李劍　楊瑞生　王建禎

【摘要】 目的 對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)及大骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的效果。方法 120例高血壓腦出血患者， 隨機(jī)分為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組（35例， 給予神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)）、小骨窗手術(shù)組（40例， 給予小骨窗開顱手術(shù)）、大骨瓣手術(shù)組（45例， 給予大骨瓣開顱手術(shù)）。比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、血腫清除率及日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分。結(jié)果 三組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、血腫清除率及ADL評(píng)分比較， 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組優(yōu)于小骨窗手術(shù)組和大骨瓣手術(shù)組（P<0.05）， 小骨窗手術(shù)組優(yōu)于大骨瓣手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血效果顯著， 值得在臨床中積極推廣。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；小骨窗開顱手術(shù)；大骨瓣開顱手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.040

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見的急危重癥， 其致殘率及病死率均非常高， 中老年人高發(fā)， 近年發(fā)病年齡有逐漸下降之勢(shì)， 全球每年有100多萬人因此病而死亡[1]， 給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)， 盡早通過手術(shù)完全或大部分清除血腫仍然是最佳的治療手段， 隨著微創(chuàng)觀念的不斷深入以及顯微鏡技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步， 逐漸出現(xiàn)了顯微鏡輔助下小骨窗開顱手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。本文對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)及大骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2011年8月～2015年9月120例高血壓腦出血患者。隨機(jī)分為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組（35例）、小骨窗手術(shù)組（40例）、大骨瓣手術(shù)組（45例）。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組男24例， 女11例， 平均年齡（52.11±7.98）歲， 平均格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）（8.29±1.98）分， 平均出血量（50.3±9.5）ml；小骨窗手術(shù)組男27例， 女13例， 平均年齡（53.26±7.31）歲， 平均GCS評(píng)分（8.15±2.34）分， 平均出血量（52.1±8.4）ml；大骨瓣手術(shù)組男29例， 女16例， 平均年齡（55.47±7.46）歲， 平均GCS評(píng)分（7.89±1.68）分， 平均出血量（54.2±7.4）ml。三組患者的性別、年齡、GCS評(píng)分、出血量等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確高血壓病史；②經(jīng)頭顱CT證實(shí)出血部位為基底節(jié)區(qū)， 出血量>30 ml；③超急性期（發(fā)病<6 h）進(jìn)行手術(shù)；④GCS評(píng)分≥6分；⑤年齡≤70歲；⑥無腦疝形成， 且不伴有重要器官功能障礙；⑦排除因顱內(nèi)腫瘤卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等原因?qū)е碌某鲅?/p>

1. 3 手術(shù)方法 所有入選患者均常規(guī)行氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1. 3. 1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組 根據(jù)頭顱CT顯示的距離血腫中心最近且避開功能區(qū)的顱骨為鉆孔點(diǎn)， 以此鉆孔點(diǎn)為中心， 取長(zhǎng)約3.5 cm頭皮直切口， 顱骨鉆孔并擴(kuò)大至1.7 cm左右， 電凝后“十”字切開硬膜， 用硬質(zhì)穿刺套管穿刺血腫腔， 成功后取出管芯， 置入STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡， 配合雙極電凝及吸引器清除血腫， 嚴(yán)密止血， 留置血腫腔引流管后逐層關(guān)顱。

1. 3. 2 小骨窗手術(shù)組 皮膚切口取耳前顴弓上方長(zhǎng)約6 cm的弧形切口， 顱骨鉆孔1個(gè)， 擴(kuò)大骨孔成3.0 cm×3.0 cm骨窗， “十”字剪開硬腦膜， 置入顯微鏡， 如出血量不多， 外側(cè)裂較容易分離時(shí)經(jīng)外側(cè)裂逐步到達(dá)島葉皮質(zhì)清除血腫；如出血量大， 顱內(nèi)壓較高， 外側(cè)裂不容易分離， 則皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔， 由淺而深盡可能清除血腫并充分止血， 留置血腫腔引流管后逐層關(guān)顱。

