qū)，單因素方差分析顯示第一磨牙和第二磨牙與前磨牙之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均為0.000）。所有位點(diǎn)的剩余牙槽嵴高度，男性均小于女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。年齡與剩余牙槽嵴高度沒有明顯的相關(guān)性（從前磨牙到磨牙的P值分別

圖 5 不同牙位剩余牙槽嵴高度Fig 5 Bone height of different sites

2.2 剩余牙槽嵴寬度

剩余牙槽嵴寬度的頻數(shù)分布見表3，剩余牙槽嵴寬度大于6 mm者占91.71%（199/217）。不同牙位剩余牙槽嵴寬度的統(tǒng)計(jì)描述結(jié)果見圖6，平均剩余牙槽嵴寬度為9.30 mm。左右兩側(cè)剩余牙槽嵴寬度無明顯差異（P=0.582）。從前磨牙到磨牙，剩余牙槽嵴寬度逐漸增加，單因素方差分析表明第二磨牙與第一前磨牙（P=0.001）、第二前磨牙（P=0.000）和第一磨牙（P=0.011）之間有顯著差異。男性的剩余牙槽嵴寬度較女性大（表2）。年齡與剩余牙槽嵴寬度沒有明顯相關(guān)性（從前磨牙到磨牙的P值分別為0.552、0.114、0.186和0.734）。

表 2 不同性別剩余牙槽嵴高度和寬度的差別Tab 2 Differences of bone height and width by gender

表 3 剩余牙槽嵴寬度的頻數(shù)分布Tab 3 Frequency distribution of the bone width

圖 6 不同牙位剩余牙槽嵴寬度Fig 6 Bone width of different sites

2.3 上頜竇底形態(tài)

上頜竇底形態(tài)的頻數(shù)分布見表4。由表4可見，上頜竇底形態(tài)以傾斜型（64.52%）為主。前磨牙區(qū)多為傾斜型，磨牙區(qū)多為平坦型，從前磨牙到磨牙區(qū)，平坦型上頜竇底逐漸增加，牙位與上頜竇形態(tài)有顯著相關(guān)性（P=0.001）。剩余牙槽嵴高度與上頜竇底形態(tài)有顯著相關(guān)性（P=0.000），隨著剩余牙槽嵴高度增加，傾斜型上頜竇底逐漸增加，剩余牙槽嵴高度大于10 mm者，傾斜型上頜竇底明顯多于其他高度分類（表5）。性別和年齡均與上頜竇底形態(tài)沒有顯著相關(guān)性。

表 4 上頜竇底形態(tài)的頻數(shù)分布Tab 4 Frequency distribution of the morphology of the maxillary sinus floor

2.4 角度A

角度A平均值為58.5°，在第一前磨牙位點(diǎn)最小，第一磨牙位點(diǎn)最大。角度A小于30°者占10.14%（22/ 217），30°～60°者占42.40%（92/217），大于60°者占47.47%（103/217）。角度A小于30°者，在第一前磨牙位點(diǎn)最多，占66.67%（10/15）；在第一磨牙位點(diǎn)，有71.95%的患者角度A均大于60°；在第二前磨牙和第二磨牙位點(diǎn)以30°～60°最常見（表6）。連續(xù)變量的簡單相關(guān)分析表明，剩余牙槽嵴高度與角度A呈負(fù)相關(guān)（P=0.000），相關(guān)系數(shù)是0.267（弱相關(guān)），即剩余牙槽嵴高度越大，角度A可能越小。剩余牙槽嵴寬度（P=0.198）、性別（P=0.938）和年齡（P=0.108）與角度A均沒有明顯相關(guān)性。

表 5 上頜竇底形態(tài)和剩余牙槽骨高度的關(guān)系Tab 5 Associations between the morphology of the maxillary sinus floor and the bone height

