程　敏　　陳德志湖北省襄陽(yáng)市東風(fēng)人民醫(yī)院外一科，湖北襄陽(yáng)　441004

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PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸前突的臨床效果觀察

程敏陳德志
湖北省襄陽(yáng)市東風(fēng)人民醫(yī)院外一科，湖北襄陽(yáng)441004

［摘要］目的通過(guò)PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)和單純PPH術(shù)治療直腸前突的療效比較，對(duì)比兩種手術(shù)方式治療中重度直腸前突的療效。 方法對(duì)我院2004年6月～2010年4月期間治療的中重度直腸前突的60例患者作為本次的研究對(duì)象，并隨訪3年以上，按照兩種術(shù)式進(jìn)行分組，單純PPH術(shù)30例，PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)30例，對(duì)術(shù)后有效率、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果兩組患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵，A組并發(fā)癥的發(fā)生率（33.37%）與B組（36.67%）比較，無(wú)顯著差異，均未出現(xiàn)肛門(mén)狹窄情況；隨著時(shí)間的推移，3年A組復(fù)發(fā)6例（20.00%），明顯高于B組的2例（6.67%）；兩組治療后排便頻率、排便感、肛門(mén)墜脹、排便時(shí)間均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且B組治療后排便頻率、排便感、肛門(mén)墜脹、排便時(shí)間明顯優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組治療后的總有效率（93.33%）顯著優(yōu)于A組的66.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論P(yáng)PH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)在治療直腸前突中有協(xié)同作用，操作簡(jiǎn)單，治愈率高，值得在基層醫(yī)院推薦。

［關(guān)鍵詞］PPH；消痔靈；聯(lián)合治療；直腸前突

直腸前突（rectcele，RC）即直腸前膨出，多見(jiàn)于中老年經(jīng)產(chǎn)女性，是由于直腸前壁和陰道后壁之間肌層組織薄弱引起的直腸前壁向前突出［1］，是導(dǎo)致出口梗阻性便秘的常見(jiàn)原因之一。臨床上根據(jù)排糞造影將直腸前突分為3度：輕度（Ⅰ）6～15mm，中度（Ⅱ）16～30mm，重度（Ⅲ）＞30 mm［2］。自2000年開(kāi)始PPH被引進(jìn)國(guó)內(nèi)，因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛減輕、住院時(shí)間縮短，被廣大臨床醫(yī)生和患者所接受，且技術(shù)已日益成熟。我院于2004年開(kāi)展PPH手術(shù)治療直腸前突，術(shù)后早期效果較好，但隨著時(shí)間推移，有部分病例復(fù)發(fā)，后又聯(lián)合了傳統(tǒng)的硬化劑消痔靈注射術(shù)，術(shù)后有效率明顯提高，復(fù)發(fā)率明顯降低?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

對(duì)我院2004年6月～2010年4月期間治療的中重度直腸前突的60例患者作為本次的研究對(duì)象，每組30例。所有患者均為經(jīng)產(chǎn)女性，排便困難、便秘2年以上，并隨訪3年以上。根據(jù)手術(shù)方式分為A組和B組，A組：?jiǎn)渭働PH術(shù)組，30例，平均年齡（51.0± 17.8）歲，平均病程（13.0±2.7）年，排糞造影顯示，直腸前突中度12例，重度18例；B組：PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)組，30例，平均年齡（50.0±17.4）歲，平均病程（12.0±2.7）年，排糞造影顯示，直腸前突中度10例，重度20例。兩組患者在年齡、病程、直腸前突程度方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組均行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 d口服瀉劑，進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)晨清潔灌腸、留置導(dǎo)尿，術(shù)前30 min預(yù)防使用抗生素。

