趙　斌,陳福軍,劉　洋,吉志武

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

?

回歸分析結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)測①

趙斌,陳福軍,劉洋,吉志武

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的：探討結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、影響因素及預(yù)測價(jià)值。方法：回顧性分析993例接受結(jié)直腸癌切除術(shù)患者的臨床資料，使用單變量、多變量回歸分析及ROC曲線，建立Logistic回歸模型。結(jié)果：32例(3.22%)患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏。單變量分析顯示術(shù)前變量(術(shù)前低體重、吸煙、心血管疾病、肺部疾病、低蛋白血癥、糖尿病、貧血、白細(xì)胞升高，存在兩個(gè)或兩個(gè)以上基礎(chǔ)疾病)與吻合口漏發(fā)生顯著相關(guān)。血清蛋白水平(≤11g/dL)和血清血紅蛋白水平(≤6g/dL)在邏輯回歸分析中為顯著變量因素。結(jié)論：血清蛋白水平低于5.5g/dL和血清血紅蛋白水平低于9.4g/dL為顯著變量因素，可作為大腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的預(yù)測標(biāo)記。

關(guān)鍵詞:結(jié)直腸癌;吻合口漏;血清蛋白;血紅蛋白

盡管近年來結(jié)直腸外科技術(shù)顯著提高，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生仍為重要的并發(fā)癥，報(bào)道顯示吻合口漏發(fā)生率為1.5%～5%[1～ 5]或高達(dá)16%的發(fā)生在低位直腸癌吻合術(shù)[6，7]。吻合口漏的發(fā)生與手術(shù)相關(guān)，并大大增加了手術(shù)相關(guān)發(fā)病率和死亡率，成倍增加住院時(shí)間和死亡率8～10倍[8]。大量文獻(xiàn)對患者的一般變量及手術(shù)技術(shù)的局部變量相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的討論存在爭議。然而關(guān)于每個(gè)因素在吻合口漏治療過程的作用及相互間的作用還沒有一個(gè)共識。因此，更好的了解風(fēng)險(xiǎn)因素，關(guān)于圍手術(shù)期管理及外科手術(shù)治療技術(shù)具有決定重要性。本研究目的是評估結(jié)直腸癌切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏的可能危險(xiǎn)因素，并確定每個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素的預(yù)測價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010-01～2014-01佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院病房住院患者1199名病歷記錄，患者均行結(jié)腸或直腸癌切除術(shù)。排除行臨時(shí)造瘺和永久性造瘺的206例患者， 993例患者，510例男性和483例女性，平均年齡63.3歲。

1.2方法

對933例患者的臨床及病理資料進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、整理，主要包括共同存在的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)前治療，術(shù)前、術(shù)后血液檢查結(jié)果，術(shù)后監(jiān)測患者癥狀及體征、腫瘤部位，手術(shù)具體操作，腫瘤分期，吻合口漏的護(hù)理，住院天數(shù)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，定量數(shù)據(jù)用±SD或相應(yīng)的中值表示；單變量分析檢測吻合口漏與各變量之間的關(guān)系，組間比較分析使用卡方檢驗(yàn)和耶茨校正。多變量分析使用Logistic回歸分析。使用(ROC)曲線計(jì)算、測繪預(yù)測吻合口漏特異性敏感度。

2結(jié)果

2.1單變量分析發(fā)生吻合口漏與性別、年齡、體重、使用酒精、應(yīng)急操作、腫瘤組織學(xué)或腫瘤分期之間沒有相關(guān)性。不同手術(shù)部位發(fā)生吻合口瘺幾率相似。其中減肥、吸煙、心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、白細(xì)胞增多，兩個(gè)或兩個(gè)以上的潛在疾病與吻合口漏，術(shù)前貧血(血清血紅蛋白水平≤11 g/dL)和術(shù)前低蛋白(血清總蛋白質(zhì)含量≤6g/dL)明顯與吻合口漏發(fā)生相關(guān)。

2.2多變量分析表明，血清血紅蛋白水平低于11g/dL和血清蛋白水平不超過6g/dL是對吻合口漏的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，見表1。

表1　多變量分析吻合口漏的相關(guān)因素

2.3ROC分析

ROC曲線繪制評估術(shù)前血清蛋白水平意義(圖1)，血清蛋白水平臨界值為：5.5g/dL，敏感度為61.6%，特異性為84.2%。曲線下面積為0.703(P<0.05)。作為預(yù)測吻合口漏的標(biāo)志。

2.4ROC分析

血清血紅蛋白水平臨界值為：9.4g/dL，敏感度為64.0%，特異性為64.7%。曲線下面積為0.616(P<0.05)。血清血紅蛋白水平AUC為0.616(0.573 -657)(P<0.05)。適當(dāng)監(jiān)測血清血紅蛋白水平可以預(yù)測吻合口漏的發(fā)生(圖2)。

圖1　ROC分析血清蛋白水平

圖2　ROC分析血紅蛋白水平

3討論

腸吻合術(shù)后縫線裂開占術(shù)后病人死亡的五分之一到三分之一[10]。結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的相關(guān)因素研究已有相關(guān)報(bào)道。這些研究大部分都集中在直腸癌切除術(shù)的吻合術(shù)。此外，沒有報(bào)告表明每個(gè)獨(dú)立的因素在吻合口漏發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。

