張平，舒科杰，付廷，付炯，張松，秦晉，李銳冬，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶 400010）

空心釘聯合帶線錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折

張平，舒科杰，付廷，付炯，張松，秦晉，李銳冬，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶 400010）

目的探討經膝關節(jié)后內側小切口空心釘、帶線錨釘雙聯固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折的手術效果。方法選取2010年3月-2014年2月該院收治的17例后交叉韌帶脛骨撕脫骨折患者，采用后內側小切口空心釘聯合帶線錨釘固定，Lys hol m膝關節(jié)評分系統(tǒng)評價療效。結果術后隨訪6～12個月，平均4.2個月骨性愈合，Lys hol m評分顯示優(yōu)15例，良2例。結論空心釘和帶線錨釘雙聯固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折學習曲線短，操作容易，術后能更早康復鍛煉，獲得更好的功能，效果滿意。

空心釘；帶線錨釘；后交叉韌帶；骨折

后交叉韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定性的重要結構。后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折主要見于膝關節(jié)屈膝位受到巨大暴力所致，在所有后交叉韌帶損傷中約占10%。既往由于認識不足及檢查儀器有限，誤診、漏診導致治療不及時，后期膝關節(jié)存在不同程度功能障礙。隨著CT和M R等儀器的普及，后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的檢出率逐漸提高，更多患者得到及時的診治。目前，后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折多主張手術治療，主要包括關節(jié)鏡下和開放手術，使用鋼絲、可吸收螺釘、空心螺釘、帶線錨釘等內固定材料固定，但都存在固定強度不足、長時間制動等缺點，一定程度上影響后期康復效果。本院2010年3 月-2014年2月使用空心釘和帶線錨釘雙聯固定技術治療后叉韌帶止點撕脫骨折，獲得較為滿意的結果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月-2014年2月重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科收治的17例后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，采用空心釘和帶線錨釘雙聯固定治療。其中，男性12例，女性5例；年齡19～56歲，平均38.7歲；右膝11例，左膝6例；交通傷8例，運動傷5例，摔倒4例。納入標準：①受傷時間＜3周，隨訪時間＞6個月；②所有患者完善膝關節(jié)正側位片、膝關節(jié)CT+三維重建、膝關節(jié)磁共振（m agnet i c resonance，M R）等影像學檢查明確診斷，骨折塊移位＞4 m m，后抽屜試驗陽性，Lachm an試驗陽性；③患者知情理解，要求手術。排除標準：①粉碎性骨折，病理性骨折；②骨折塊＜0.5 cm×0.5 cm；③存在肝硬化等慢性基礎疾病不能耐受手術或者存在糖尿病等影響傷口愈合患者；④合并顱腦、胸腹等多臟器損傷；⑤拒絕手術患者。手術日均在傷后6 d以后，避開水腫高發(fā)期，手術時皮膚褶皺明顯。

1.2手術方法

采用硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取膝關節(jié)內側斜行切口，長約5～7 cm，保護大隱靜脈及隱神經，鈍性分離腓腸肌內側頭及半腱肌，將半腱肌半膜肌向內側牽開，剝離部分腓腸肌內側頭，牽向外側保護腘窩血管神經等重要組織，切斷部分腘斜韌帶，顯露關節(jié)囊后方，銳性切開關節(jié)囊，暴露脛骨內側向斷端近端縮短移位的撕脫骨折塊，直視下清理周圍凝血塊及斷端周圍軟組織，大量稀碘伏、生理鹽水沖洗切口，清除血凝塊及細小骨粉末，于脛骨骨折塊以遠約1～2 cm擰入帶線錨釘1枚，于后交叉韌帶下段縫合固定并將其牽引復位后打結維持其位置，術中透視見骨折塊復位可，垂直骨折線擰入空心螺釘1、2枚加壓固定，再次透視見骨折塊復位好，各內固定物位置可，松止血帶，再次沖洗切口，電凝止血，逐層縫合，于腘窩切口放置皮下橡皮引流條1根，術畢，無菌敷料加壓包扎，膝關節(jié)屈曲15～20°長腿石膏固定。