1.2.2手術(shù)器械 均選用國(guó)產(chǎn)（金鐘）34型一次性PPH吻合器。

1.2.3麻醉方法 兩組均為椎管內(nèi)麻醉。

1.2.4手術(shù)方法 ①A組：麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。擴(kuò)肛，固定肛門(mén)鏡，左手食指檢查直腸前突部位，于齒線上約4 cm處黏膜下，從3點(diǎn)開(kāi)始做一荷包，再于齒線上約3 cm處黏膜下，從9點(diǎn)開(kāi)始做一荷包，與3點(diǎn)處荷包平行［4］，檢查陰道后壁有無(wú)被縫，將PPH吻合器頭旋送至最大，涂抹石蠟油，伸入到荷包縫線以上，先將9點(diǎn)荷包線收緊從吻合器側(cè)孔穿出，再將3點(diǎn)荷包線收緊從吻合器另一側(cè)孔穿出，邊均勻持續(xù)牽拉2處荷包，邊旋緊吻合器，指針到安全刻度內(nèi)即停止，打開(kāi)保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，保持關(guān)閉狀態(tài)約20 s，旋松吻合器，逐漸退出。檢查吻合口，用4-0可吸收縫線做“U”形縫合［5］。如果合并外痔，將外痔剝離切除，PPH吻合口處填塞明膠海綿，肛門(mén)紗布加壓包扎。②B組：在A組PPH手術(shù)后，按1∶1配置2%利多卡因與消痔靈混合液［6］，抽取10 mL，用6號(hào)長(zhǎng)針頭自肛門(mén)12點(diǎn)處皮膚垂直刺入，左手食指在陰道內(nèi)引導(dǎo)進(jìn)針?lè)较?，使針尖進(jìn)入直腸前壁與陰道后壁之間，呈扇形將藥物注射于直腸陰道膈，量約6～10 mL，直至直腸前突凹陷區(qū)消失，輕揉片刻，使藥物均勻分布。③兩組中患者如果合并外痔，將外痔剝離切除，PPH吻合口處填塞明膠海綿，肛門(mén)紗布加壓包扎。

1.2.5術(shù)后處理 抗生素使用5～6 d，便后常規(guī)肛門(mén)換藥。

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后6、12、24及36個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行復(fù)發(fā)例數(shù)統(tǒng)計(jì)，并對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，觀察患者術(shù)后尿潴留、術(shù)后出血及肛門(mén)功能情況；對(duì)兩組治療前后的臨床癥狀進(jìn)行分析。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1992年第7次全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)判斷療效［7］，治愈：癥狀、體征消失，排糞造影顯示正常；顯效：癥狀、體征消失，排糞造影顯示好轉(zhuǎn)；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，排糞造影顯示改善；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵，疼痛、出血情況無(wú)顯著差異，均未出現(xiàn)肛門(mén)狹窄情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況［n（%）］

2.2兩組患者術(shù)后6、12、24、36個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)比較

36個(gè)月A組無(wú)效6例（20.00%），明顯高于B組的2例（6.67%），說(shuō)明隨著時(shí)間的推移，B組（PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)）的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于A組（單純PPH術(shù)）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后6、12、24、36個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)比較［n（%）］

表3　兩組患者手術(shù)前后臨床癥狀比較分析（±s，d/次）

表3　兩組患者手術(shù)前后臨床癥狀比較分析（±s，d/次）

組別　　排便頻率　　排便感　　肛門(mén)墜脹　排便時(shí)間A組　術(shù)前（n=30）術(shù)后（n=30）t值P值B組　術(shù)前（n=30）術(shù)后（n=30）t值P值3.64±0.42 2.05±0.23 18.1868 0.0000 3.70±0.42 1.26±0.36 24.1596 0.0000 3.40±0.31 2.27±0.19 17.0225 0.0000 3.42±0.28 2.08±0.16 22.7588 0.0000 4.24±0.36 2.02±0.11 32.3019 0.0000 4.05±0.39 1.43±0.14 34.6319 0.0000 8.26±0.57 4.67±0.31 30.3050 0.0000 8.23±0.52 1.87±0.28 58.9834 0.0000

表4　兩組患者療效分析［n（%）］

2.3兩組手術(shù)前后臨床癥狀比較

由表3可見(jiàn)，兩組患者在治療前后排便頻率、排便感、肛門(mén)墜脹、排便時(shí)間均有明顯改善；B組治療后臨床癥狀改善情況顯著優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組患者治療后的療效對(duì)比分析

見(jiàn)表4。B組治療后的總有效率為93.33%，顯著優(yōu)于A組的66.67%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

直腸前突多見(jiàn)于中老年女性，與女性直腸陰道膈薄弱相關(guān)，主要表現(xiàn)為排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、肛門(mén)墜痛、便不盡感等癥狀。傳統(tǒng)的直腸前突修補(bǔ)術(shù)根據(jù)其手術(shù)入路的不同可分為四類，即經(jīng)肛門(mén)、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹部進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)方式雖有一定療效，但存在操作難度大、手術(shù)創(chuàng)面大、并發(fā)癥較多等問(wèn)題。

