安　媛，王　娟，鄧陽彬，楚建平

(西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西 西安 710002)

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血液凈化技術(shù)對小兒急性肝功能衰竭病例的療效

安媛，王娟，鄧陽彬，楚建平

(西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，陜西 西安 710002)

[摘要]目的探討血漿置換(PE)聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(CVVHDF)治療小兒急性肝功能衰竭的臨床效果和安全性。方法應用PE+CVVHDF技術(shù)對重癥監(jiān)護病房15例急性肝功能衰竭患兒進行治療，比較治療前后總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間、血氨、昏迷評分及臨床癥狀的改善程度，同時觀察治療的不良反應，并進行治療安全性評價。結(jié)果①經(jīng)PE+CVVHDF治療后總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間、國際標準化比率、血氨均較治療前明顯下降(t值分別為5.724、5.390、5.321、4.532、4.038、3.06、3.112，均P<0.01)；②患兒治療后意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)(昏迷評分升高)，與治療前比較差異具用統(tǒng)計學意義(t=2.183，P<0.05)；黃疸、乏力、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀明顯緩解；③轉(zhuǎn)歸：11例患兒肝功能恢復正常出院，2例治療過程中死亡，2例因個人原因放棄治療，后電話隨訪死亡；④15例患兒治療過程無1例過敏、血栓等不良反應出現(xiàn)。結(jié)論血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過治療小兒急性肝功能衰竭具有良好的效果，且無明顯的不良反應，具有臨床應用價值。

[關(guān)鍵詞]血漿置換；連續(xù)性血液透析濾過；小兒急性肝功能衰竭；臨床效果

急性肝功能衰竭是嚴重的肝病癥候群，屬小兒危重病癥。由于病因及發(fā)病機制錯綜復雜，臨床病情兇險，對機體損傷嚴重，目前又缺乏有效的救治方法，因此病死率極高，預后極差。有報道稱急性肝功能衰竭的病死率可高達80%[1]，在本院重癥醫(yī)學科未進行血漿置換(PE)聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過(CVVHDF)技術(shù)的過去5年按常規(guī)內(nèi)科治療急性肝功能衰竭時，共收治病人22例，死亡10例，放棄8例(隨訪均已死亡)，病死率基本達到81.8%。自從西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科開展以上技術(shù)后，對該病的治療得到了較滿意的療效，為肝細胞再生及進一步確診病因爭取到了寶貴時間，減少病死率。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1對象與方法

1.1對象

2012年6月至2014年8月在西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療15例急性肝衰竭患兒，其中男性11例，女性4例，年齡8個月～10歲。15例患兒均有不同程度的黃疸、意識障礙、消化道出血。其中有11例有發(fā)熱，8例入院時已有肺部感染，6例合并有心肌損害，6例有腹水，4例有血小板減少，3例有合并有腎功能異常。

1.2方法

1.2.1診斷標準

既往無已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)了肝細胞壞死，引起嚴重肝損害，導致多系統(tǒng)功能紊亂；伴或不伴肝性腦病；并具備以下臨床及生化證據(jù)。具體如下：①有急性肝損害的證據(jù)，無已知的慢性肝??；②具備以下嚴重肝功能障礙的生化和(或)臨床證據(jù)：注射維生素K1，無法糾正的凝血紊亂；有肝性腦病，注射維生素K1后，國際標準化比率(intemational normalized ratio，INR)≥1.5或凝血酶原時間(prothrombin time，PT)≥15s；或無肝性腦病，注射維生素K1后，INR≥2.0或PT≥20s[2]。所有入院病例在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期行聯(lián)合PE+CVVHDF治療并觀察其臨床效果。

