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      腎集合管癌和腎管狀囊性癌的臨床病理特點分析

      2016-07-29 06:36:17陸金金楊為民
      現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志 2016年2期
      關(guān)鍵詞:髓質(zhì)囊性皮質(zhì)

      陸金金 楊為民

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      腎集合管癌和腎管狀囊性癌的臨床病理特點分析

      陸金金 楊為民

      430030 武漢,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科

      腎集合管癌(collecting duct carcinoma, CDC)和腎管狀囊性癌(tubulocystic carcinoma,TCC)均比較罕見,其臨床表現(xiàn)與其他亞型腎細胞癌類似,無特異性。與最常見的腎透明細胞癌相比,腎CDC和腎TCC的影像學(xué)、病理特征及預(yù)后都有很大的差異。因此,掌握此類腫瘤的生物學(xué)特性,選擇適當?shù)闹委煼椒ㄉ鯙橹匾?/p>

      一、腎CDC

      腎CDC也稱Bellini CDC,是一種十分罕見的腎臟上皮性腫瘤。與起源于腎皮質(zhì)的腎細胞癌不同, 腎CDC起源于腎髓質(zhì)的集合管[1]。腎CDC具有獨特的病理形態(tài)特征,在生物學(xué)行為上表現(xiàn)為惡性度高,早期即存在局部侵襲和遠處轉(zhuǎn)移,超過半數(shù)患者在腫瘤發(fā)現(xiàn)時已屬晚期,約20%的患者初次發(fā)現(xiàn)即有轉(zhuǎn)移,死亡率高,絕大部分患者于確診后1年內(nèi)死亡,其5年生存率約為43%,對化療不敏感,靶向藥物治療效果不佳[2-4]。腎CDC已被WHO列為腎惡性上皮性腫瘤中的一個獨立類型。

      1.臨床特點:腎CDC可發(fā)生于各個年齡段(5~84歲),就診時平均年齡為53歲,發(fā)病率男性略高于女性。臨床表現(xiàn)與一般腎細胞癌類似,可表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿或者腰腹部脹痛,發(fā)熱,腹部腫塊。部分患者可無任何癥狀,于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。腎CDC較一般腎細胞癌大,平均7.7(1.5~19.0)cm,雙側(cè)發(fā)病率無顯著性差異[2,5-7]。

      2.影像學(xué)特點:腎臟彩超表現(xiàn)為低回聲或者囊性,密度不均,邊界不清[5,7-9]。腎CDC CT平掃見腫瘤起源于腎髓質(zhì),邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,密度等于或者稍高于正常腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)[7,10-11]。腫瘤內(nèi)部密度不均,可能與腫瘤易出血、壞死有關(guān)。部分CDC呈現(xiàn)出囊性病變,易與腎積水混淆,其形成可能與腫瘤內(nèi)集合管的分泌物有關(guān)[1,6,12]。有學(xué)者根據(jù)腎CDC浸潤的部位將其分為單純髓質(zhì)型、皮質(zhì)-髓質(zhì)型和皮質(zhì)-髓質(zhì)-腎盂型,由于CDC起源于腎髓質(zhì),侵襲能力強,常累及腎皮質(zhì)甚至腎盂黏膜[6]。CT增強掃描見強化程度明顯低于腎實質(zhì)和腎髓質(zhì),且腫瘤內(nèi)部不均勻強化。與腎皮質(zhì)的強化程度相比,腎CDC表現(xiàn)為相對的低血供。MRI檢查T1加權(quán)表現(xiàn)為等信號,T2加權(quán)低信號,有學(xué)者認為MRI T2加權(quán)低信號應(yīng)首先想到腎CDC,尤其是位于腎臟中央的CDC[6,13-15]。有關(guān)腎CDC的PET/CT檢查國內(nèi)外文獻報道較少,Yang等[15]、Ye等[16]、胡裕效等[17]的研究均顯示瘤灶處呈明顯增高的18F-FDG攝取,同時還可以發(fā)現(xiàn)其他部位微小轉(zhuǎn)移灶,故可能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

