基層醫(yī)院微創(chuàng)改良—立體定向軟通道手術治療顱內血腫76例臨床應用探討

劉永書?張立方?李曉滿?楊鵬全?趙愛金

【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術治療顱內血腫的臨床應用效果。方法 根據CT定位， 對使用一次性顱腦外引流器手術治療76例顱內血腫患者的情況進行分析。結果 76例患者中基本治愈22例， 顯著進步35例， 進步10例， 無效9例。死亡8例， 死亡率為10.5%。結論 微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術治療顱內血腫， 操作簡便， 創(chuàng)傷小， 療效理想， 費用較低， 基層醫(yī)院適合臨床應用。

【關鍵詞】 顱內血腫；微創(chuàng)改良-立體定向軟通道；基層醫(yī)院

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.095

本科應用微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術治療顱內血腫76例， 療效好， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年12月～2013年3月76例顱內血腫患者， 男41例， 女35例， 年齡16～79歲， 平均年齡50.6歲。高血壓幕上腦出血38例、自發(fā)性腦室出血5例、亞急性和慢性硬膜下血腫例29例、急性硬膜外血腫4例。術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）：11～13分13例， 9～10分36例， 6～8分21例， 3～5分6例。血腫量以多田氏方程公式計：20～50 ml為25例， 51～80 ml為23例， >80 ml為12例， 血腫破入腦室16例。

1. 2 方法

1. 2. 1 CT定位 利用CT片或檢查過程中電極片定位。選擇血腫最大層面的中心點與頭皮的交叉點為穿刺點并標出， 額葉、基底節(jié)前部血腫穿刺點在額部無發(fā)際區(qū)， 基底節(jié)后部及丘腦血腫穿刺點在顳部， 若不好選擇時則選擇前額平行進管， 亞急性和慢性硬膜下血腫穿刺點在前、上部。血腫最大長軸線即為入路和路徑、穿刺方向。

1. 2. 2 手術方法 手術均在病房進行， 依據上述定位。全組患者均在局部麻醉下進行， 常規(guī)消毒、鋪巾， 頭皮標示穿刺點開小口， 用5 mm的顱錐錐顱， 突破顱骨內板后取出顱錐， 改用銳性三棱錐針刺破硬腦膜， 置入特制硅膠引流管于血腫的遠端， 用5 ml注射器連硅膠管尾端， 并輕抽吸數毫升陳舊性出血后， 固定硅膠管于頭皮上， 尾端接三通閥， 連接一次性顱腦外引流器引流（威海村松醫(yī)用制品有限公司）。術中處理：用注射器抽吸血腫液態(tài)部分， 并用生理鹽水反復沖洗血腫區(qū)， 遵守等量交換或出量多于入量的原則， 視顱內壓減壓情況， 一般首次抽出血量為術前計算顱內血腫量的1/2～1/3左右。術中若發(fā)現活動性出血， 可向血腫腔內注射0.05%去甲腎上腺素或蛇凝血素酶冰鹽水稀釋止血。對合并腦室內積血的部分患者加做腦室外引流術。

1. 3 療效評價標準 按照全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準[1]評定。

2 結果

76例患者中基本治愈22例（28.9%）， 顯著進步35例（46.1%）， 進步10例（13.2%）， 無效9例（11.8%）。其中 死亡8例， 死亡率為10.5%。

3 討論

近年來微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術是治療大量腦出血成為重要的方法[2]， 作者在臨床實踐中有以下體會。

3. 1 手術優(yōu)點 ①錐顱損傷小， 術后易于愈合；②顱腦外引流導管為優(yōu)質硅膠材料制成， 其前端為帶多側孔的盲端， 進管時對腦組織損傷更??；③能調整或改變引流管方向；④顱腦外引流器防止腦脊液倒流， 能最大限度地預防顱內感染；⑤引流管固定牢固及便于護理；⑥硅膠流導管CT檢查無偽影；⑦導管可隨腦組織復位而改變在顱內的位置， 血腫清除與腦組織的復位同步；⑧經三通閥注入尿激酶等藥液及留置標本更方便。

