申五一　俞凱莉　梁夢　劉佳　張會(huì)芳

[摘要]目的：通過對2例淚溝注射填充物后引起的囊腫的治療，討論分析該病癥的治療處理方法。方法：2例病例均系用不明材料做淚溝填充后出現(xiàn)局部硬結(jié)，影響外觀，通過局部注射曲安奈德一利多卡因液不能消退，或者消退后又增生，最終通過手術(shù)探查切除囊腫并利用局部組織修復(fù)局部缺損。結(jié)果：術(shù)后恢復(fù)順利，2月后復(fù)查，局部平整，外觀滿意。結(jié)論：微整形病例數(shù)量的增多，市場亂象叢生，加之注射填充材料魚目混珠，成分很難判定，為我們制定針對性的治療措施造成了很大困難。長效腎上腺糖皮質(zhì)激素是治療增生性病變的常用藥物，局部注射有明顯效果，但注射需要一定的技巧和規(guī)范，手術(shù)探查清除并應(yīng)用局部組織修復(fù)是最終的辦法。

[關(guān)鍵詞]淚溝；填充術(shù)；囊腫；微整形

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0016-02

2014年，筆者所在科室接診2例在美容院做淚溝填充不明注射物后造成的囊腫的病例，通過注射曲安奈德利多卡因液無效，后經(jīng)手術(shù)切除取出并修復(fù)局部凹陷，術(shù)后效果滿意，報(bào)道如下。

1病例資料和方法

1.1病例1情況及處理

某女，48歲。2014年1月3日，因（在美容院）雙側(cè)淚溝處注射“玻尿酸”后出現(xiàn)硬結(jié)2年4個(gè)月為主訴就診。查體：雙側(cè)淚溝可見有包塊凸出，捫及各有一個(gè)約12mm×7mm大小的囊性腫物，表面光滑，有一定的活動(dòng)度，質(zhì)地中等硬，無壓痛，表面皮膚正常。診斷為：注射不明材料后肉芽腫。

處理：2014年1月3日，在雙側(cè)淚溝節(jié)結(jié)內(nèi)注射曲安奈德利多卡因液，比例為1：3，注射量每側(cè)0.45ml，效果不太明顯。2014年2月4日，第二次注射曲安奈德利多卡因液的比例是1：2，注射量為每側(cè)0.6ml，由于左側(cè)注射時(shí)針頭穿破結(jié)節(jié)造成藥液進(jìn)入到周圍正常組織內(nèi)，半個(gè)月后出現(xiàn)左側(cè)淚溝結(jié)節(jié)旁邊凹陷。2014年4月12日，第三次注射曲安奈德利多卡因液（1：3），兩側(cè)共0.8ml，注射結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)做了上臂抽脂的自體脂肪顆粒移植填充雙側(cè)淚溝，左側(cè)2ml，右側(cè)1.2ml。2014年10月9日復(fù)查，見淚溝凹陷有所好轉(zhuǎn)，但淚溝節(jié)結(jié)仍無明顯減小，為求根治要求手術(shù)切除。因5年前做過外切去眼袋手術(shù)。在局麻下通過原眼袋切口進(jìn)入，在眼輪匝肌下分離至結(jié)節(jié)處，見結(jié)節(jié)包膜完整，鈍性完整分離出結(jié)節(jié)，左側(cè)大?。?0mm×7mm×4mm，右側(cè)大?。?mm×7mm×4mm。創(chuàng)面無明顯出血，用游離眼輪匝肌瓣填充缺損處并縫合固定。提升下瞼肌皮瓣，固定于外眥韌帶上，平行于下瞼緣切除2mm多余的肌皮瓣，分層縫合。術(shù)后恢復(fù)順利，2月后復(fù)查，局部平整，外觀滿意。

1.2病例2情況及處理

某女，42歲。2014年11月30日，因在美容院雙側(cè)淚溝處注射不明物后出現(xiàn)硬結(jié)2年為主訴就診。曾于1年前在硬結(jié)內(nèi)注射曲安奈德利多卡因1：1液共3次，每次間隔1～3個(gè)月，注射后結(jié)節(jié)有縮小，但2～3周后又繼續(xù)增大。為求根治要求手術(shù)切除。查體：雙側(cè)淚溝可見有包塊凸出，捫及各有一個(gè)約18mm×10mm大小的囊性腫物，表面光滑，活動(dòng)度差，質(zhì)地中等硬，無壓痛，表面皮膚正常。診斷為：注射不明材料后肉芽腫。

