任健民

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科，天津　300150)

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益氣活血降濁湯在短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防中的療效觀察

任健民

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科，天津300150)

【摘要】目的觀察益氣活血降濁湯在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級預(yù)防中的作用。方法將96例TIA患者隨機(jī)分為2組。對照組46例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組50例在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血降濁湯治療。2組均治療3個月，隨訪3個月統(tǒng)計(jì)臨床療效，并比較2組治療前后腦動脈血流速度(Vm)變化，包括雙側(cè)大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈(VA)及基底動脈(BA)；應(yīng)用頸動脈超聲測定頸總動脈內(nèi)徑、血流速度及斑塊面積；檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及血小板聚集率(PAR)，并進(jìn)行比較。結(jié)果治療組總有效率92.0%，對照組總有效率82.6%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 治療組療效優(yōu)于對照組；其中治療組1例(2.0%)、對照組3例(6.5%)進(jìn)展為腦梗死，治療組腦梗死發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。治療組治療后PT、APTT、TT、FIB及PAR均顯著改善(P<0.05)，且與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后僅APTT、PAR降低(P<0.05)。2組治療后雙側(cè)MCA、PCA、VA及BA血流速度均顯著加快(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對照組。2組治療后均頸總動脈內(nèi)徑擴(kuò)大，血流速度均加快，斑塊面積縮小(P<0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論益氣活血降濁湯在TIA二級預(yù)防中療效確切，能明顯加快椎基底動脈系統(tǒng)及頸動脈系統(tǒng)血流速度，縮小斑塊，降低血管內(nèi)阻力，增加腦灌注，從而改善腦缺血、缺氧狀態(tài)，有效預(yù)防卒中的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腦缺血發(fā)作, 短暫性；中藥療法；湯劑

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，伴有典型的臨床癥狀，一般持續(xù)10～20 min，多在1 h內(nèi)緩解，最長不超過24 h，且無急性腦梗死的證據(jù)，可反復(fù)發(fā)作。由于TIA癥狀持續(xù)時間短，往往不能引起患者的足夠重視，延誤治療，導(dǎo)致發(fā)生腦梗死的幾率增大。有研究表明，約有1/3的TIA患者在發(fā)作1次或反復(fù)發(fā)作后進(jìn)展為腦梗死[1]，其中8.0%～10.5%的患者1周內(nèi)出現(xiàn)腦梗死，3個月內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的幾率為10.5%～14.6%，頻繁發(fā)作者48 h內(nèi)腦梗死發(fā)生率高達(dá)50%[2]。因此可以認(rèn)為，TIA是腦梗死的先兆和特級警報(bào)，又被稱為微小卒中、預(yù)警性卒中等[3]。2010年版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》中指出，目前約有700多萬腦血管病患者，其中70%左右為缺血性卒中，是復(fù)發(fā)性卒中的高發(fā)人群[4]。因此，如何降低TIA復(fù)發(fā)，減少TIA后腦梗死的發(fā)生率顯得尤為重要。中醫(yī)學(xué)歷史悠久,在防治腦血管疾病方面有較好的療效。2013-12—2014-12，筆者在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血降濁湯治療TIA 50例，并與常規(guī)西藥治療46例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組制訂的《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版(2011年)》[5]確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；頭顱螺旋CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血、占位性病變和能解釋癥狀的責(zé)任病灶；經(jīng)頸部血管超聲檢查證實(shí)有頸動脈粥樣硬化斑塊形成，但頸動脈狹窄<50%；首次發(fā)病，發(fā)病均在48 h以內(nèi)；年齡50～75歲；未經(jīng)抗血小板聚集及抗凝治療；絕經(jīng)后婦女未進(jìn)行激素替代療法者；患者知曉同意，能按要求完成治療療程，簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)已進(jìn)行抗凝治療者；冠心病及瓣膜病等導(dǎo)致的心源性栓塞；梅尼埃病、腦梗死或腦出血、凝血功能障礙者；患出血性疾病及有出血危險(xiǎn)的患者；出現(xiàn)意識障礙者；有代謝性疾病及青光眼，惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全，自身免疫性疾病，急慢性感染，嚴(yán)重高血壓、哮喘、變應(yīng)性鼻炎和鼻息肉者；女性患者服用雌激素者。