自1998年P(guān)PH問(wèn)世以來(lái)，PPH在治療重度脫垂痔的治療方面取得了很好的療效。PPH治療直腸前突的主要原理：通過(guò)吻合器環(huán)形切除齒線上方直腸黏膜及黏膜下層組織，將肛墊及肛管部位的組織整體向上提拉，使其不再下移和脫垂，使直腸前壁成為一個(gè)緊繃的界面，到達(dá)了消除前突囊袋，修補(bǔ)缺損、消除薄弱區(qū)的目的。吻合口位于直腸陰道膈的薄弱區(qū)，吻合后的黏膜下層與肌層產(chǎn)生瘢痕粘連，加之鈦釘?shù)漠愇锎碳ひ蛩兀咕植狂：刍?，增加了直腸前壁的強(qiáng)度，降低了直腸前壁的順應(yīng)性［10，11］。

但是隨著臨床病例的增多，我們發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用PPH治療直腸前突，其遠(yuǎn)期效果欠佳，有不少?gòu)?fù)發(fā)的病例［12］。而PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸前突是其中比較簡(jiǎn)單易行的手術(shù)方法。PPH切除了前突的囊袋，增加了直腸前壁的張力，使吻合口下方的中處黏膜恢復(fù)通暢性。將消痔靈注射在直腸前壁與陰道后壁之間的直腸陰道膈，硬化劑注入后在直腸陰道膈內(nèi)產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，肌化形成無(wú)菌性瘢痕，使直腸黏膜與肌層粘連固定，有效防止直腸黏膜與肌層分離，進(jìn)一步增強(qiáng)直腸前壁強(qiáng)度。二者具有協(xié)同作用，使PPH吻合口上下方較大范圍的直腸黏膜恢復(fù)了正常的解剖位置，增加了直腸腔的內(nèi)部空間，加強(qiáng)了直腸陰道膈的強(qiáng)度，從而改善和消除了便秘癥狀，并防止直腸前突復(fù)發(fā)［13-20］。

通過(guò)本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵，A組并發(fā)癥的發(fā)生率（33.37%）與B組（36.67%）比較，無(wú)顯著差異，均未出現(xiàn)肛門(mén)狹窄情況；隨著時(shí)間的推移，3年A組無(wú)效6例（20.00%），明顯高于B組無(wú)效2例（6.67%）；兩組治療后排便頻率、排便感、肛門(mén)墜脹、排便時(shí)間均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且B組治療后排便頻率、排便感、肛門(mén)墜脹、排便時(shí)間明顯優(yōu)于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組治療后的總有效率（93.33%）顯著優(yōu)于A組的66.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸前突與單純PPH手術(shù)比較，其復(fù)發(fā)率明顯減少，臨床療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異，并且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)院值得推廣。

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［中圖分類號(hào)］R657.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0048-03

收稿日期：（2016-01-08）

Observation of clinical efficacy of PPH combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectocele

CHENG MinCHEN Dezhi
The First Department of Surgery，Xiangyang Dongfeng People's Hospital in Hubei Province，Xiangyang441004，China

［Abstract］Objective To compare the clinical efficacy of PPH combined with Xiaozhiling injection and single PPH in the treatment of medium and severe rectocele by comparing the curive effects of the two surgeries.Methods Sixty patients with medium and severe rectocele who received treatment from June 2004 to April 2010 were selected as the subjects and follow-up for over 3 years.The patients were divided into two groups by the surgeries they received with 30 cases in the single PPH group（group A）and 30 cases in the PPH combined with Xiaozhiling injection group（group B）.The postoperative effects and complications were compared and analyzed.Results Analgesia pumps were not applied on the patients from both groups.The incidence of complications in group A（33.37%）had no significant differences compared with that of group B（36.67%），and neither of the two groups had stricture of anus；with time passing by，the invalid cases of three years in group A were 6 cases（20.00%），which was significantly higher than those in group B of 2 cases（6.67%）；after the treatment，patients in two groups had significantly better defecation frequency，defecate feeling，straining feeling in anus and defecating time than that of before the treatment and the differences had statistical significance（P＜0.05）；After the treatment，patients in group B had significantly better defecation frequency，defecate feeling，straining felling in anus and defecating time than those in group A and the differences in the two groups had statistical significance（P＜0.05）.Group B had significantly better postoperative total effect（93.33%）than group A （66.67%）and the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion PPH combined with Xiaozhiling injection has synergistic effect in the treatment of recocele with simple operation and higher healing rate，which is worth recommendation in the hospitals in the primary level.

［Key words］PPH；Xiaozhiling；Combined treatment；Rectocele