表 6 角度A的頻數(shù)分布Tab 6 Frequency distribution of the angle A

3 討論

Boyne和James提出了上頜竇底提升術(shù)的理論，并于1980年第一次報(bào)道了使用上頜竇底提升術(shù)的病例，后來又由Tatum和Summers在1986年和1994年分別進(jìn)行了修正，其中Summers提出了穿牙槽嵴上頜竇提升術(shù)理論［9］。后牙區(qū)咀嚼力約為前牙區(qū)的4倍［10］，植入單個(gè)種植體后行單冠修復(fù)，至少為10 mm的種植體才能滿足后牙區(qū)咀嚼力的需要，剩余牙槽嵴寬度在6 mm以上時(shí)能夠植入標(biāo)準(zhǔn)直徑的種植體，不需行水平骨增量手術(shù)［8］。Katsuyama等［11］報(bào)道穿牙槽嵴技術(shù)提升骨量的限度是4 mm，若考慮種植體上方至少保留2 mm高度的骨量，當(dāng)剩余骨量大于8 mm時(shí)，可以采用穿牙槽嵴技術(shù)提升上頜竇。剩余骨量為5～8 mm時(shí)，可以采用側(cè)壁開窗技術(shù)，并同期植入種植體。剩余骨量小于5 mm時(shí)，采用分期側(cè)壁開窗技術(shù)。上頜后牙區(qū)骨量通常不足，Shanbhag等［12］研究發(fā)現(xiàn)第一、第二磨牙的無牙位點(diǎn)，約有一半剩余牙槽嵴高度小于4 mm。Nunes等［8］發(fā)現(xiàn)，在前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)，剩余牙槽嵴高度小于10 mm者分別占48.65%和96.45%，剩余牙槽嵴寬度小于6 mm者分別占27.03% 和7.8%。本研究發(fā)現(xiàn)，前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)剩余骨高度小于10 mm者分別占36.51%和73.38%，雖然比例略低于以上研究，仍表明需進(jìn)行骨增量手術(shù)的患者占有很大比例，特別是磨牙區(qū)。其中第一磨牙和第二磨牙分別有18.29%和15.28%的患者可使用穿牙槽嵴技術(shù)。在第一磨牙和第二磨牙區(qū)，分別有59.76% 和52.78%的患者需要采用側(cè)壁開窗上頜竇提升術(shù)，其中剩余牙槽嵴高度小于5 mm者分別占32.93%和37.50%，需選用分期側(cè)壁開窗技術(shù)，剩余骨量為5～7.99mm者分別占26.83%和15.28%，可采用側(cè)壁開窗技術(shù)并同期植入種植體。后牙區(qū)剩余牙槽嵴寬度大于6 mm者占91.71%，這些患者均不需進(jìn)行水平骨增量手術(shù)。以上研究表明，磨牙區(qū)缺牙的患者，多數(shù)需增加垂直骨量，其中需側(cè)壁開窗技術(shù)者占有很大比例，前磨牙區(qū)需增加垂直骨量者也占有一定比例，上頜后牙區(qū)通常不需要進(jìn)行水平骨增量手術(shù)。

牙槽嵴嚴(yán)重吸收的患者進(jìn)行種植修復(fù)需行上頜竇提升術(shù)時(shí)，除了考慮剩余牙槽嵴高度和寬度外，在術(shù)前進(jìn)行分析時(shí)還應(yīng)考慮上頜竇底的形態(tài)［13］。上頜竇底形態(tài)可分為傾斜型和平坦型，傾斜型上頜竇底可以增加黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此傾斜型上頜竇底不建議使用穿牙槽嵴技術(shù)提升上頜竇［11］。Nunes等［8］發(fā)現(xiàn)傾斜型上頜竇底占46.2%，本研究的結(jié)果高于以上研究，64.52%為傾斜型上頜竇，手術(shù)中更應(yīng)小心黏膜穿孔。本研究還發(fā)現(xiàn)上頜竇底形態(tài)與剩余牙槽嵴高度有明顯的相關(guān)性，隨著剩余牙槽嵴增加，傾斜型上頜竇底增多，剩余牙槽嵴高度為8～10 mm者，其中有66.67%為傾斜型上頜竇，應(yīng)慎用穿牙槽嵴技術(shù)提升上頜竇。以上研究表明，傾斜型上頜竇底占有很大比例，術(shù)中應(yīng)小心黏膜穿孔，剩余牙槽嵴高度為8～10 mm者，傾斜型上頜竇底比例增加，在選用穿牙槽技術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。