1.2一般資料將于我院內(nèi)科住院的96例TIA患者隨機(jī)分為2組。治療組50例，男28例，女22例；年齡51～75歲，平均 (62.16±9.43)歲；發(fā)作次數(shù)1～10次/d，平均(5．6±2．9)次/d；合并原發(fā)性高血壓24例，高血脂9例，糖尿病4例；其中頸動脈系統(tǒng)TIA 31例，椎基底動脈系統(tǒng)TIA 19例；卒中早期預(yù)警信息系統(tǒng)(ABCD2)評分[6]: 6～7分(高危)12例，4～5分(中危) 16例，0～3分(低危)22例。對照組46例，男25例，女21例；年齡50～75歲，平均 (64.35±8.17)歲；發(fā)作次數(shù)2～9次/d，平均(5.5±3.1)次/d；合并原發(fā)性高血壓21例，高血脂7例，糖尿病4例；頸動脈系統(tǒng)TIA 28例，椎基底動脈系統(tǒng)TIA 18例；ABCD2評分：6～7分(高危)10例，4～5分(中危) 14例，0～3分(低危)22例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組患者入院后，全面檢查，緊急啟動TIA 的臨床評估及二級預(yù)防，采取血管評價(jià)、抗血栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施，根據(jù)《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版(2011年)》[5]進(jìn)行長期抗血小板治療，ABCD2評分≥4分的患者，入院后24 h內(nèi)盡早進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2000542)首日用量為300 mg，隨后改為75 mg/d口服；阿司匹林腸溶片(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078)首日劑量為300 mg，隨后改為50 mg/d口服。二者聯(lián)合用藥時間為21 d，然后以阿司匹林50 mg/d服用。同時，控制TIA的危險(xiǎn)因素，根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化降壓、降脂、降糖治療，使血壓≤18.67/12.00 kPa(140/90 mmHg)，糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C )<2.59 mmol/L，禁煙，戒酒，適當(dāng)體育鍛煉。

1.3.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣活血降濁湯。藥物組成：黃芪30 g，白術(shù)、赤芍藥各20 g，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花各15 g，三七6 g，桂枝15 g，制半夏、茯苓各9 g，枳殼、陳皮各6 g，天麻15 g，生姜、甘草各6 g。口眼歪斜、肢體麻木者加全蝎、地龍、牛膝、鉤藤。日1劑，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3療程2組均治療3個月，并隨訪3個月統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4觀察指標(biāo)①腦動脈血流速度：治療前后檢測2組腦動脈血流速度(Vm)變化。采用德國DWL公司Doppler-Box經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)診斷儀，于患者安靜狀態(tài)下仰臥位探測雙側(cè)大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈(VA)及基底動脈(BA)血流速度。②頸動脈超聲：比較2組治療前后頸總動脈內(nèi)徑、血流速度及斑塊面積變化；③凝血指標(biāo)：分別于治療前后(停用藥物24 h)清晨取2組患者空腹靜脈血2 mL，采用北京賽科希德SF-8100全自動凝血測試儀測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及血小板聚集率(PAR)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：急性發(fā)作基本得到控制，且6個月內(nèi)未再復(fù)發(fā)；顯效：急性發(fā)作基本得到控制，6個月內(nèi)發(fā)作頻率及時間減少75%以上；有效：治療后發(fā)作頻率和時間降低50%～75%；無效：治療后病情無變化，發(fā)作次數(shù)及時間較治療前增加，或6個月內(nèi)進(jìn)展為腦梗死[7]。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

與對照組比較，*P<0. 05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 治療組療效優(yōu)于對照組。其中治療組1例(2.0%)、對照組3例(6.5%)進(jìn)展為腦梗死，治療組腦梗死發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.22組治療前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)及PAR比較見表2。

表2　2組治療前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)及PAR比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療組治療后PT、APTT、TT、FIB及PAR均較本組治療前改善(P<0.05)，且2組治療后組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療后僅APTT、PAR較本組治療前降低(P<0.05)。

2.32組治療前后腦動脈血流速度比較見表3。

表3　2組治療前后腦動脈血流速度比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后雙側(cè)MCA、PCA、VA及BA血流速度較本組治療前均顯著加快(P<0.05)，且2組治療后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.42組治療前后頸總動脈內(nèi)徑、血流速度及斑塊面積比較見表4。

表4　2組治療前后頸總動脈內(nèi)徑、血流速度及斑塊面積比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，2組治療后頸總動脈內(nèi)徑均擴(kuò)大，血流速度加快，斑塊面積縮小(P<0.05)，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3討論