1.2.2血液凈化治療

根據(jù)患兒年齡采用常規(guī)局麻下進行頸內(nèi)或股靜脈穿刺，單針雙腔管置管術(shù)進行血管通路建立。血漿過濾器為旭化成的膜型血漿分離器。血漿置換前根據(jù)患兒凝血功能予以肝素鈉抗凝，首劑50～100IU/kg，持續(xù)為0～10IU·kg-1·h-1。血漿置換前予以地塞米松(0.3～0.5mg/kg)并在血漿置換前后給予鈣劑(按1mL/kg 10%葡萄糖酸鈣劑靜滴，最大量單次不超過10mL)。血漿置換量為根據(jù)患兒紅細胞壓積(hematocrit，HCT)及體重計算血漿容量：血漿容量=(1-HCT)×體重×1 000/13，每次置換量為1.5～2倍血漿容量。置換速度按2小時置換結(jié)束計算。

采用瑞典金寶Prismaflex行連續(xù)性血液透析濾過治療，所用的持續(xù)透析加濾過濾器為其公司所生產(chǎn)的M60或M100。根據(jù)在血漿置換結(jié)束時的凝血功能，持續(xù)泵入肝素鈉0～10IU·kg-1·h-1，并每間隔12小時監(jiān)測凝血功能一次，控制凝血功能APTT及PT在正常值的2～3倍。置換液為自制配方：生理鹽水3 000mL+5%葡萄糖注射液1 000mL+5%碳酸氫鈉250mL+10%氯化鉀液12mL+10%葡萄糖酸鈣10mL+25%硫酸鎂液3.2mL。置換液速度為10～15mL·(m2)-1·min-1，透析液速度5～10mL·(m2)-1·min-1，血流速度3～5mL·(m2)-1·min-1。單次CVVHDF時間為48小時，對于第一次治療后病情好轉(zhuǎn)不明顯或病情反復著，再次給予PE+CVVHDF。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1病因構(gòu)成

所有入選病例中，13例患兒明確病因(其中2例為蜂蟄傷、2例為毒蕈中毒、2例為EB病毒感染，3例為CMV病毒感染，1例為微小病毒B19感染，1例為肝豆狀核變性，1例為瓜氨酸血癥I型，1例為精氨酸酶缺陷)，2例病因不明。

2.2血生化指標

急性肝功能衰竭的患兒經(jīng)PE+CVVHDF治療后肝功能(總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)、凝血功能(凝血酶原時間、國際標準化比率)均明顯好轉(zhuǎn)，差異均具有統(tǒng)計學意義(t值分別為5.724、5.390、5.321、4.532、4.038、3.06，均P<0.01)，見表1。血氨明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.112，P<0.01)，見表2。

表1　　PE+CVVHDF治療前后肝功能及凝血功能的比較

Table 2　Comparison of blood ammonia before and after PE+CVVHDF treatment ±S)

2.3臨床效果

治療后黃疸、意識障礙、腹脹、乏力、惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)最為明顯，其中合并腎功能異?；純航?jīng)治療后腎功能恢復較快?；杳栽u分治療后較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.183，P<0.05)，見表3。

2.4轉(zhuǎn)歸情況

15例患者中9例治愈出院(蜂蟄傷2例、毒蕈中毒2例、EB病毒感染2例，CMV病毒感染3例)，2例明確遺傳代謝病(瓜氨酸血癥I型1例，精氨酸酶缺陷1例)肝功能恢復正常后繼續(xù)原發(fā)病治療，2例放棄治療(1例為肝豆狀核變性出院第10天死亡，1例為微小病毒B19感染出院第3天死亡)，2例死亡(1例為不明原因、1例為膿毒癥，考慮細菌感染)。

Table 3　Comparison of Glasgow Coma Scale before and after PE+CVVHDF treatment ±S)

