馮志學(xué)，羅少生，余裕珍，周惠武，陳韶艷，江廣明，羅啟年

(1.廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院放射科，廣東韶關(guān)512023;2.粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān)512025)

影像園地

腰椎間盤突出患者癥狀體征與CT影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性研究

馮志學(xué)1，羅少生1，余裕珍1，周惠武1，陳韶艷2，江廣明1，羅啟年2

(1.廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院放射科，廣東韶關(guān)512023;2.粵北人民醫(yī)院，廣東韶關(guān)512025)

目的探討腰椎間盤突出CT影像學(xué)表現(xiàn)與患者臨床癥狀體征的相關(guān)性。方法選擇96例在我院診斷為腰椎間盤突出癥的患者。臨床癥狀包括疼痛以及神經(jīng)根癥狀。CT評(píng)估包括椎間盤突出類型、椎間孔累及程度、神經(jīng)根壓迫程度以及其他相關(guān)表現(xiàn)等。探討CT影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀，突出水平節(jié)段以及神經(jīng)癥狀體征的相關(guān)性。CT影像學(xué)由我院兩位資深影像學(xué)專家進(jìn)行判讀，采用Kappa分析對(duì)CT判讀結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià);腰椎間盤突出患者癥狀體征與CT影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Odd's Ratio)和Logistic回歸分析。結(jié)果中央型膨出或突出壓迫硬膜囊通常無明顯癥狀，而旁中央型椎間盤突出或脫出累及椎間孔則與皮節(jié)區(qū)域分布疼痛具有明顯相關(guān)性。CT顯示神經(jīng)根受壓時(shí)并非所有對(duì)應(yīng)的患者均有神經(jīng)功能障礙;但神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)明顯時(shí)，則與影像學(xué)神經(jīng)根受壓密切相關(guān)。結(jié)論旁中央型巨大椎間盤突出或脫出并累及椎間孔與臨床癥狀體征密切相關(guān)。椎間盤膨出壓迫硬膜囊，中央型突出或脫出未累及椎間孔通常無顯著臨床意義。CT椎間孔受累表現(xiàn)相對(duì)于椎間盤突出的類型(膨出，突出，脫出)更能與臨床癥狀體征相吻合。當(dāng)出現(xiàn)多節(jié)段椎間盤受損并伴有椎間孔受累時(shí)，患者更有可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

腰椎間盤突出;CT診斷;臨床表現(xiàn);相關(guān)性

腰椎間盤突出是引起腰腿痛最常見的原因［1-2］，CT是影像學(xué)診斷中最常用到的輔助診斷方法，由于其具有簡(jiǎn)便和直觀的優(yōu)勢(shì)，目前在我國是診斷腰椎間盤突出首選的影像學(xué)手段。CT可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況［3-4］。然而對(duì)于CT影像學(xué)結(jié)果具有的臨床意義，目前尚有部分爭(zhēng)論。雖然目前CT在可疑腰椎間盤突出患者中作為常規(guī)檢查方法，但何種CT的影像學(xué)結(jié)果具有臨床意義，何種具有臨床診斷疾病預(yù)測(cè)價(jià)值，目前國內(nèi)外研究較少。本文旨在探討腰椎間盤突出患者CT影像學(xué)與臨床癥狀體征的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1觀察對(duì)象選自2014年8月至2015年6月我院骨科門診診斷為腰椎間盤突出癥，表現(xiàn)為下肢放射痛且符合腰椎間盤突出癥的患者96例入選本次研究。其中男性54例，女性42例，平均年齡(45.2±21.7)歲，共288個(gè)節(jié)段的椎間盤列入本次觀察。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為:a)腰痛并下肢放射痛;b)特定神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的感覺改變;c)神經(jīng)根緊張?jiān)囼?yàn)陽性(直腿抬高試驗(yàn));d)有神經(jīng)受累的癥狀和體征。上述4項(xiàng)中滿足至少3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷為腰椎間盤突出癥［5］。此外僅符合兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但CT上顯示椎間盤突出也納入本次研究。所有患者都進(jìn)行疼痛分布區(qū)域和神經(jīng)功能評(píng)估，并記錄每位患者相應(yīng)神經(jīng)支配的疼痛分布區(qū)域。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:L3神經(jīng)受壓時(shí)，大腿下前部1/3斜形帶狀區(qū)域疼痛和麻木;L4神經(jīng)受壓時(shí)大腿外側(cè)及小腿前內(nèi)側(cè)區(qū)域疼痛和麻木;L5神經(jīng)受壓時(shí)小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)、足底疼痛和麻木;S1神經(jīng)受壓時(shí)小腿后外側(cè)及包括外側(cè)三足趾的足背疼痛和麻木［6］。