      3.病理特征:腫瘤位于腎髓質(zhì)內(nèi),灰黃色實性,也可呈囊性,質(zhì)韌,常有出血、壞死,腫瘤組織與正常腎組織分界不清,可累及皮質(zhì)、腎盂黏膜。鏡下特點:瘤體中間質(zhì)為主,多為纖維性或膠原性,癌細胞呈乳頭樣或者管狀排布,分化差者可呈巢狀、條索狀、篩狀,偶爾出現(xiàn)肉瘤樣成分;癌細胞細胞質(zhì)可呈嗜酸性、嗜堿性或嫌色性,細胞核異型性明顯,核分裂像多見;腫瘤周圍集合管上皮常見不典型增生,甚至達原位癌[2-3,10]。免疫組化:對腎CDC的確診無特異性相關(guān)免疫組化標志物,據(jù)報道該腫瘤細胞表達CK(AE1/AE3)、UEA(荊豆素)、EMA(人類上皮膜抗原)、PNA(花生凝集素)、P504S(α-甲酰輔酶A消旋酶)、CK19、Vinculin,而CK7(細胞角蛋白-7)、Vim(人波形蛋白)、CD10、CEA和CK20缺乏表達[3,6,18-19]。對腎CDC行病理診斷時腫瘤的組織學(xué)變化是重要的診斷依據(jù),而必要的免疫組織化學(xué)標記檢查是輔助手段。

      4.鑒別診斷:腎CDC與其他類型腎細胞癌的鑒別尤為重要,因為腎CDC惡性程度更高,及時診斷才能早期進行積極治療,并密切隨訪,及時發(fā)現(xiàn)并處理轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)灶。當腫瘤較小,腎輪廓無改變時,需與腎實質(zhì)性炎癥、腎結(jié)核等鑒別。這種情況的鑒別診斷主要依據(jù)CDC的影像學(xué)特征:CT平掃示腫塊位于腎髓質(zhì),平掃密度稍高于正常腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì),內(nèi)部密度不均,腫塊邊界不清,增強掃描示不均勻強化且強化程度明顯低于腎實質(zhì)和腎髓質(zhì);MRI檢查T2加權(quán)為低信號,而腎實質(zhì)炎癥呈充血性改變。當腫瘤引起腎輪廓改變或腫瘤侵犯腎周筋膜時,需與腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、腎盂癌等鑒別。這種情況下的鑒別主要依據(jù)術(shù)后病理檢查。

      5.治療及預(yù)后:腎CDC的治療以根治性腎切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)為主,術(shù)后輔以免疫療法。國外有學(xué)者對CDC行多種方式的聯(lián)合治療,結(jié)果表明大部分CDC患者對免疫治療、放療、化療無效,少數(shù)患者經(jīng)吉西他濱和卡鉑聯(lián)合用藥后短期生存率得到改善[20-21];靶向治療對部分患者可能有效[22-23],其確切療效有待大規(guī)模的臨床試驗證實。由于CDC在生物學(xué)行為上的侵襲性,部分患者在確診時已有其他部位的侵犯或者轉(zhuǎn)移,故預(yù)后差。

      二、腎TCC

      腎TCC也是一種罕見的腎腫瘤。1956 年Masson 描述了位于腎中心區(qū)的囊性腫瘤,囊腫壁內(nèi)襯Hobnail(鞋釘)樣細胞,當時人們將其歸類于集合管瘤或CDC,后來被描述為低級別收集管癌[24]。2004年Amin等[25]收集了29例此種形態(tài)的腎腫瘤,并命名為腎TCC。

