張東亮 張偉 王磊 田崢巍 張宇

天津市人民醫(yī)院暨南開(kāi)大學(xué)人民醫(yī)院，關(guān)節(jié)中心 300121

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是發(fā)生于中老年人最常見(jiàn)的疾患之一，隨著年齡的增長(zhǎng)及人口老齡化進(jìn)程的加速，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈逐年增高趨勢(shì)，其具有典型的風(fēng)濕性疾病嚴(yán)重性、致殘性、慢性進(jìn)展性的全部特點(diǎn)[1]，已成為導(dǎo)致患者病痛與殘疾的重要原因。因?qū)ζ浯_切的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，臨床尚缺乏有效的根治手段，世界衛(wèi)生組織把2000年開(kāi)始的十年稱(chēng)為“骨關(guān)節(jié)炎十年”[2]。由于人類(lèi)直立活動(dòng)、負(fù)重勞動(dòng)、積累損傷、負(fù)荷運(yùn)動(dòng)等所致承重?fù)p傷的特點(diǎn)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎最為多見(jiàn)與嚴(yán)重[3]。疼痛、關(guān)節(jié)僵直畸形以及功能受限是膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)[4]，目前的各種治療方法集中于減輕關(guān)節(jié)疼痛、部分改善關(guān)節(jié)功能上。西醫(yī)藥物主要包括非甾體抗炎藥及關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)劑如氨基葡萄糖等，但治療作用局限、療效一般，且副作用明顯，因此更加顯示出祖國(guó)醫(yī)學(xué)獨(dú)特的作用。近年來(lái)，中醫(yī)藥在膝骨性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)研究及臨床治療方面取得了一定的成績(jī)，值得重視。

本研究采用目前國(guó)際通用的WOMAC量表[5]及Lequesne指數(shù)[6]分別對(duì)患者治療期間及隨訪期間的疼痛緩解及功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，并以氨基葡萄糖為參照，觀察金天格膠囊對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效，為中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供臨床理論依據(jù)。

1 病例資料

1.1 一般資料

本研究72例均為2013年4月～2013年10月天津市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)中心門(mén)診患者，全部病例均具備膝骨性關(guān)節(jié)炎的典型癥狀及體征。其中男23例，女49例；年齡最小者44歲，最大者75歲，平均年齡58.25歲；體重指數(shù)最小者17.6 kg/m2,最大者38.4 kg/m2，平均25.3 kg/m2；病程最短32 d，最長(zhǎng)15年，平均24.9個(gè)月。病例隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組36例，兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、病程及療前WOMAC評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～75歲，性別不限；③視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，簡(jiǎn)稱(chēng)VAS)評(píng)測(cè)受累的研究關(guān)節(jié)在最近24 h內(nèi)平均疼痛強(qiáng)度至少為4 cm(0～10 cm VAS)；④X 片報(bào)告(患膝1年內(nèi)的本院負(fù)重位片)提示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成者；⑤入選前1周內(nèi)未使用相關(guān)治療藥物或采取其它醫(yī)療手段者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨關(guān)節(jié)炎以外的其它原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)病如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、夏科氏關(guān)節(jié)病等；②臨床病況較重，結(jié)合X線所示關(guān)節(jié)間隙消失，藥物治療無(wú)效，需要行手術(shù)治療的患者；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及神經(jīng)、精神障礙者；④最近1年內(nèi)曾行膝關(guān)節(jié)封閉，透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查及手術(shù)患者；⑤對(duì)氨基糖類(lèi)及金天格膠囊過(guò)敏以及嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；⑥不愿加入本治療或依從性較差者。

2 治療方式評(píng)估方法

2.1 治療方式

治療組 患者口服金天格膠囊(金花企業(yè)高新制藥，0.4g×24粒/盒)，每日3次，每次3粒，口服12周。

對(duì)照組 患者口服鹽酸氨基葡萄糖(商品名九力，江蘇正大清江制藥，0.75 g×12粒/盒)，每天2次，每次1粒，口服12周。

2.2 療效評(píng)估方法

(1)采取WOMAC患者問(wèn)卷調(diào)查(治療前、治療后4、8、12周后各作記錄)，以VAS為評(píng)分尺度，記錄患者治療期間疼痛、僵硬及活動(dòng)困難的分?jǐn)?shù)。對(duì)于，雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者，對(duì)病變較重側(cè)進(jìn)行評(píng)定、記錄。

(2)分別于療程結(jié)束之后的第3個(gè)月及第6個(gè)月時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，采用Lequesne指數(shù)評(píng)價(jià)患者的病情轉(zhuǎn)歸情況。

(3)治療及隨訪期間，記錄并處理患者出現(xiàn)的相關(guān)臨床不良反應(yīng)，了解藥物的安全性。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為0.05，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述為主，分類(lèi)計(jì)數(shù)指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)指標(biāo)的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