2014年11月30日，在局麻下睫毛緣下2mm眼袋切口進(jìn)入，在眼輪匝肌下分離至結(jié)節(jié)處，見結(jié)節(jié)包膜不完整，與眼輪匝肌粘連及有部分界限不清。鈍性+銳性分離出結(jié)節(jié)，左側(cè)大?。?5mm×8mm×4mm，右側(cè)大?。?4mm×6mm×4mm。創(chuàng)面電凝止血，用帶蒂內(nèi)側(cè)組眶隔脂肪瓣填充缺損處并縫合固定，同時(shí)切除凸出的中間組眶隔脂肪。提升下瞼肌皮瓣，固定于外眥韌帶上，平行于下瞼緣切除4mm多余的肌皮瓣，分層縫合。術(shù)后恢復(fù)順利，2月后復(fù)查，局部平整，外觀滿意。

2結(jié)果

2.1病例1：術(shù)后拋開囊腫，壁厚1mm，內(nèi)容物為無色透明膠凍狀液體，該液體可被750U/ml的玻璃酸酶液大部分溶解，把未溶解的乳白色絮狀物和囊壁送檢，病理報(bào)告：未完全溶解的囊內(nèi)容物為絮狀，鏡下觀察為少量壞死組織。囊壁可見大量巨噬細(xì)胞，為異物、粘液變性改變。囊內(nèi)容物為無色透明物顆粒。

2.2病例2：術(shù)后拋開囊腫，壁厚3mm，其內(nèi)部有許多網(wǎng)狀間隔，內(nèi)容物為白色絮狀物，該物不能被750U/ml的玻璃酸酶溶液溶解，將不能溶解的絮狀物和囊壁送檢，病理報(bào)告：為異物致變性壞死及粘液變性囊腫形成。囊壁可見大量巨噬細(xì)胞和肌細(xì)胞交錯(cuò)，并有小豐富的新生血管，囊內(nèi)容物為類似膽固醇冰晶樣結(jié)構(gòu)。

3討論

由于微整形病例數(shù)量的增多和市場的亂象叢生，絕大多數(shù)微整形并發(fā)癥是非醫(yī)療結(jié)構(gòu)甚至非醫(yī)務(wù)人員操作導(dǎo)致，因此，這類并發(fā)癥處理已經(jīng)成為公立醫(yī)院整形科面臨的一大課題。

玻尿酸注射后主要的增生性并發(fā)癥有結(jié)節(jié)和肉芽腫，前者多為注射技術(shù)原因?qū)е碌牟黄秸?，通過自身代謝可以逐漸消退，后者是因?yàn)轶w質(zhì)等因素觸發(fā)，用激素治療效果好。但還有一種情況：由于注射后局部刺激因素或因材料含不同劑量的交聯(lián)劑等原因（化學(xué)交聯(lián)劑對人體存在刺激性甚至毒性），也有作者認(rèn)為注射鉸鏈的玻尿酸產(chǎn)品后局部發(fā)生異物反應(yīng)，形成顆粒狀包裹，表現(xiàn)為局部小結(jié)節(jié)，可能因?yàn)橥该髻|(zhì)酸化學(xué)交聯(lián)度過高產(chǎn)生。就像病例1一樣，形成包膜而長期不能被代謝吸收，用激素治療無效。這種情況應(yīng)用玻璃酸酶囊內(nèi)注射應(yīng)該有效果，但本例患者不同意，需要在以后的病例中進(jìn)一步觀察使用效果。

曲安奈德和得寶松是治療增生性病變的常用藥物，局部注射有明顯效果，但注射需要一定的技巧，掌握不好副作用也很大，如：組織萎縮、皮膚色素改變，紅血絲等，注射過淺可能會(huì)出現(xiàn)皮內(nèi)藥物沉淀。筆者在治療增生性瘢痕時(shí)的配比是曲安奈德：利多卡因?yàn)?：1，在用于治療注射美容引起的軟組織增生時(shí)的首次配比為1：4，以后根據(jù)治療效果調(diào)整配比濃度，4～6周可以重復(fù)注射。

市場上注射填充材料種類繁多，患者往往說不清楚原來的情況和使用的產(chǎn)品性質(zhì)，成分很難判定，為我們制定有針對性的措施造成了很大困難，手術(shù)探查清除并修復(fù)是最終的辦法。本組兩例也是保守處理失敗后采取的探查性質(zhì)的手術(shù)。醫(yī)生要根據(jù)具體情況取出注射物，還要因地制宜，利用附近組織瓣對缺損部位進(jìn)行修復(fù)?？舾糁臼菧I溝部位較好的可利用填充組織，例2利用帶蒂眶隔脂肪瓣修復(fù)效果很好，也很方便，但例1.已經(jīng)做過去瞼袋手術(shù)，沒有眶隔脂肪可用，只能利用去除的眼輪匝肌瓣進(jìn)行修復(fù)。除此之外也可以考慮用真皮瓣或者游離脂肪瓣移植。

編輯/張惠娟