TIA是由某種因素導(dǎo)致腦內(nèi)椎基底動脈系統(tǒng)或頸內(nèi)動脈短暫性缺血，從而引起大腦供血不足，引發(fā)相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙，表現(xiàn)為一過性黑蒙、偏盲、眩暈、偏癱、肢體麻木及失語等。由于具有“非致殘性”和“早期不穩(wěn)定”的特征，早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)非常高，因此經(jīng)常作為“腦血管急癥”進(jìn)行診療，同時TIA又是“良性、可逆性腦缺血事件”，是卒中二級預(yù)防的最佳時期。TIA發(fā)病機(jī)制涉及到動脈粥樣硬化斑塊脫落學(xué)說、血流動力學(xué)異常學(xué)說、微栓學(xué)說、腦血管痙攣學(xué)說及炎癥學(xué)說等，其中多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，TIA多由頸動脈粥樣硬化后形成血栓，血栓破碎脫落形成微栓子，將顱內(nèi)動脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)腦組織缺血缺氧而發(fā)生功能障礙[8]。斑塊的形態(tài)、大小以及頸動脈狹窄程度是TIA發(fā)生的關(guān)鍵因素，因此抗凝、抗血小板聚集是TIA的基礎(chǔ)治療。阿司匹林具有很強(qiáng)的抗血小板聚集作用，加之血腦屏障通透性好，已被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的防治。阿司匹林能不可逆地抑制環(huán)氧合酶(COX)合成，減少血栓素A2生成，進(jìn)而抑制血小板聚集，改善凝血，降低血液黏稠度，減少缺血性腦血管疾病的發(fā)生。但有研究顯示，單純使用阿司匹林雖然能夠降低TIA患者的病死率、發(fā)病率及發(fā)作頻率，但仍會有相當(dāng)一部分患者病情進(jìn)展至腦梗死[9]。氯吡格雷為血栓素合成酶抑制劑，能選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體的結(jié)合,及ADP介導(dǎo)的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ復(fù)合物活化，從而抑制血小板凝集，同時還能促進(jìn)前列環(huán)素合成，減輕血小管內(nèi)皮損傷，從而提高腦組織血流量，擴(kuò)張腦血管，降低新的缺血發(fā)生率[10]，在對抗一級缺血事件中，其危險(xiǎn)率低于阿司匹林。臨床研究顯示，TIA患者在出現(xiàn)癥狀24 h內(nèi)開始進(jìn)行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，在改善患者凝血功能及預(yù)后方面，效果均優(yōu)于單用阿司匹林，更能有效降低近期卒中的風(fēng)險(xiǎn)，且短期內(nèi)并未明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

根據(jù)TIA的癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)先兆、眩暈、目眩等范疇。金·劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》中提出“中風(fēng)者，俱有先兆之證”，又有“微風(fēng)”與 “小中風(fēng)”之別。如《素問·調(diào)經(jīng)論》中有“形有余則腹脹，涇溲不利。不足則四肢不用。血?dú)馕床?，五臟安定，肌肉蠕動，命曰微風(fēng)”。《太平圣惠方》曰“凡人未中風(fēng)時，一兩月前，或三五月前，非時足脛上忽發(fā)痠重頑痹，良久方解，此乃將中風(fēng)之候也”。《衛(wèi)生寶鑒》曰“凡人初覺大指，次指麻木不仁或不用者，三年內(nèi)必有大風(fēng)之疾也”?！蹲C治匯補(bǔ)·中風(fēng)》曰“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之”。中風(fēng)先兆作為中風(fēng)的預(yù)警信號，是預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》有曰“故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”提倡“治未病”“未病先防”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TIA的發(fā)生以臟器虛損在先，痰濁瘀阻為病理因素。老年人脾腎虛損，氣化失常，津液代謝障礙，反聚為痰，遇風(fēng)而發(fā)，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅；正氣虧虛，血行瘀滯，腦絡(luò)痹阻，頭目失養(yǎng)，發(fā)為此病，可見TIA為本虛標(biāo)實(shí)之證。益氣活血降濁湯方中黃芪補(bǔ)益元?dú)猓瑲馔鷦t血行，瘀去則絡(luò)通；赤芍藥、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花為補(bǔ)陽還五湯，活血通絡(luò)，祛瘀；三七既能活血行血，又能生血止血，且活血不動血，止血不留瘀，以達(dá)“瘀血去新血生”之目的；桂枝溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍，振奮衛(wèi)陽，和血通經(jīng)，桂枝得黃芪益氣而通陽，黃芪得桂枝固表而不留邪；白術(shù)健脾益氣，協(xié)黃芪扶助正氣，又有燥濕利水之功；半夏行水濕，降逆氣，祛痰濕，枳殼行氣消痰，使痰隨氣下，陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕，與白術(shù)合用治生痰之源，四藥合用，能化痰、開竅、醒神；天麻平肝熄風(fēng)而止頭眩；甘草、生姜調(diào)和諸藥，制半夏之毒。方藥配伍，補(bǔ)氣藥與活血、利濕化痰藥相伍，使氣旺治其本，瘀去痰消治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)而不壅，祛邪而不傷正，諸癥愈。