2.5不良反應

15例患兒無1例出現(xiàn)過敏、低鈣驚厥等不良反應。所有的置管(除2例死亡及2例放棄患者)患兒拔管后經(jīng)血管B超檢查無1例有血栓形成。

3討論

3.1急性肝功能衰竭病因

急性肝功能衰竭主要是廣泛的肝細胞功能衰竭，由于肝臟具有多種復雜的生理功能，尤其是代謝和生物轉(zhuǎn)化功能，在衰竭后不能將體內(nèi)有害物質(zhì)轉(zhuǎn)化去除從而使腦等重要臟器和機體內(nèi)平衡受損，而且肝臟是制造凝血因子的重要臟器，出現(xiàn)衰竭是會造成體內(nèi)凝血功能障礙而發(fā)生大出血，危及生命。小兒急性肝功能衰竭的病因?qū)W上較成人有較大的區(qū)別，其病因復雜，發(fā)病與年齡有關(guān)，Anil(2008年)報道兒童的發(fā)病原因包括以下幾類：感染、休克、免疫失調(diào)、毒素、藥物、遺傳代謝原因和其他不太常見的原因。由于此病對機體損害嚴重，臨床進展迅速，常可短時間造成患兒的死亡，以至于無法明確病因，而明確病因，對整個病程及預后有著決定性的因素。在病因中仍以嗜肝病毒感染多見，這與資料顯示一致[2]。

3.2急性肝衰竭臨床表現(xiàn)

急性肝功能衰竭臨床表現(xiàn)主要為黃疸、消化道癥狀、精神神經(jīng)癥狀、腦水腫癥狀、出血傾向、繼發(fā)感染及多系統(tǒng)器官功能紊亂或衰竭征象，而以上種種情況均可危及生命。尤其是不能將體內(nèi)有害物質(zhì)轉(zhuǎn)化去除及凝血功能障礙，是導致死亡的主要原因。此次研究的15例患兒均有不同程度的黃疸、意識障礙、消化道出血以及腹脹、乏力、惡心、嘔吐，其中有11例有發(fā)熱，8例入院時已有肺部感染，6例合并有心肌損害，6例有腹水，4例有血小板減少，3例有合并有腎功能異常。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見經(jīng)PE+CVVHDF治療后總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間、國際標準化比率、血氨均明顯下降(均P<0.01)；因此患兒黃疸、意識障礙、腹脹、乏力、惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)最為明顯，其中合并腎功能異常患兒經(jīng)治療后腎功能恢復較快。Glasgow評分的上升(P<0.05)也反應了患兒的肝性腦病癥狀的改善。

3.3血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過治療小兒急性肝功能衰竭的原理

血液凈化技術(shù)是從單純超濾發(fā)展而來的一種血液凈化治療方法，其發(fā)展歷史已有80多年。它是將人體的血液引出體外，利用吸附、透析、濾過、親和層析、膜分離等原理，清除血液中異常溶質(zhì)和代謝產(chǎn)物，然后再將凈化后的血液回輸體內(nèi)，因此血液凈化不僅可以從血液中直接而迅速的清除藥物或毒物，終止其對器官的毒理作用，同時還有維持及替代重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[3]。

PE是將血液引入血漿交換裝置，利用血漿分離技術(shù)，將分離的血漿棄之，并補回一定量的血漿及其他替代液。它是一種以去除大分子物質(zhì)為目的的體外血液凈化系統(tǒng)。由于它能有效的清除與血漿蛋白結(jié)合率高，大分子蛋白結(jié)合毒素，且可以清除異常凝血和纖溶物質(zhì)，補充機體血漿和生物活性物質(zhì)，比較符合肝功能衰竭的病理生理學特點，因此是目前急性肝衰竭治療的方法之一。CVVHDF兼并血液透析和濾過兩者的優(yōu)點。血液透析的原理是利用半透膜兩側(cè)物質(zhì)存在的濃度梯度，將小分子及部分中分子溶質(zhì)彌散至透析液中，從而清除，它常用于清除小分子物質(zhì)；血液濾過的原理是通過對流的方式將部分溶質(zhì)經(jīng)半透膜濾出去除，它主要是清除中分子物質(zhì)。而且由于血液凈化技術(shù)的不斷提高及完善，它在穩(wěn)定血液動力學及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定也有卓越的成效，因此被認為是去除肝功能衰竭患兒體內(nèi)毒物的另一種方法。

3.4血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過治療小兒急性肝功能衰竭的療效及安全性分析

此次15例患兒經(jīng)PE+CVVHDF治療后總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均明顯下降(均P<0.01)，出血傾向得到糾正；血氨明顯下降，使患兒意識障礙明顯減輕，昏迷評分升高(P<0.05)。肝功能、凝血功能明顯好轉(zhuǎn)，血氨下降，使存活率達73.3%，較單純內(nèi)科治療病死率有所下降。