1.2觀察方法CT掃描方法:采用飛利浦Brilliance 16排螺旋CT機(jī)，所有病例采用仰臥位，常規(guī)行L3～4、L4～5、L5S1椎間盤各掃5層，掃描層面平行于椎間隙，層厚3～5 mm，層距3～5mm。椎間孔累及程度分為:硬膜囊受壓、椎間孔受累、神經(jīng)根觸碰和神經(jīng)根受壓［7］(見圖1～6)。腰椎間盤突出分為四種類型，即膨隆型、突出型、脫出型和游離型四種。為避免判讀結(jié)果主觀性而產(chǎn)生偏倚，由我院兩位放射科專家對(duì)所有CT影像結(jié)果進(jìn)行盲法判讀。采用Kappa分析對(duì)判讀結(jié)果的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示。對(duì)CT影像學(xué)判讀的一致性采用Kappa分析，臨床癥狀體征與CT影像學(xué)結(jié)果的關(guān)聯(lián)性采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Odd's Ratio)和Logistic回歸分析。Kappa值大于0.4被認(rèn)定為具有較好的一致性，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 椎間盤突出累及椎間孔

圖2 椎間盤突出完全覆蓋椎間孔伴小關(guān)節(jié)肥大

圖3 中央型巨大椎間盤突出壓迫硬膜囊

圖4 椎間盤突出累及椎間孔

圖5 椎間盤突出至神經(jīng)根完全受壓

圖6 椎間盤突出壓迫硬膜囊稍累及椎間孔伴黃韌帶肥厚

2 結(jié)果

2.1一般臨床結(jié)果

2.1.1臨床癥狀在96例患者中L5、S1神經(jīng)分布區(qū)域疼痛患者分別為50例和23例，各有4例患者分別為L(zhǎng)3和L4區(qū)域疼痛，15例患者有超過一個(gè)神經(jīng)分布區(qū)域疼痛(13例患者L5和S1區(qū)域分布疼痛，2例患者有L4和L5區(qū)域分布疼痛)。其中共有73例患者有神經(jīng)根癥狀。其中L5神經(jīng)根癥狀36例，S1神經(jīng)根癥狀20例，L4區(qū)域神經(jīng)根癥狀4例，剩余13例患者為有多節(jié)段神經(jīng)根癥狀(3例為L(zhǎng)4和L5，10例為L(zhǎng)5和S1)。30例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，15例患者有運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，15例患者僅有感覺功能障礙，其中有8例患者有多個(gè)單位神經(jīng)功能障礙。L4、L5和S1神經(jīng)功能障礙者分別為2、13和6例，2例患者有L4和L5混合功能障礙，6例患者有L5和S1混合功能障礙，1例患者有多節(jié)段神經(jīng)功能障礙(見表1～2)。

2.1.2椎間盤突出情況70名患者的201個(gè)椎間盤膨出，椎間盤突出發(fā)生在43例患者共59個(gè)節(jié)段，19例患者發(fā)現(xiàn)椎間盤脫出28個(gè)，其中10例伴有游離。專家間判讀一致性Kappa值=0.7，專家自行判讀一致性Kappa值=0.65，均大于0.04，評(píng)價(jià)一致性較高(見表1)。