3. 2 手術時機的選擇 ①高血壓腦出血：最適宜時間12～48 h， 手術多選擇在出血后7～24 h內， 其目的是清除血腫， 使腦組織受壓最大程度解除， 緩解繼發(fā)性腦組織損害， 提高患者生活質量， 穩(wěn)定病情， 避免急性期再次出血， 防止腦疝及緩解腦水腫有重要意義；②自發(fā)性腦室出血：本科多選擇在出血后3 h～4 d內手術；③亞急性和慢性硬膜下血腫：一般可擇期進行手術， 該類患者病情多緩慢， 即使出現腦疝癥狀及時減壓效果亦顯著， 術前應完善相關輔助檢查， 以備開顱手術；④急性硬膜外血腫：臨床多選擇血腫20～40 ml， 經觀察24～48 h大腦表面明顯受壓的患者， 手術時機視病情及患者家屬意愿來綜合決定。

3. 3 手術注意事項 ①嚴格無菌操作；②控制血壓平穩(wěn)；③穿刺針點避開頭皮血管及腦膜血管主干；④腦室引流時要防止腦脊液短時間大量流失， 出現低顱壓使病情加重；⑤積極預防各種并發(fā)癥；⑥穿刺后抽吸時力量適中， 即不能過快過多， 以免負壓過大致二次出血；⑦術后6 h內常規(guī)復查CT助診治。

3. 4 手術中問題及解決方法

3. 4. 1 CT片校對定位方法不標準 ①先測CT片上置管深度遠端的那個層面及確定需置管長度；②從上述那個層面向下數至外耳道的層面且從CT片上測這兩個層面的距離比如為5 cm， 這時在頭上自外耳孔向上測量5 cm 后畫點（平OM線）， 然后選同側晶狀體（眼）向上再量5 cm 后畫點， 上述兩點的連線即為穿刺層面， 作此線與矢狀線的垂直線、額部入路旁開1.5 cm為穿刺點。

3. 4. 2 引流不暢 放管不在血腫內而在血腫壁上， 固態(tài)血液（塊）纖維蛋白多， 血腫已清除。解決辦法：手術是否滿意， 腔中1～3 ml尿激酶沖洗， 再不好判斷則復查CT了解， 若放管在腦組織內則一定拔管。

3. 4. 3 尿激酶的使用 術后1 h再打尿激酶， 一般50 ml以上首次10萬單位、以下3萬單位， 第二次2～3萬單位， 第三次1～3萬單位， 一般1～2次；每次都要嚴格無菌操作， 夾閉>30 min才有效， 常見夾閉2～3 h就開放；若有腦疝、顱高壓明顯則1 h就打開。

3. 4. 4 急性硬膜外血腫 對于出血量大、腦疝形成、需迅速降低顱內壓的患者應開顱手術清除血腫。

總之， 微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術治療顱內血腫是簡單、有效的微創(chuàng)手術方法：①適應證廣泛， 不受年齡、麻醉、手術室等條件限制， 可在床頭進行；②穿刺針孔3 mm， 創(chuàng)傷小， 易于愈合， 患者家屬容易接受；③手術過程中， 如有再出血， 可局部用藥及時處理；④復查頭顱CT若引流管位置不佳， 可在無菌操作下拔出引流管至硬膜下后再置入理想的位置；⑤手術器械簡單， 操作方便， 手術時間短， 便于基層醫(yī)院的開展。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準. 中華神經科雜志， 1996， 29（6）：381-383.

[2] 劉振川， 王大明， 翟樂樂， 等.高血壓性殼核出血微創(chuàng)治療的臨床研究.中國腦血管病雜志， 2004， 1（11）：500-502.

[收稿日期：2016-01-08]