治療期間，患者WOMAC量表評(píng)分結(jié)果(見(jiàn)表1)；隨訪期間，患者Lequesne指數(shù)評(píng)分結(jié)果(見(jiàn)表2)；臨床副反應(yīng)：治療組所有患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)；對(duì)照組分別觀察到如下不適癥狀：惡心2例，頭暈心慌1例，便秘1例，癥狀均較輕微，對(duì)癥支持后緩解，未影響用藥依從性。

4 討論

骨性關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)老年退行性骨關(guān)節(jié)病，也有人稱(chēng)之為增生性關(guān)節(jié)炎，是一種以骨關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病變的慢性關(guān)節(jié)疾病,屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，與肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，痹阻不通，風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[7]。由于該病所致的全身病變程度與范圍很不一致，外加老年人身體反應(yīng)能力退化，臨床癥狀體征不多，療效評(píng)價(jià)相對(duì)困難。本研究選擇了目前國(guó)際較為公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系，針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，綜合進(jìn)行了療效評(píng)估與病況隨訪。結(jié)果顯示出中西藥在膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中均發(fā)揮著舉足輕重的作用，且相對(duì)于西藥中經(jīng)典的關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖，金天格膠囊的療效更加值得肯定，且在避免不良反應(yīng)方面尤具優(yōu)勢(shì)。

評(píng)價(jià)指數(shù)evaluation indexes疼痛pain僵硬stiffness活動(dòng)activity總分total score治療組Experimental-group治療前pre-treatment18.2±3.39.3±1.684.3±7.9111.8±9.2治療4周4 weeks16.9±3.1△7.8±1.7△65.7±7.4▲90.4±8.7▲治療8周8 weeks12.5±3.1▲6.4±1.3▲50.1±6.9▲69.0±8.3▲治療12周12 weeks11.2±5.8▲4.9±2.6▲36.5±9.7▲52.6±11.4對(duì)照組Control-group治療前pre-treatment17.9±4.0?9.5±1.8?82.9±8.4?110.3±9.9?治療4周4 weeks16.3±4.3△?7.7±1.4△?62.9±6.6▲?86.9±8.2▲?治療8周8 weeks14.6±4.4▲☆7.1±1.3▲☆55.7±7.4▲★77.4±8.9▲★治療12周12 weeks14.3±5.2▲☆6.7±2.7▲★52.3±11.2▲★73.3±12.1▲★

注：*組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；△治療前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；▲治療前后相比差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；☆組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；★組間相比差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)

組別Groups治療前pre-treatment療后3個(gè)月首次隨訪3 months/First follow-up療后6個(gè)月末次隨訪6 months/Last follow-upP值(P)治療組Experimental-group14.1±3.85.7±3.94.8±4.6<0.01對(duì)照組Control-group13.9±3.68.2±4.17.9±4.5<0.01P值(P)>0.05<0.05<0.01

金天格膠囊其成分主要為人工虎骨粉，具有與天然虎骨一致的健骨、追風(fēng)、定痛的功效[8]，臨床多用于治療骨質(zhì)疏松，已取得良好的療效[9][10]。同時(shí)，其對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)寒濕痹阻也具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛、健骨消腫、改善患膝功能的作用[11]?；A(chǔ)研究表明[12]，金天格膠囊有直接刺激軟骨細(xì)胞增殖及加強(qiáng)其活性的作用，能夠增加關(guān)節(jié)軟骨中膠原纖維的含量，有益于增加結(jié)構(gòu)性網(wǎng)架的規(guī)整性和牢固性，增強(qiáng)其強(qiáng)度和韌性，同時(shí)使機(jī)體所吸收的大量鈣鹽沉積，從而延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。同時(shí)，金天格膠囊能夠降低關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)的活性，提高關(guān)節(jié)軟骨中基質(zhì)金屬蛋白酶抑制酶-1(TIMP-1)的活性，使兩者比值減小，從而抑制前者對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白多糖的裂解活性，進(jìn)而起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用[13]。動(dòng)物模型試驗(yàn)顯示[14]，金天格膠囊能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)軟骨的病變，從而延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，達(dá)到益腎健骨的目的，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，這也可能與其所含的生物蛋白成分-骨膠原蛋白多肽相關(guān)[15]。

臨床前藥理研究已日益表明，金天格膠囊具有消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)骨生長(zhǎng)及減緩軟骨退變的作用。且已在相關(guān)臨床報(bào)道中[16][17]，取得較好的療效。臨床醫(yī)師們?cè)趯?duì)金天格膠囊治療老年骨性關(guān)節(jié)炎病例進(jìn)行的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)金天格膠囊能很好的緩解骨性關(guān)節(jié)炎造成的疼痛不適、活動(dòng)受限、腰酸背痛、膝軟無(wú)力等癥狀，且耐受性好，無(wú)毒副作用，值得推廣。本臨床研究也證實(shí)，金天格膠囊能夠有效緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、僵硬，并可改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，且作為口服治療藥物，其治療的順應(yīng)性及安全性具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。可成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的理想中藥藥物。