側(cè)壁開窗上頜竇提升手術(shù)時(shí)上頜竇黏膜穿孔的發(fā)生還與上頜竇骨壁的角度密切相關(guān)，特別是形成上頜竇底的骨壁，Kang等［14］將頰側(cè)骨壁與內(nèi)側(cè)骨壁之間的角度稱為角度A。角度A越小，穿孔發(fā)生的概率就越大。Cho等［15］報(bào)道角度A小于30°時(shí)，黏膜的穿孔率為37.5%，當(dāng)大于60°時(shí)穿孔率為0。有學(xué)者對角度A進(jìn)行了比例分析，Kang等［14］的研究結(jié)果表明，角度A小于30°、30°～60°和大于60°所占的比例分別為4.8%、42.8%和52.4%。本研究中小于30°者所占比例略高于以上研究，為10.14%，表明手術(shù)以窄角穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更高。角度A小于30°以第一前磨牙位點(diǎn)（66.67%）最多見，該位點(diǎn)行上頜竇底提升手術(shù)時(shí)應(yīng)特別小心黏膜穿孔。隨著剩余牙槽嵴高度增加，角度A可能減小，術(shù)中以窄角穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加。以上研究表明雖然上頜竇底提升手術(shù)中以窄角穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較小，但不能忽視，特別是第一前磨牙位點(diǎn)，在剝離上頜竇底黏膜時(shí)應(yīng)特別小心。

上頜后牙區(qū)缺牙位點(diǎn)進(jìn)行種植手術(shù)前，多數(shù)需行上頜竇提升手術(shù)增加骨量，該區(qū)域及周圍的解剖結(jié)構(gòu)是復(fù)雜且多變的，容易造成黏膜穿孔等多種并發(fā)癥，種植手術(shù)前常規(guī)行CBCT檢查并對上頜竇情況進(jìn)行細(xì)致分析，制定正確的手術(shù)計(jì)劃，對減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。

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（本文編輯 杜冰）

［中圖分類號］R 814.42

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［doi］ 10.7518/hxkq.2016.01.017

［收稿日期］2015-05-20； ［修回日期］ 2015-11-05

［基金項(xiàng)目］人力資源和社會保障部歸國人員啟動基金（2011508）；遼寧省教育廳高校科研項(xiàng)目（2008027）；大連市民生科技項(xiàng)目（2-013E15SF169）

［作者簡介］馬嵐，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：541870275@qq.com

［通信作者］曲哲，主任醫(yī)師，博士，E-mail：quzhekq@outlook.com

Anatomical presentation of edentulous sites in the posterior maxillary in cone beam computed tomography

Ma Lan1，Qu Zhe2， Zhang Xiang2， Han Wenli3.
（1. Dept. of Implant Center， Dalian Stomatological Hospital Postgraduate Training Center， Liaoning Medical University， Dalian 116021， China； 2. Dept. of Implant Center， Dalian Stomatological Hospital，Dalian 116021， China； 3. Dept. of Radiology， Dalian Stomatological Hospital， Dalian 116021， China）

Supported by: Ministry of Human Resources and Social Security Returned Overseas Chinese Scholars Rearch Foundation （2011508）； Liaoning Education Department Universities Scientific Rearch Projects （2008027）； Dalian Municipal Livelihood Science and Technology Project（2013E15SF169）. Correspondence: Qu Zhe， E-mail: quzhekq@outlook.com.

［Abstract］Objective This study aimed to analyze the bone anatomy of edentulous sites in the posterior maxillary by cone beam computed tomography （CBCT）. Methods A total of 100 CBCT radiographs from patients with missing maxillary posterior teeth were obtained， resulting in a sample size of 217 edentulous sites. The width and height of edentulous were assessed by three-dimensional reconstruction. In addition， the angle A and morphology of the maxillary sinus walls were evaluated. Results The mean bone height was 9.53 mm， and the percentage of sites than 10 mm was 62.67% （136/217）. The mean bone width was 9.30 mm， and the percentage of sites more than 6 mm was 91.71% （199/217）. The bone height decreased from premolar to molar areas， but the opposite trend was observed in bone width. Regarding the morphology of the sinus floor， 64.52% exhibited an oblique configuration. In angle A， the group of less than 30° was 10.14%， 30°-60° was 42.40%， and greater than 60° was 47.47%. Conclusion A high percentage of edentulous sites in the posterior maxillary requires sinus floor elevation to allow the placement of dental implants. Thus， the use of CBCT scans is recommended to evaluate the anatomical structure of the maxillary sinus for reasonable implant planning.

［Key words］cone beam computed tomography； posterior maxillary； edentulous site； anatomical structure