有文獻(xiàn)報(bào)道，68%的缺血性腦血管病伴有嚴(yán)重的頸動脈狹窄，認(rèn)為頸動脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生、復(fù)發(fā)以及梗死部位密切相關(guān)[12]。因此，頸動脈病變檢測對TIA 的早期診斷及預(yù)防具有重要意義。只要頸動脈超聲檢查出粥樣斑塊形成，即使頭顱CT 或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死，也應(yīng)將其視為梗死前期。頸動脈位置表淺，一般影像手段都可清晰、精確地顯示其形態(tài)，而超聲作為一種無創(chuàng)、無輻射、價(jià)廉及可重復(fù)性檢查方法，可以直觀而準(zhǔn)確地觀察頸動脈管壁狹窄情況及內(nèi)膜具體厚度、血液動力學(xué)參數(shù)，還可對斑塊特征進(jìn)行分類區(qū)別，亦可評價(jià)腦動脈硬化的程度和范圍，是目前應(yīng)用最廣的評價(jià)頸動脈硬化的方法。后循環(huán)TIA后腦梗死的發(fā)生率與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)相近，但后循環(huán)TIA病死率更高，一旦形成，其病死率高達(dá)20%～30%[13]，故早期診斷、早期干預(yù)非常重要。椎基底動脈狹窄是后循環(huán)TIA的主要病因。經(jīng)顱多普勒超聲檢測可無創(chuàng)檢測腦血管病變，能夠動態(tài)觀察腦動脈血流動力學(xué)變化，操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可重復(fù)性檢測，準(zhǔn)確判斷TIA病因。2種檢測方法各有側(cè)重，兩者聯(lián)合應(yīng)用可更全面地反映TIA的病因、發(fā)病機(jī)制及治療預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，治療組治療后椎基底動脈系統(tǒng)及頸動脈系統(tǒng)血流速度均較本組治療前明顯加快，斑塊縮小，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，降低了血管阻力，增加了腦灌注，從而改善腦缺血、缺氧狀態(tài)，有效防治TIA及腦梗死的發(fā)生，療效明顯。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.006

作者簡介：任健民(1965—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事心腦血管疾病臨床診療工作。

【中圖分類號】R242;R743.310.531

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)06-0825-06

(收稿日期：2015-09-25)

Clinical observation of Tonifying qi-activating blood-reducing turbid decoction on secondary prevention of transient ischemic attack

RENJianmin.

DepartmentofInternalMedicine,SecondHospitalAffiliatedtoTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300150

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of Tonifying qi-activating blood-reducing turbid decoction on secondary prevention of transient ischemic attack (TIA). Methods 96 TIA patients were randomly divided into two groups. 46 cases in control group received western routine therapy, and 50 cases in treatment group were treated by Tonifying qi-activating blood-reducing turbid decoction combined with western routine therapy, continuously for 3 months. The clinical effect was evaluated after 3 months follow-up. The changes flow velocity (Vm) of middle cerebral artery (MCA), posterior cerebral artery (PCA), bilateral vertebral artery (VA) and basilar artery (BA) before and after treatment were observed in two groups. The diameter, flow velocity and plaque area of carotid artery were detected by carotid artery ultrasound. The prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT), fibrinogen (FIB) and platelet aggregation rate (PAR) were monitored. Results The total effective rate in treatment group (92.0%) was superior to that in control group (82.6%, P<0.05). There were 1 case (2.0%) and 3 cases (6.5%) developed cerebral infarction in treatment and control groups, respectively. The occurrence rate of cerebral infarction in treatment group was obviously lower than that in control group (P<0.05). The PT, APTT, TT, FIB and PAR after treatment were obviously improved in two groups (P<0.05), and there were statistical differences on the improvements between two groups (P<0.05). Only APTT，PAR after treatment were decreased in control group (P<0.05). The Vm of cerebral artery after treatment was significantly increased in two groups (P<0.05), and the increase in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). After treatment, the carotid artery diameter enlarged, the flow velocity accelerated and the plaque area reduced (P<0.05), and the improvements of each index in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). Conclusion Tonifying qi-activating blood-reducing turbid decoction has exact effect on TIA, can obviously increased the blood flow velocity of vertebrobasilar artery and carotid system, reduce plaque area, decrease vascular resistance, enhance cerebral perfusion, thereby improve cerebral ischemia and anoxia, and effective prevente and cure TIA.

【Key words】Ischemic attack; Transient; Traditional Chinese medicine; Decoction