由于血漿置換治療中需補充大量的異體血漿，易發(fā)生過敏反應，且由于血漿的保養(yǎng)液中含有枸櫞酸鹽，易與血液中的鈣離子結(jié)合而引起血鈣濃度減低，出現(xiàn)低血鈣癥狀，因此應警惕此種副作用的發(fā)生[4-5]。但此次報道的15例患兒在行血漿置換過程中常規(guī)予以地塞米松及鈣劑治療，均未發(fā)生副作用的表現(xiàn)。在治療過程中凝血功能障礙尤為需要關(guān)注的，尤其是在調(diào)整肝素用量。由于動態(tài)監(jiān)測凝血功能，未出現(xiàn)低血壓等不良反應，僅有1例患兒出現(xiàn)肺出血，但此患兒入院時凝血功能障礙十分明顯，在進行血液凈化時我們已采用了無肝素治療方法，但患兒仍因凝血功能障礙造成肺出血而死亡。

在進行血液凈化治療時，建立的血管通路是根據(jù)患兒年齡及病情情況選用的頸內(nèi)或股內(nèi)靜脈血管通路。在加強對血管通路的每日評估及護理后，并且在病情好轉(zhuǎn)后及早拔出深靜脈置管，使得置管后經(jīng)血管B超檢查均未見有血栓形成等不良反應。

綜上所述，急性肝功能衰竭病死率高，及早的確定病因可改變病程的過程，且肝臟功能的痊愈需自我恢復的能力。血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液透析濾過能有效的改善臨床癥狀和肝功能、并降低血氨等代謝毒物，是一種治療急性肝功能衰竭迅速、確切有效的方式，它能為患兒爭取治療及確定病因的時間，降低病死率的發(fā)生，具有臨床應用價值。但由于本次資料中的樣本數(shù)偏少，仍需更多或多中心研究的臨床資料進一步證實，為急性肝衰竭患兒帶來希望。

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[專業(yè)責任編輯：黃燕萍]

[收稿日期]2014-12-23

[作者簡介]安媛(1978-)，女，回族，主治醫(yī)師，主要從事兒科重癥監(jiān)護工作。

[通訊作者]王娟，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.032

[中圖分類號]R720.597

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0512-04

Therapeutic effect of plasma exchange combining continuous hemodiafiltration therapy on children with acute liver failure

AN Yuan, WANG Juan, DENG Yang-bin, CHU Jian-ping

(Department of Pediatric Intensive Medicine, Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710002, China)

[Abstract]Objective To discuss the clinical effects and safety of plasma exchange (PE) and continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF) treatment for children with acute liver failure. Methods PE+CVVHDF technology was applied for 15 cases of acute liver failure in PICU. Total bilirubin (TBIL), direct bilirubin (DBIL), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), prothrombin time (PT), blood ammonia, coma evaluation and clinical manifestations before and after treatment were compared. Meanwhile, adverse reactions of the treatment were observed and safety was evaluated. Results After treatment, significant decrements were observed in TBIL, DBIL, ALT, AST, PT, international normalized ratio and blood ammonia (t value was 5.724, 5.390, 5.321, 4.532, 4.038, 3.06 and 3.112，respectively, all P<0.01). The conscious condition of patients became better after the treatment (Glasgow Coma Scale increasing), and the difference was statistically significant (t =2.183,P<0.05). Jaundice, fatigue, nausea, vomiting and abdominal distention improved significantly. After the PE+CVVHDF treatment, 11 children recovered and discharged, 2 died during the treatment, and the other 2 gave up treatment for personal reasons and then died. No hypersensitivity or thrombus occurred in these 15 cases. Conclusion PE combining CVVHDF treatment for infantile acute liver failure is good, and no remarkable adverse reaction occurs. It is of clinical application value.

[Key words]plasma exchange (PE); continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF); children with acute liver failure; clinical effect