1. 3. 3 大骨瓣手術(shù)組 取長(zhǎng)約15 cm的額顳部頭皮切口， 依次切開頭皮、帽狀腱膜及顳肌， 顱骨鉆孔后銑刀銑下大小約8 cm×10 cm的骨瓣， “十”字剪開硬腦膜， 腦穿針穿刺成功后， 切開皮質(zhì)， 進(jìn)入血腫腔， 肉眼直視下清除血腫并嚴(yán)密止血， 留置血腫腔引流管， 根據(jù)術(shù)中情況決定是否去骨瓣減壓。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、血腫清除率及ADL評(píng)分。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、血腫清除率及ADL評(píng)分比較， 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組優(yōu)于小骨窗手術(shù)組和大骨瓣手術(shù)組（P<0.05）， 小骨窗手術(shù)組優(yōu)于大骨瓣手術(shù)組（P<0.05）。見表1。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病的一種最為嚴(yán)重的、極大危害人類健康的并發(fā)癥， 最常見的出血部位是基底節(jié)區(qū)， 占該病的35%～44%[2]， 出血血管大多數(shù)是豆紋動(dòng)脈[3]。早期血腫逐漸增多壓迫周圍腦組織并釋放毒性物質(zhì)， 共同導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血、變性直至壞死， 在出血6 h內(nèi)這些損害是可逆的， 隨后逐漸加重， 最終將在24 h后發(fā)展為不可逆損害[4]。故早期手術(shù)清除血腫能解除壓迫， 避免繼發(fā)神經(jīng)損害， 從而盡可能的挽救患者的生命及功能， 最大限度的提高患者的生活質(zhì)量[5]。

手術(shù)是目前治療高血壓腦出血最有效的方法， 清除血腫的同時(shí)也會(huì)損傷正常腦組織， 在保證最佳治療效果的前提下將損傷降到最低的手術(shù)方法是最佳的方法。血腫鉆孔引流術(shù)雖比較簡(jiǎn)單， 損傷也較小， 但血腫清除率低， 術(shù)后再出血幾率高， 且必須等出血穩(wěn)定后才能手術(shù)， 效果較差， 使用受到了很大的限制。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的經(jīng)典手術(shù)方法， 其優(yōu)點(diǎn)是能在直視下清除血腫， 并能在術(shù)中根據(jù)情況決定是否行去骨瓣減壓， 目前仍然是國(guó)內(nèi)很多神經(jīng)外科醫(yī)生首選的手術(shù)方法[6]， 但這種手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量大， 老年人難以耐受[7]， 術(shù)中腦壓板對(duì)腦組織的牽拉較重、時(shí)間較長(zhǎng)， 加重了神經(jīng)損害， 影響了患者的預(yù)后， 且康復(fù)后需要二次行顱骨修補(bǔ)術(shù)， 增加了患者痛苦及花費(fèi)。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展， 顯微鏡輔助下小骨窗開顱血腫清除術(shù)逐漸被臨床所接受[8]， 與大骨瓣開顱手術(shù)相比， 它具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、視野清晰、對(duì)腦組織的牽拉小、血腫清除徹底等優(yōu)點(diǎn)， 大大的降低了死亡率， 提高了患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血最早由Auer于1985年報(bào)道， 但國(guó)內(nèi)直到近年來才開始興起并迅速發(fā)展， 這種手術(shù)方法與開顱手術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①頭皮切口更小， 僅3.5 cm；②只需要約1.7 cm的骨孔建立手術(shù)通道， 即可在內(nèi)鏡輔助下清除血腫；③內(nèi)鏡為冷光源， 無熱輻射損傷；④有0°和30°鏡頭， 無任何死角， 血腫清除更徹底[9]；⑤無需牽拉腦組織， 避免了神經(jīng)損傷；⑥手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、有利于早期開始神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練， 進(jìn)一步降低致殘率， 患者預(yù)后明顯提高。本研究也再次證實(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷、減少出血量、縮短住院時(shí)間、提高血腫清除率、提高患者日常生活能力等方面不僅優(yōu)于大骨瓣開顱手術(shù)， 也優(yōu)于小骨窗開顱手術(shù)， 是一種值得推廣的手術(shù)方法。當(dāng)然， 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在一些缺點(diǎn)， 如操作空間狹小， 鏡頭容易被血液污染遮擋需反復(fù)沖洗， 二維圖像無立體感， 操作者容易因“魚眼效應(yīng)”產(chǎn)生錯(cuò)覺[10]， 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)， 這些缺點(diǎn)在一定程度上限制了它的應(yīng)用。

綜上所述， 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血的治療中發(fā)揮了很大的作用， 雖然目前還有不少缺陷， 相信隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)器械的不斷更新， 手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在高血壓腦出血的治療中將得到更廣泛的應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-03-29]