1.3術后處理

術后即開始股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)泵收縮，術后12 h出血高峰期后開始直腿抬高訓練；術后第3天拆除石膏，使用可調節(jié)支具固定，支具固定情況下不負重下地活動，術后5～7 d傷口穩(wěn)定即予以拆除皮膚縫線，使用皮膚粘合劑粘合封閉傷口，傷口封閉后支具保護下即開始膝關節(jié)屈伸鍛煉。4周左右部分負重鍛煉，6～8周逐漸拆除支具至正常負重。術后1、3、6和12個月定期隨訪。

2　結果

本組手術時間37～68 m i n，平均47 m i n。出血量25～90 m l，平均47 m l。術后無切口感染、骨塊移位、錨釘及空心釘松動、血管神經損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。17例獲隨訪7～12個月，平均9.3個月，術后X片提示復位滿意，術后3～6個月，平均4.2個月骨性愈合，無帶線錨釘及空心釘松動。無膝關節(jié)不穩(wěn)，Lachm an試驗陰性（-），膝關節(jié)活動度0～125°。術后膝關節(jié)采用Lyshol m評分［1］，優(yōu)15例，良2例。見附圖。

附圖　男性患者，34歲，左膝關節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

3　討論

后交叉韌帶位于膝關節(jié)腔后室，起自脛骨髁間后窩后部關節(jié)面下約10 m m處，掩蓋脛骨平臺后緣斜向前內上方抵止于股骨內側髁外側面，呈圓弧形附著，與外側半月板后角有半月板股骨韌帶相連，與內側半月板無聯系。后交叉韌帶平均長38 m m，寬13 m m，其強度是前交叉韌帶的2倍，是膝關節(jié)屈曲及旋轉運動的主要穩(wěn)定結構，限制脛骨后移，輔助前交叉韌帶限制膝關節(jié)過伸，限制小腿內旋、膝關節(jié)內收與外展，并起旋轉軸的作用；同時后交叉韌帶也是膝關節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結構［2］。后交叉韌帶在膝關節(jié)屈曲位時張力最大，脛骨撕脫骨折主要發(fā)生于膝關節(jié)屈膝位，屈膝位時股骨外髁向后移位較內髁多，同時股骨外旋，由前向后的巨大外界暴力使脛骨后方受到股骨髁撞擊，后交叉韌帶張力急劇增大，最終導致后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折。由于脛骨后內側此時與股骨內髁接觸面積較脛骨后外側與股骨外髁接觸面積更大，故后交叉韌帶脛骨撕脫骨折骨折塊多、較大。若不予以干預，將嚴重影響膝關節(jié)后方的穩(wěn)定性，而且骨折塊突出于脛骨髁間嵴后方，可能誘發(fā)撞擊綜合征。晚期造成股四頭肌萎縮、關節(jié)積液，加重關節(jié)軟骨退變，繼發(fā)半月板損傷，嚴重影響患者的生活質量［3］。故目前部分觀點認為，所有后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折都應堅強內固定，避免活動后移位或者愈合不良導致膝關節(jié)不穩(wěn)［4］。

