陳國(guó)安　李桂陽(yáng)

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上?！?00040)

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外洗散外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷治療急性嵌頓痔療效觀察

陳國(guó)安李桂陽(yáng)1

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上海200040)

【摘要】目的觀察外洗散外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷治療急性嵌頓痔的臨床療效。 方法將76例急性嵌頓痔患者隨機(jī)分為2組，治療組38例采用外洗散外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷治療，對(duì)照組38例采用痔疾洗液外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷治療，2組均治療7 d后統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果經(jīng)過(guò)7 d治療，治療組顯效率及總有效率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論外洗散外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷是急性嵌頓痔保守治療的一種簡(jiǎn)單有效的方法，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】痔；中藥療法；外治法；薰洗；膏劑

急性嵌頓痔是痔的急癥，主要是由內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分在多種因素作用下發(fā)生脫垂水腫，不能回納所致。嵌頓痔發(fā)生后，肛門(mén)局部會(huì)出現(xiàn)明顯的水腫和較為劇烈的疼痛，如不及時(shí)治療，病情發(fā)展，造成局部糜爛、壞死，使患者坐臥不安，痛苦難忍。由于種種原因，許多病例不能即刻手術(shù)治療，只能采取藥物治療。中藥外洗、外敷治療急性嵌頓痔具有方法簡(jiǎn)單、療效好、適用人群廣、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。2011-03—2014-06，我們以外洗散外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷治療急性嵌頓痔38例，并與痔疾洗液外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷治療38例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔臨床診治指南(2006版)》[1]及《黃家駟外科學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，未接受其他治療的患者；年齡在18歲以上的成年患者；不適宜手術(shù)治療或拒絕手術(shù)治療的患者；愿意接受并配合本研究治療的患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠期及月經(jīng)期婦女；精神疾病患者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；生活不能自理者。

1.2一般資料全部76例均為上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科門(mén)診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組38例，男27例，女11例；年齡26～83歲，平均(58.53±14.97)歲；發(fā)病時(shí)間1～7 d，平均(2.87±1.19) d；痔核直徑30～65 mm，平均(45.00±8.22) mm；呈環(huán)狀脫出嵌頓者28例(73.68%)。對(duì)照組38例，男25例，女13例；年齡23～76歲，平均(53.71±14.22)歲；發(fā)病時(shí)間1～6 d，平均(2.76±1.05) d；痔核直徑30～60 mm，平均(42.76±7.77)mm；呈環(huán)狀脫出嵌頓者26例(68.42%)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　2組一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1治療組予外洗散外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷。①外洗散外洗坐浴。藥物組成：苦參15 g，虎杖20 g，蒲公英15 g，芒硝20 g，牡丹皮10 g。將上述藥物粉碎成細(xì)末狀，裝入布袋備用。使用時(shí)先將布袋放入盛器，然后加入1 500～2 000 mL開(kāi)水沖泡，待水溫降至適宜的溫度(約40.0 ℃)時(shí)進(jìn)行外洗或坐浴，每次10 min左右，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，因外洗或坐浴時(shí)采用的是蹲位，時(shí)間過(guò)久可能反而加重水腫。每日2次，腫痛嚴(yán)重者可加至3次。女性患者建議以外洗為主，盡量避免坐浴，以防尿路感染，如需坐浴，也應(yīng)便后將肛門(mén)清洗干凈后坐浴。年邁體弱、下蹲困難或痔核過(guò)大而不便自行下蹲外洗坐浴者，可側(cè)臥位用外洗散沖泡液濕熱敷，水溫可根據(jù)個(gè)人耐受程度增高，時(shí)間也應(yīng)適度延長(zhǎng)，每次20 min，甚至更長(zhǎng)，因?yàn)闈駸岱笸葧r(shí)間的治療作用不及外洗及坐浴，再則臥位不會(huì)加重水腫。②疏通膏外敷。藥物組成：葛根42 g，赤石脂42g，冰片42 g。將上述藥物粉碎成細(xì)末狀，加入黃凡士林874 g攪勻調(diào)制而成。外洗散外洗坐浴后將疏通膏直接涂于嵌頓之痔核上，外蓋紗布，膠布固定，或涂于紗布上外敷。注意外敷油膏不能太少，直徑范圍應(yīng)稍大于嵌頓痔核直徑。

