趙鎮(zhèn) 薄亞文 葉新華 成金羅

南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院內分泌科，常州 213000

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和骨質疏松(osteoporosis，OP)作為中老年常見病，已被大家所熟知。而二者之間聯系密切，早在1948年Albright等[1]就發(fā)現糖尿病與骨質疏松相關，并首次提出糖尿病性骨質疏松的概念。目前，女性糖尿病患者的骨質疏松問題已經受到廣泛關注，而男性糖尿病患者隨年齡增長，特別是在進入更年期以后，雄激素水平下降、骨吸收增加、骨皮質變薄，同樣存在骨代謝異?；蚬琴|疏松等合并癥。若不及時診斷治療，后果與女性一樣嚴重。因此，本研究旨在探討T2DM男性患者不同年齡階段骨密度的特點及與其他因素的相關性，以更好地了解T2DM男性骨骼的生理特點。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2013年1月-2014年1月在常州市第二人民醫(yī)院內分泌科住院的男性患者444例為研究對象，同時選取同時期社區(qū)的208例正常男性作為健康對照組。糖尿病組患者均符合下列標準：(1)符合1999年WHO糖尿病診斷標準；(2)半年內未服用糖皮質激素，排除腎臟、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺和性腺原發(fā)性疾患等影響骨代謝的疾病，否認激素替代治療史。健康對照組均符合下列標準：(1)來源于社區(qū)人群，排除糖尿病病史；(2)半年內未服用糖皮質激素，排除腎臟、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺原發(fā)性疾患、腫瘤等影響骨代謝的疾病，否認激素替代治療史。

1.2 方法

入組對象均測量身高、體重，計算體質指數(body mass index，BMI)；糖尿病組患者詳細詢問糖尿病病史。所有糖尿病組患者均于入院第二日上午6:00-7:30采血。血脂測定：血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)采用酶促法；糖化血紅蛋白(HbA1C)采用高效液相法；血清鈣、磷采用酶促法。

采用美國HOLOGIC公司生產的雙能X線骨密度測量儀，測定腰椎(L1-4)、左側股骨近端(Neck)、大轉子(Torch)、髖部總體(Htot)和華氏三角(Ward’s)的骨密度(g/m2)。每次測量前均行體模測試。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 糖尿病患者不同年齡組一般資料的比較(表1)

444例糖尿病男性的平均年齡為(58.64±12.24)歲，平均身高為(169.54±5.79)cm，平均體重為(72.44±11.07)kg。身高、體重、BMI隨年齡增加呈降低趨勢,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 糖尿病組不同年齡階段患者一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristic data among T2DM patients in different age groups

注：*P<0.05

2.2 糖尿病組患者各年齡段不同部位BMD的變化(表2)

糖尿病組的椎體(L1-4)、大轉子和全髖部位的BMD在各年齡階段間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。股骨頸和華氏三角的BMD在不同年齡段間存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。股骨頸和華氏三角的BMD隨著年齡的變化呈現先減少后增加的趨勢，在50～70歲BMD明顯減少，在70歲以后BMD上升。

表2 各年齡段腰椎、股骨頸、大轉子、全髖、華氏三角的BMD變化特點Table 2 Age-related changes in BMD at the lumbar spine, Neck, Torch, Htot, and Ward’s triangle

注：*P<0.05

2.3 糖尿病組與同年齡健康對照組一般情況比較(表3)

糖尿病組和健康對照組患者的各年齡段、身高、體重、BMI之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組一般情況的比較Table 3 Comparison of general data between the two groups

2.4 糖尿病組與同年齡健康對照組不同部位BMD的比較(表4)

兩組在40～44歲年齡段的華氏三角區(qū)的BMD存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其他部位的BMD無統(tǒng)計學差異，健康對照組的不同部位BMD值均高于糖尿病組。45～49歲、50～54歲、55～59歲年齡段兩組之間的不同部位BMD無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。45～59歲年齡段兩組不同部位的BMD值處于波動并呈現出糖尿病組BMD逐漸上升，對照組BMD逐漸降低趨勢。60～64歲年齡段兩組在L1、L2、Torch、Neck及Htot部位的BMD存在差異，且具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。65～69歲年齡段糖尿病組與健康對照組在L1、L2、L3、L4、Neck、Htot的BMD存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。60～69歲年齡段糖尿病組各部位的BMD均高于對照組。

2.5 男性T2DM組患者不同部位BMD的相關因素分析(表5)

男性T2DM患者的L1 BMD與BMI、肌酐、血鈣成正相關，L2、L3 BMD與BMI、肌酐成正相關，L4 BMD與BMI成正相關，Torch、Neck、Ward’s、Htot的BMD與BMI、總膽固醇、血鈣、磷成正相關，與年齡、病程成負相關(P<0.05)。

表4 兩組不同部位骨密度的比較STable 4 Comparison of BMD in different parts between the two groups

注：*P<0.05，**P<0.01

表5 糖尿病組不同部位BMD的相關因素分析Table 5 Analysis of the related factors of BMD between the two groups

注：*P<0.05，**P<0.01

3 討論

近年來對2型糖尿病女性骨密度變化的關注越來越多，研究證實更年期女性同時合并糖尿病狀態(tài)，可加速骨質疏松的發(fā)生[2]。而男性一生中的每個階段骨量都高于同階段女性，他們骨量丟失的起始年齡明顯晚于女性，約推遲15～20年[3-4]。目前國內有關2型糖尿病男性患者骨密度變化的研究文獻尚不多見。本研究旨在了解2型糖尿病的男性患者在經歷不同時期時骨密度的特點，并對其相關影響因素進行分析。