后交叉韌帶脛骨撕脫骨折手術方式主要有關節(jié)鏡和開放手術兩大類，關節(jié)鏡手術屬于微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，對機體組織損傷小，恢復快，但關節(jié)鏡手術存在設備要求高、設備費用貴、學習曲線長等特點［5-8］，限制其在基層醫(yī)院的開展。后交叉韌帶脛骨止點骨折開放手術已經得到廣泛開展，選用的內固定材料主要有鋼絲、可吸收螺釘、空心釘、克氏針等［9］。鋼絲固定材料取材方便，且經濟實惠，但是手術操作過程中需要在骨折塊上鉆2條隧道，操作困難，容易造成骨折塊進一步破裂，對骨折塊的血運造成二次破壞，影響骨折愈合。而且術后為避免鋼絲斷裂需要長時間制動，導致關節(jié)功能活動受限、關節(jié)僵硬、關節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率增加［10］。可吸收螺釘材料術后自行吸收，不需再次手術取出內固定物，避免二次手術和創(chuàng)傷；但是可吸收螺釘術后石膏或支具等外固定時間長，國內多主張固定4～6周，可能導致膝關節(jié)粘連的發(fā)生［4］；同時可吸收螺釘強度小，固定不牢靠，易移位。在螺釘吸收過程中，存在組織相容性差出現膝關節(jié)慢性炎癥反應等不良現象［11］。單純空心釘固定，固定強度大，穩(wěn)定，但是所有的應力均集中于螺釘尾部，易造成骨折塊再骨折而致固定失??；同時膝關節(jié)活動時后交叉韌帶存在不斷變化的巨大應力，早期鍛煉時后交叉韌帶牽拉的巨大張力可導致再骨折、骨折塊移位風險較高，限制早期功能鍛煉，使得膝關節(jié)粘連、膝關節(jié)活動受限等并發(fā)癥增多［12］。

使用空心釘和帶線錨釘雙聯固定，空心釘垂直于骨折面固定，骨折塊固定可靠，骨折面接觸好［12］。帶線錨釘的錨釘擰入脛骨后方骨折線以遠1～2 cm，通過錨釘尾部的4根不可吸收拉力縫線將后交叉韌帶捆扎縫合收緊，拉回到止點，減少骨折塊在膝關節(jié)功能鍛煉時的大幅度移動，分散膝關節(jié)屈曲活動時空心釘周圍集中的應力，降低骨塊再骨折風險，促進骨折愈合，避免關節(jié)粘連等并發(fā)癥［13-16］。該手術操作簡單，切口小，但仍屬于開放手術，術中需要分離軟組織暴露手術視野，為避免損傷大隱靜脈及隱神經，切口不能過小以便有足夠的操作空間，故相對于關節(jié)鏡下手術而言，本手術創(chuàng)傷仍較大，對于有豐富關節(jié)鏡操作經驗的醫(yī)師，可進一步探討在關節(jié)鏡下運用空心釘和帶線錨釘雙聯固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折。

本實驗納入的患者不涉及老年骨質疏松患者及骨骺未閉的青少年兒童，故上述患者的參考意義有待商榷［17］。

總之，本組采用膝關節(jié)后內側小切口，手術創(chuàng)傷小，安全；空心釘和帶線錨釘雙聯固定操作簡便，固定可靠，骨折接觸面積大，能夠早期進行康復鍛煉，獲得較好的功能，是一種較好的固定方案，值得基層醫(yī)院推廣。

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（童穎丹編輯）

Use of hollow screw combined with suture anchor in treatment of tibia avulsion fracture of posterior cruciate ligament

Ping Zhang，Ke-jie Shu，Ting Fu，Jiong Fu，Song Zhang，Jin Qin，Rui-dong Li，Liang-jun Yin
（Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

Objective To investigate the curative effect of hollow screw combined with suture anchor on tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament.Methods Seventeen patients with tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament were treated well by hollow screws combined with suture anchors from March 2010 to February 2014.The curative effect was evaluated by Lysholm points-scoring system. Results In the postoperative follow-up survey for 6 to 12 months，bone healing took an average of 4.2 months.TheresultofLysholmpoints-scoringsystemshowed15excellentcasesand2goodcases. ConclusionsHollow screw combined with suture anchor is easy to learn and operate for the treatment of tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament.Simultaneously，the patients will be more satisfied and get better functions from early rehabilitation training.

hollow screw；suture anchor；posterior cruciate ligament；fracture

R 687.3

B

1005-8982（2016）05-0079-04

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.016

2015-10-21

尹良軍，E-m ai l：al bert yi n.21@163.com