徐建明 袁風(fēng)紅 高愷言 俞可佳 胥魏 胡赟霞 劉婷 時(shí)一添 鄒耀紅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，無錫 214023

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎與關(guān)節(jié)損壞為特征的慢性自身免疫性疾病，多見于中老年女性，影響全球約1%的人口。骨質(zhì)疏松是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見并發(fā)癥，也是早期類風(fēng)關(guān)影像學(xué)改變之一。絕經(jīng)后女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者由于卵巢衰竭、雌激素減退、炎癥反應(yīng)等因素，是繼發(fā)骨質(zhì)疏松的高危人群，多引起功能殘疾，嚴(yán)重影響晚年生活質(zhì)量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨侵蝕機(jī)制目前尚未被完全闡明，目前認(rèn)為骨保護(hù)素/核因子-κB受體活化因子配體/核因子-κB受體活化因(Osteoprotegerin/Receptor Activator for Nuclear Factor-κB Ligand / Receptor Activator for Nuclear Factor-κB, OPG/RANKL/RANK)系統(tǒng)在RA骨破壞過程中發(fā)揮重要作用[1]。本研究通過探討絕經(jīng)后女性RA患者炎癥因子、骨代謝指標(biāo)與OPG /RANKL/RANK系統(tǒng)之間的關(guān)系，以期為臨床治療RA繼發(fā)性O(shè)P(Osteoporosis)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1RA組：收集2014年2月至2014年11月間，無錫市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的絕經(jīng)后女性RA患者45例，平均年齡62.20±7.96歲，均符合1987年ACR RA的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2對照組：收集25例絕經(jīng)后健康體檢女性作為對照組，年齡58.76±7.57歲，兩組年齡無差異(P>0.05)。

兩組均無腎病、甲狀腺、甲狀旁腺、嚴(yán)重糖尿病、卵巢疾病史，無雌激素、雄激素、糖皮質(zhì)激素、抗骨質(zhì)疏松藥物用藥史。

1.2 方法

1.2.1骨密度測量：采用雙能X線骨密度檢測儀，測量患者左髖部及腰椎骨礦物質(zhì)含量，取最低值，以T值<-2.5OSD為骨質(zhì)疏松，T值在-2.5至-1.0OSD之間骨量低下，-1.0OSD以上為正常。

1.2.2人外周血清OPG、RANKL、IL-6水平：購得美國RB公司的ELISA試劑盒，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.3記錄其他臨床指標(biāo)(腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)、年齡、病程)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(ESR、CRP、RF、抗CCP、PINP、β-CTX)，以DAS28評(píng)估疾病活動(dòng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)女性RA組與對照組間比較

RA組的骨密度、OPG/RANKL低于對照組(P<0.05)；RANKL、IL-6水平高于對照組(P<0.05)；OPG在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 RA組與健康組間比較Table 1 The comparison between RA patients and the controls

2.2 絕經(jīng)女性RA患者OP組與非OP組間比較

兩組間僅抗CCP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，RANKL、OPG、OPG/RANKL、DAS28、PINP、RF等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 絕經(jīng)女性RA患者外周血血清中OPG、RANKL、OPG/RANKL與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性

RANKL與DAS28、PINP、β-CTX、IL-6正相關(guān)；OPG與PINP、β-CTX、IL-6正相關(guān)；OPG/RANKL與各指標(biāo)并無相關(guān)性。

3 討論

近十余年來，OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)在骨質(zhì)疏松領(lǐng)域成為眾多學(xué)者的研究焦點(diǎn)。雖然目前對RANKL的調(diào)節(jié)機(jī)制尚未完全闡明，但大量的研究證明：在IL-6、IL-17、TNF-α等刺激因子的作用下，成骨細(xì)胞分泌RANKL，破骨細(xì)胞或破骨前體細(xì)胞分泌RANK，RANK與RANKL結(jié)合，促進(jìn)了破骨細(xì)胞的活化、分化并抑制其凋亡；另一方面，OPG同樣能與RANKL結(jié)合，競爭性地抑制了RANK與RANKL的結(jié)合[2]，從而抑制了破骨細(xì)胞的分化和成熟，并誘導(dǎo)其凋亡[3]。

表2 RA患者OP組與非OP組間比較Table 2 Thecomparison of RA patients between OP patients and Non-OP patients

表3 RA患者OPG、RANKL、OPG/RANKL三項(xiàng)指標(biāo)與其它指標(biāo)相關(guān)性Table 3 The related analysis between OPG、RANKL、OPG/RANKL and other parameters