我們的研究中顯示3.2%的吻合口漏發(fā)生，在文獻(xiàn)中報(bào)道的發(fā)生率0.5%～10%范圍內(nèi)。漏相關(guān)死亡率文獻(xiàn)報(bào)道范圍在10%～15%和在我們的研究中占21.87%。患者的總體死亡率28.12%于其他作者發(fā)現(xiàn)相似。

病人的一般狀況和醫(yī)療條件反映和增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響吻合口愈合。關(guān)于吻合口漏，多個(gè)臨床和生物學(xué)協(xié)會的調(diào)查研究已經(jīng)建立。性別為男性[3]，ASA分級>3，白細(xì)胞增多，系統(tǒng)性高血壓、煙草和飲酒[7]，年齡、腹部手術(shù)、營養(yǎng)不良、代謝障礙、體重減輕、肥胖、心血管疾病，糖尿病和多次輸血吻合口裂開相關(guān)。在我們的研究中，在臨床和生物因素間分析，單變量分析顯示兩個(gè)或兩個(gè)以上的基礎(chǔ)疾病與吻合口漏顯著相關(guān)。

大量的研究描述手術(shù)相關(guān)變量風(fēng)險(xiǎn)因素在漏[3]的發(fā)展。相反的，在我們的隊(duì)列中治療參數(shù)為不確定風(fēng)險(xiǎn)因素[6，9].證明了超低位直腸吻合術(shù)裂開的高風(fēng)險(xiǎn)是由于解剖結(jié)構(gòu)條件，為了排除這種偏差，我們只分析吻合在肛門緣12cm以上的病人。ROC分析表明血清蛋白(<5.5g/dL)和血清血紅蛋白(<9.4g/dL)低于正常值可以預(yù)測患者吻合漏發(fā)生，血清蛋白水平似乎是吻合口裂開預(yù)測和發(fā)展的最敏感和特異性指標(biāo)。

低血清蛋白和血紅蛋白作為預(yù)測吻合口漏不利因素的觀點(diǎn)，原因是是明確的。低蛋白血癥影響吻合口愈合是因?yàn)槿狈Ρ匦璋被峄蚰z原蛋白合成，或使病人的免疫活性退化。血紅蛋白保證吻合口的灌注和氧合作用，是吻合口愈合的重要因素。所有其他危險(xiǎn)因素都可能直接或間接與這些基本階段愈合過程相關(guān)。很少有報(bào)道致力于研究結(jié)直腸切除術(shù)后吻合口漏各種因素的預(yù)測價(jià)值。大多數(shù)的研究都集中在局部因素。據(jù)我們所知，沒有研究使用ROC分析測試術(shù)前血清蛋白和血清血紅蛋白水平，作為結(jié)直腸術(shù)后吻合口漏的的關(guān)鍵因素預(yù)測。

在單變量和多變量分析表明，低血清蛋白或低血紅蛋白值吻合口漏明顯相關(guān)，患者血清蛋白水平低于5.5g/dL和血清血紅蛋白低于9.4g/dL為吻合口漏的高風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，通過檢測血清蛋白和血紅蛋白水平可以更準(zhǔn)確地預(yù)測和作為裂開的風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)前糾正貧血和低蛋白血癥能夠改善吻合口愈合具有可行性。

參考文獻(xiàn):

[1]Matheson NA, McIntosh CA, Krukowski ZH. Continuing experience with single layer appositional anastomosis in the large bowel. Br J Surg,1985,72(Suppl):104-106

[2]張妍，崔彬彬，田素禮，等. 大腸癌臨床特征分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，29(3)：35-37

[3]左克義，王安利.大腸癌根治術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)30例的診斷與治療[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，27(4):81

[4]Bokey EL, Chapuis PH, Fung C, et al. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer[J]. Dis Colon Rectum,1995,38:480-87

[5]Kruschewski M, Rieger H, Pohlen U,et al. Risk factors for clinical anastomotic leakage and postoperative mortality in elective surgery for rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis,2007,22:919-927

[6]Pakkastie TE, Luukkonen PE, Jarvinen HJ. Anastomotic leakage after anterior resection of the rectum[J]. Eur J Surg,1994,160:293-297

[7]Debas HT, Thomson FB. A critical review of colectomy with anastomosis[J]. Surg Gynecol Obstet ,1972,135:747-752

[8]Moran BJ, Heald RJ. Risk factors for, and management of anastomotic leakage in rectal surgery[J]. Colorectal Dis,2001,3:1351-37

[9]Schrock TR, Deveney CW, Dunphy JE. Factor contributing to leakage of colonic anastomoses[J]. Ann Surg,1973,177:513-518

[10]Merad F, Yahchouchi E, Hay JM,et al. Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis: a multicenter study controlled by randomization[J]. French Association for Surgical Research Arch Surg,1998,133:309-314

作者簡介：①趙斌(1978～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主治醫(yī)師。 通訊作者：陳福軍(1965～)男，黑龍江雞西人，學(xué)士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail: 20330214@qq.com。

中圖分類號：R735.3+7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0162-02

(收稿日期：2016-01-20)