      1.臨床特點:腎TCC多見于成人,就診時平均年齡57(30~80)歲,男女發(fā)病率有顯著差異,男性發(fā)病率約為女性的3~7倍,患者多無癥狀,偶然體檢發(fā)現(xiàn)[25-26]。也可表現(xiàn)為腹痛、血尿或腹部腫塊等癥狀。其影像學(xué)無特異性,常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊[24]。TCC較一般的腎細胞癌小,0.7~17 cm,約40%的TCC小于2 cm[25,27-28]。

      2.病理檢查:肉眼觀腫瘤組織與周圍正常腎組織分界清楚,切面呈海綿或者泡沫狀,可見透明的薄壁囊腫,一般無壞死、出血[24,29]。鏡檢示腫瘤由一致的管狀或者大小不等的囊狀結(jié)構(gòu)組成,內(nèi)襯單層扁平、立方或鞋釘樣嗜酸性瘤細胞,核規(guī)則,核仁明顯,核分裂像少見。有不同程度的纖維性間質(zhì)將囊性結(jié)構(gòu)分隔。免疫組化:CK19、CD10、P504S、AMACR、Parvalbumin、Vim、PAX2、CK7高表達,34βE12表達率低[29-33]。

      3.鑒別診斷:腎TCC具有轉(zhuǎn)移的潛能,而典型的囊性腎瘤、多囊性腎癌和混合性上皮間質(zhì)腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移傾向,因此準確的鑒別診斷十分重要。①囊性腎瘤:囊性腎瘤女性多發(fā),由多個囊腔和間隔組成;囊腔內(nèi)襯扁平、立方上皮,部分區(qū)域內(nèi)襯鞋釘樣細胞,且囊腔比TCC大;核呈良性外觀,核仁不明顯;間隔中無小管和上皮細胞[24]。②多囊性腎癌:鏡下為多囊性結(jié)構(gòu),內(nèi)襯扁平或者立方透明細胞,無鞋釘樣細胞;腫瘤細胞核呈不同程度的不典型性,缺少明顯的核仁;在纖維間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)成簇的透明細胞團是其特征性的表現(xiàn)。③腎CDC:腎CDC具有高度的侵襲性,超過50%的病例發(fā)現(xiàn)時已有遠處轉(zhuǎn)移。鏡檢癌細胞呈不規(guī)則的腺管樣、乳頭狀或條索樣排列,伴明顯間質(zhì)增生為特征。癌細胞核高度異型,核分裂像常見。免疫組化示CDC表達CK(AE1/AE3)、UEA(荊豆素)、EMA(人類上皮膜抗原)、PNA(花生凝集素)、P504S(α-甲酰輔酶A消旋酶)、CK19、Vinculin,而CK7(細胞角蛋白-7)、Vim(人波形蛋白)、CD10、CEA和CK20缺乏表達[3,6,18-19]。

      4.治療及預(yù)后:腎TCC的治療以手術(shù)切除為主,術(shù)后輔以免疫治療;其生長緩慢,就診時極少有遠處轉(zhuǎn)移,預(yù)后較腎透明細胞癌好[24-25,31,33]。

      三、小結(jié)

      綜上,腎CDC與腎TCC在手術(shù)前無法確診WHO腫瘤學(xué)分類,主要通過影像學(xué)檢查確認腎占位,手術(shù)切除為主要的治療方法,術(shù)后行病理及免疫組織化學(xué)檢查以確診。雖然確診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于病理學(xué)檢查,但是作為外科醫(yī)生,我們應(yīng)該認識這兩種腫瘤的生物學(xué)特性,根據(jù)病理檢查結(jié)果給予患者合適的治療或輔助治療。通過影像學(xué)確認腎臟占位并行手術(shù)治療,這僅僅是治療的第一步,還需要術(shù)后的輔助治療、定期復(fù)查及術(shù)后隨訪,這樣才能使患者得到最大的臨床獲益。

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      (本文編輯:徐漢玲)

      通信作者:楊為民,E-mail:wmyang@tjh.tjmu.edu.cn

      doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.018

      (收稿日期:2016-02-29)

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