1.3.2對(duì)照組予痔疾洗液外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷。痔疾洗液(貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025696)125 mL，加入溫水1 000～1 500 mL稀釋后外洗坐浴或濕熱敷，方法同治療組。外洗坐浴或濕熱敷后予疏通膏外敷，方法同治療組。

1.3.3手法治療2組所有患者在就診當(dāng)日尚能適用手法回納治療者，都即刻采用手法回納治療。方法：左側(cè)臥位，先將疏通膏涂在嵌頓之痔核上并輕輕按揉，囑患者深呼吸并盡量放松肛門(mén)，然后用右手手指將脫出嵌頓之痔核以肛門(mén)為中心由外向中復(fù)位至肛內(nèi)，隨即用團(tuán)狀紗布填壓肛門(mén)后寬膠布加壓固定，使之不易突出。臥床10 min左右，并確認(rèn)痔核沒(méi)有突出。囑咐患者回家后盡量臥床休息。如果次日大便后痔核再次突出，可來(lái)院再次行上述手法治療，不能來(lái)院者則盡量自行將痔核納回肛內(nèi)。如果嵌頓痔核較硬、過(guò)大而無(wú)法回納，或其他原因諸如患者因疼痛而不愿配合等，只能放棄。

1.4療程2組均7 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]并結(jié)合文獻(xiàn)[4]擬訂。顯效：嵌頓之痔核縮小1/2以上，疼痛消失；有效：嵌頓之痔核縮小不足1/2，但疼痛明顯減輕或消失，或痔核縮小雖達(dá)1/2，但疼痛仍比較明顯；無(wú)效：嵌頓之痔核未見(jiàn)明顯縮小，疼痛無(wú)明顯減輕。

2結(jié)果

2組臨床療效比較見(jiàn)表2。

表2　2組臨床療效比較　例(﹪)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組顯效率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制急性嵌頓痔往往基于原有比較嚴(yán)重的痔病，在某些因素作用下而誘發(fā)，常見(jiàn)原因有大便難解而過(guò)度努掙，或腹瀉便次增多，或因便時(shí)用力過(guò)猛，或因便時(shí)速度過(guò)快，或因持久負(fù)重用力，或久蹲久坐等，使內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分突出肛門(mén)之外不能回納。根據(jù)臨床觀察，急性嵌頓痔絕大部分發(fā)生在原有Ⅲ期內(nèi)痔基礎(chǔ)之上，Ⅱ期內(nèi)痔相對(duì)少見(jiàn)。本研究2組病例平均年齡均在50歲以上，患者絕大多數(shù)都有較長(zhǎng)時(shí)間且比較嚴(yán)重的痔病史。內(nèi)痔發(fā)展到后期，大多實(shí)際上已經(jīng)衍變成了混合痔。因?yàn)橹毯说闹饾u增大并突出于肛門(mén)之外，即使手推回納后，也易再次脫出，此時(shí)痔核大多已越過(guò)齒線，可以說(shuō)混合痔常常是內(nèi)痔逐步加重的結(jié)果，包括靜脈曲張性外痔在內(nèi)，這些情況也與臨床上以混合痔最為多見(jiàn)相吻合。內(nèi)痔早期大多數(shù)患者僅有少量的、或是偶爾的、或是間斷性的便血，而多數(shù)患者由于各種原因往往不愿就診，癥狀逐步加重，甚至出現(xiàn)持續(xù)性便血或伴肛門(mén)塊物突出時(shí)才就診，此時(shí)已有相當(dāng)一部分發(fā)展成了混合痔。急性嵌頓痔在痔核脫出后，多種因素刺激肛門(mén)括約肌，引起內(nèi)括約肌痙攣，形成狹窄性肌環(huán)，痔靜脈和淋巴回流急性障礙，痔動(dòng)脈壓高于痔靜脈，導(dǎo)致大量血栓形成和間質(zhì)高度水腫而引起炎癥細(xì)胞滲出[5]，這種情況往往可以超越齒線延及齒線以下外痔部分。客觀上說(shuō)，嵌頓性內(nèi)痔實(shí)際上較多的已是嵌頓性混合痔。臨床以肛門(mén)明顯水腫、劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，并可伴有灼熱墜脹，或有便血，甚至發(fā)熱。我們對(duì)已實(shí)施手術(shù)治療的急性嵌頓痔病例肉眼觀察發(fā)現(xiàn)，其與普通痔核不同之處在于痔核中存在廣泛的、大小不等的血栓。有報(bào)道[6]嵌頓痔內(nèi)痔血栓形成率和黏膜壞死率與發(fā)病時(shí)間有關(guān)，肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣時(shí)間越長(zhǎng)，內(nèi)痔的血栓形成和黏膜壞死率越高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性嵌頓痔總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。病因病機(jī)為臟腑本虛，靜脈壁薄弱，加之久坐久立，負(fù)重運(yùn)行，或長(zhǎng)期便秘，或?yàn)a痢日久，或臨廁久蹲，或飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣酒醴之品，引起臟腑功能失調(diào)，風(fēng)燥濕熱下迫，瘀阻魄門(mén)，瘀血濁氣結(jié)滯不散，筋脈橫解而生痔；日久氣虛下陷，不能攝納，則痔核脫出；不能及時(shí)回納，充血、水腫和血栓形成，可致腫痛、糜爛、壞死而成內(nèi)痔嵌頓[7]。總由濕熱下注、氣血瘀滯所致，臨床以實(shí)熱證為多，即使出現(xiàn)氣虛不足之癥，大多也為虛實(shí)夾雜之候。