目前國內外有關男性2型糖尿病患者骨密度的變化仍存在爭議，現有的研究結果各不相同[5]。早期研究指出，2型糖尿病患者表現出較低的骨密度[6]。而近年來越來越多的研究發(fā)現由于T2DM骨形成降低，但因骨轉換低而使骨丟失速率減慢。因此，2型糖尿病患者常有正常或較高的BMD[7-8]。本研究結果也同樣證實了這一點：在40～44歲間健康對照組的BMD值高于糖尿病組。而在45～59歲年齡段糖尿病組與正常組的BMD值處于波動并呈現出糖尿病組BMD逐漸上升，對照組BMD逐漸降低趨勢。60～69歲年齡段糖尿病組的BMD高于對照組。國內的陳衛(wèi)文等[9]通過研究得出相同的結論。研究結果顯示，隨著年齡增長，健康對照組的骨密度逐年降低，符合老年性骨質疏松的特點。但糖尿病組60歲以上患者的骨密度呈上升趨勢，分析其原因可能為隨著病程延長，糖尿病患者往往存在合并腎臟病變、血脂代謝紊亂、鈣磷代謝異常等情況，易產生椎小關節(jié)的增生、椎間盤及前后縱韌帶、黃韌帶及血管壁鈣化等，從而導致糖尿病組男性骨密度增加。因此，對于有條件的單位，采取定量CT測定可能是檢測骨密度更好的選擇。Yamamoto等[10]研究發(fā)現，雖然2型糖尿病患者骨密度增加，但由于骨強度降低，骨折風險仍然增加。目前全球有1/3的髖部骨折發(fā)生于男性，且每年男性髖骨骨折死亡率高于女性37.5%[11]。因此，對于糖尿病男性患者的骨密度檢測不容忽視。

本研究顯示：糖尿病組的腰椎、全髖BMD在不同年齡段之間無差異，而股骨頸和Ward’s三角的BMD在不同年齡段間存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。劉敏燕等人[12]的報道結果與本研究結果相一致，他們通過觀察1488名50歲以上男性BMD的變化，發(fā)現各個腰椎在各年齡間差異無統(tǒng)計學意義，而股骨頸部位的骨質疏松及低骨量檢出率顯著高于腰椎和全髖。而陳世清等[13]在中青年男性2型糖尿病人的骨量變化研究中也提出，Neck、華氏三角區(qū)可作為男性T2DM患者早期骨量丟失觀察的重要部位。目前，各國指南均推薦BMD測量部位為腰椎、全髖及股骨頸。綜合本研究結果以及各學者研究結論，提示在檢測骨密度時，糖尿病患者股骨頸部位的BMD可能具有更高的敏感性及準確性。由于干擾糖尿病患者BMD的混雜因素較多，對于糖尿病患者骨密度的變化還要從更深入的層次進行研究探索。

通過研究發(fā)現，糖尿病組BMI為不同部位BMD的正相關因素，而髖部的BMD與年齡、糖尿病病程負相關。作為一項研究亞洲男性骨質疏松危險因素的Mr.OS研究[14]，同樣也表明了體重在骨密度中起著積極的作用。在高BMI時體重增加通過重力的機械作用增加患者的BMD，機械應力增加MG-63成骨細胞結締組織樣生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)表達增多，CTGF促進成骨細胞增殖，減少其凋亡，進而增加骨密度[15]；另一方面，高BMI者外周脂肪組織睪酮向雌二醇轉化及雄烯二酮向雌酮轉化較多，雌二醇和雌酮可與成骨細胞雌激素受體結合，刺激成骨細胞分泌IGF-1，增加成骨細胞活性和分泌,促進成骨因子生成，骨丟失延遲。另外，脂肪細胞促進雌激素增多，促進骨形成。

Krakauer等[16]認為，骨質疏松與T2DM的起病年齡有相關性，T2DM可能在年輕患者的生理性骨量增多時就產生影響，從而導致年齡相關性骨量減少。隨著年齡和病程增長，糖尿病患者往往會存在長期高血糖、糖尿病微血管并發(fā)癥等情況。這些情況使得骨代謝受到影響，導致骨基質轉換下降，骨基質分解，鈣鹽丟失，引起骨質疏松。而糖尿病微血管并發(fā)癥隨著病程延長發(fā)生率顯著上升，影響骨血液供應，不利于骨的重建；糖尿病腎病合成1,25(OH)2D3減少，骨鈣動員增加。糖尿病視網膜病變使老年患者跌倒風險明顯升高，進一步加重骨質疏松危害。

綜上所述，盡管糖尿病與骨密度的關系還不十分明確，但目前臨床上在糖尿病男性人群中骨質疏松越來越普遍且逐漸年輕化。因此，在臨床上收治糖尿病男性患者時，需加強對骨密度篩查的重視程度，積極預防及治療骨質疏松。對于50歲以上的糖尿病男性，尤其應當引起足夠重視。鑒于本研究研究例數偏少，未針對不同糖尿病病程、降糖藥物、病情控制、骨代謝指標等情況進一步展開研究，需要再進行設計更為合理、大樣本和長期觀察的深入研究，從而揭示2型糖尿病男性骨代謝的變化。