2.1.3椎間孔受累和神經(jīng)根受壓288個(gè)節(jié)段的椎間盤突出中共有157個(gè)椎間孔受累，有64個(gè)神經(jīng)根受到壓迫，Kappa系數(shù)為0.6。在201個(gè)椎間盤膨出的患者中，椎間孔受累135個(gè)，神經(jīng)根壓迫26個(gè)。在腰椎間盤突出和脫出的患者中，椎間孔受累分別為15個(gè)和7個(gè)，神經(jīng)根壓迫分別為24個(gè)和14個(gè)。在59個(gè)椎間盤突出中，31個(gè)為中央型，26個(gè)為旁中央型，2個(gè)為極外側(cè)型。在28個(gè)椎間盤脫出中，11個(gè)為中央型，17個(gè)為旁中央型(見表1～2)。

2.1.4其他發(fā)現(xiàn)23例患者發(fā)現(xiàn)黃韌帶肥厚，29例表現(xiàn)為椎管狹窄，19例伴有小關(guān)節(jié)增生肥大。

2.2 CT影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀相關(guān)性

2.2.1 CT神經(jīng)根受壓和神經(jīng)功能障礙的相關(guān)性30例患者有神經(jīng)功能障礙，其中23例在CT上出現(xiàn)神經(jīng)根受壓。21例為椎間盤膨出，8例為椎間盤突出，7例為椎間盤脫出。18例患者有至少3個(gè)節(jié)段以上的椎間盤突出，并伴有椎間孔受累或神經(jīng)根觸碰。27例患者有黃韌帶增厚伴椎管狹窄或至少一個(gè)水平的小關(guān)節(jié)肥大。66個(gè)節(jié)段有明顯的神經(jīng)根受壓，其中57例有神經(jīng)放射痛的癥狀，23例伴有神經(jīng)功能障礙(見表2～3)。

2.2.2椎間盤突出類型31例椎間盤突出為中央型，其中20例無癥狀;26例椎間盤突出為旁中央型，其中20例有明顯癥狀。2例患者為極外側(cè)突出伴有神經(jīng)功能障礙。在椎間盤脫出中，11例為中央型，其中5例癥狀明顯的患者均為巨大的椎間盤脫出伴或不伴神經(jīng)功能障礙。另外6例患者則無癥狀，剩余17例旁中央型脫出患者均有明顯癥狀(見表2～3)。

2.2.3 CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)與癥狀以及神經(jīng)根功能障礙的相關(guān)性在CT影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀體征關(guān)聯(lián)的多元回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)椎間孔受累(相對(duì)危險(xiǎn)度為7.133，P＜0.001)以及神經(jīng)根受壓(危險(xiǎn)度為23.145，P＜0.001)與臨床癥狀體征相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而椎間盤突出的程度類型(如膨出、突出、脫出等)相關(guān)性雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相對(duì)前者并不顯著，(分別為P=0.03，P=0.07，P=0.01，見表4)。此外在CT影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)功能障礙的多元回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)多節(jié)段椎間孔受累(相對(duì)危險(xiǎn)度為2.733，P=0.04)以及其他病變(黃韌帶肥厚、椎管狹窄、小關(guān)節(jié)肥大，相對(duì)危險(xiǎn)度為2.518，P=0.045)相比其他項(xiàng)目與神經(jīng)功能障礙更具有相關(guān)性(見表5)。

表1 椎間盤突出類型與椎間孔受累情況(個(gè))

表2 椎間盤突出類型與臨床癥狀的相關(guān)性

表3 CT影像學(xué)表現(xiàn)和神經(jīng)功能障礙的相關(guān)性

表4 CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和臨床癥狀相關(guān)性

表5 CT影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)根功能障礙的相關(guān)性

3 討論

CT分型的臨床意義主要是指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。目前治療腰椎間盤突出癥的方法主要包括保守治療(如中醫(yī)中藥、牽引和按摩)、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切割術(shù)和手術(shù)治療三種［8-9］。所以明確何種CT表現(xiàn)有可能與癥狀相關(guān)性如何選擇合適的治療方案是腰椎間盤突出癥取得良好療效的關(guān)鍵。