IL-6受體是由特異性受體結(jié)構(gòu)鏈即IL-6Ra和IL-6家族共有的信號(hào)傳導(dǎo)蛋白即IL-6R13亦稱gpl30組成。IL-6的傳統(tǒng)信號(hào)傳導(dǎo)途徑：IL-6與IL-6Ra結(jié)合形成IL-6/IL-6Ra復(fù)合物，之后再與gpl30結(jié)合形成高親和力復(fù)合物，從而發(fā)揮生物效應(yīng)。Oelzner P等[4]對126位絕經(jīng)后的RA婦女進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：高水平的IL-6Ra/gpl30比值與RANKL的高表達(dá)密切相關(guān)，提示特異性的阻斷IL-6的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，可能對抑制骨吸收有效果。本研究顯示，RA患者比健康人群有更高的IL-6水平，且與OPG、RANKL的水平呈正相關(guān)，揭示了炎癥因子IL-6與RANKL系統(tǒng)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，這與Oelzner P等人的研究結(jié)果相一致。

I型前膠原氨基端前肽(N-terminal procollagen I propeptides,PINP)是骨形成的標(biāo)志物，在I型膠原蛋白合成的過程中釋放出來；I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(C-terminal Telopeptides of Type I collagen，β-CTX)是骨吸收的標(biāo)志物，為I型膠原蛋白羧基端降解產(chǎn)物。兩者為國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦的兩種骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。本研究相關(guān)性分析研究顯示：RANKL與PINP、β-CTX、DAS28正相關(guān)，提示了RANKL系統(tǒng)與骨代謝之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步證明了，“炎癥介質(zhì)-RANKL系統(tǒng)激活-骨吸收-骨量減少”這一理論。本研究同時(shí)也顯示了OPG與PINP、β-CTX、IL-6呈正相關(guān)，但OPG/RANKL與疾病活動(dòng)度、炎癥因子、骨代謝均無關(guān)聯(lián)，這與Ziolkowska M等[5]研究結(jié)果一致：他們把RA患者滑膜液單個(gè)核細(xì)胞和外周血中單個(gè)核細(xì)胞及骨膜組織中成纖維樣細(xì)胞在體外培養(yǎng)后，其RANKL與OPG的濃度均明顯升高，但比值無明顯變化。但樊秋貴等[6]研究發(fā)現(xiàn)RA患者血液、滑液中RANKL濃度升高，而OPG濃度降低，RANKL與OPG的比值升高。由此我們可以推測：OPG的升高或許與骨吸收激活后的保護(hù)性反應(yīng)有關(guān)。雖然目前OPG在RA患者滑膜液與外周血中的表達(dá)水平尚存在爭議，但RANKL的高表達(dá)與骨吸收的相關(guān)性，得到了共識(shí)[7]。

進(jìn)一步研究提示：RA患者OP組與非OP組相比，僅抗CCP有差異，而DAS28、IL-6、RANKL、OPG、OPG/RANKl均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Guler H[8]及Sponholtz TR[9]的研究結(jié)果一致。Guler H等發(fā)現(xiàn)，高滴度的抗CCP患者，腰椎及股骨頸的骨含量更低，且影像上顯示的骨侵蝕更嚴(yán)重。Sponholtz TR等將2915位RA患者分成四組：男性組、絕經(jīng)前女性組、絕經(jīng)后接受性激素治療女性組；絕經(jīng)后未接受性激素治療女性組。采用多元線性回歸方法分析BMD與IL-6、TNF-a、CRP之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：1.男性組BMD與炎癥指標(biāo)并無相關(guān)性；2.在絕經(jīng)前女性組中，IL-6與股骨轉(zhuǎn)子BMD、CRP與股骨頸(或股骨粗隆)BMD、TNF-α與腰椎BMD間有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)；3.在絕經(jīng)后接受性激素治療女性組中，CRP與股骨頸BMD值相關(guān)；4.絕經(jīng)后未接受性激素治療女性BMD值與炎癥指標(biāo)無相關(guān)性。Sponholtz TR認(rèn)為，四組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果缺乏一致性，由此認(rèn)為：外周血中的高濃度的炎癥標(biāo)志物不是骨量丟失的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析，我們可以作出如下推斷：DAS28、IL-6、RANKL等是隨疾病活動(dòng)度動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，與病情的自然進(jìn)展、用藥密切相關(guān)，僅反映近期骨代謝狀況，并不能反映長期骨密度的變化；而抗CCP作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較為穩(wěn)定的特異性抗體，是骨侵蝕預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，多種促炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致RA合并骨量丟失的重要介質(zhì)，OPG/RANKL/RANK系統(tǒng)作為骨免疫及骨代謝的中心環(huán)節(jié)，與骨密度密切相關(guān)。截?cái)嗥渲械娜我庖粭l路徑，其理論上都能達(dá)到治療效果。