我們發(fā)現(xiàn)CT上椎間孔受累的患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的可能性比非椎間孔受累者要大。椎間盤突出的位置十分重要，中央型突出甚至脫出均比旁中央型或極外側(cè)型引起椎間孔受累的機(jī)會(huì)小。這意味著椎間孔區(qū)域的椎間盤膨出可能比中央型的突出或脫出更能引起癥狀。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)大部分中央型椎間盤突出或脫出的患者是無癥狀的。我們的研究表明旁中央型椎間盤突出和脫出以及椎間盤膨出引起椎間孔狹窄更容易引起癥狀，而中央型的椎間盤突出和脫出以及未累及椎間孔的椎間盤膨出癥狀不明顯。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于手術(shù)方法的指導(dǎo)具有重要的意義。譬如對(duì)于CT發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)節(jié)段突出的患者，一個(gè)節(jié)段為中央型的突出，另一個(gè)為膨出導(dǎo)致椎間孔狹窄，這時(shí)對(duì)于需要抉擇手術(shù)的醫(yī)師來說應(yīng)重點(diǎn)考慮后者。

我們研究還發(fā)現(xiàn)雖然并非所有CT影像學(xué)上神經(jīng)根受壓跡象的患者都有神經(jīng)功能障礙，但兩者間具有密切聯(lián)系。我們發(fā)現(xiàn)多節(jié)段水平的椎間孔受累患者具有神經(jīng)功能障礙，這意味著多節(jié)段壓迫對(duì)神經(jīng)根形成了更大損害，而可能除了嚴(yán)重受壓之外，單節(jié)段的壓迫可能并不足以產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。當(dāng)然，當(dāng)影像學(xué)上CT發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根受到壓迫時(shí)，更有可能產(chǎn)生神經(jīng)根癥狀(見表3)。當(dāng)椎間孔受累時(shí)，只有約7%的患者有神經(jīng)功能障礙，而無椎間孔受累的患者無神經(jīng)功能障礙，且神經(jīng)癥狀也較少(見表3)。此外如小關(guān)節(jié)肥大以及黃韌帶肥厚、椎管狹窄等在神經(jīng)功能障礙患者中更常見。在30例神經(jīng)功能障礙患者中，12例患者有至少一個(gè)節(jié)段的黃韌帶肥厚，6例患者有小關(guān)節(jié)肥大，16例有椎管狹窄。而在其余66無神經(jīng)功能障礙患者中，僅有6例黃韌帶肥厚和8例椎管狹窄的患者。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)這些表現(xiàn)與神經(jīng)根功能障礙具有正相關(guān)性(見表4～5)。

此外既往研究表明，椎間盤脫出與疼痛呈正相關(guān)性［10-11］。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)并非椎間盤脫出本身，而是椎間盤脫出的位置更加可能產(chǎn)生癥狀。椎間盤突出或者脫出在大多數(shù)患者中是引起椎間孔狹窄的重要原因，這也正是因?yàn)槠湓诓≡钐幍膲浩葘?dǎo)致了下肢放射痛(見表2)。

綜上所述，CT影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀體征有較大的相關(guān)性，但并非所有的CT征象都有臨床意義。旁中央型巨大椎間盤突出或脫出并累及椎間孔與臨床癥狀體征密切相關(guān)。椎間盤膨出壓迫硬膜囊，中央型突出或脫出未累及椎間孔通常無顯著臨床意義。CT椎間孔受累表現(xiàn)相對(duì)于椎間盤突出的類型(膨出，突出，脫出)更能與臨床癥狀體征相吻合。當(dāng)出現(xiàn)多節(jié)段椎間盤受損并伴有椎間孔受累時(shí)，患者更有可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

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R681.5+3

B

2015-08-30

馮志學(xué)(1979-)，男，主治醫(yī)師，韶關(guān)市鐵路醫(yī)院放射科，512023。

1008-5572(2016)01-0082-04

韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目(Y15104)