3.2治療方法急性嵌頓痔為一種急性病，發(fā)病急驟，腫痛劇烈，患者急需得到診治。目前，雖然有更多的學(xué)者主張即刻施行手術(shù)治療[8]，而且也有很好的療效，也將成為一種趨勢(shì)，我們也認(rèn)同這種觀點(diǎn)。但是，患者的情況各有不同，不是每位患者都適宜即刻手術(shù)。如有年老體弱或伴有其他多種疾病而不適宜手術(shù)者，有因懼怕而不愿手術(shù)者，有因其他原因而無(wú)法手術(shù)者。此外我們發(fā)現(xiàn)，手法回納在治療急性嵌頓痔中也有重要作用。筆者根據(jù)治療體會(huì)，急性嵌頓痔發(fā)生在1 d之內(nèi)者，手法復(fù)位相對(duì)容易，2～3 d相對(duì)困難，3 d以上者則回納困難。此外，手法回納的成功與否還與嵌頓痔核大小、軟硬程度以及患者配合度相關(guān)。

根據(jù)中醫(yī)理論，急性嵌頓痔無(wú)論是飲食不節(jié)、濕熱下注，或久坐久立，或大便秘結(jié)、排便努掙導(dǎo)致，都會(huì)造成局部氣血不通，“不通則痛”，水液停留則腫，以實(shí)證、熱證居多。治宜活血止痛，清熱消腫。外洗散組方從“熱”“瘀”兩方面著手，方以苦參、虎杖為君藥，清熱燥濕，活血通絡(luò)，散瘀止痛；蒲公英、芒硝為臣藥，協(xié)助君藥清熱消腫，解毒散結(jié)；牡丹皮為佐使藥，清熱涼血，活血散瘀，寄其血流暢而不留瘀，血熱清而不妄行。諸藥合用，共奏清熱消腫、活血止痛之功。疏通膏方中葛根為君藥，清熱消腫；赤石脂為臣藥，收斂止血；冰片為佐使藥，清熱通絡(luò)止痛。諸藥合用，合奏清熱止血、消腫止痛等功效。疏通膏外敷延續(xù)了外洗散的治療作用，二者合用起到一定的協(xié)同作用而提高療效。

急性嵌頓痔治療的要點(diǎn)是消腫，腫消則痔核脫出及疼痛均會(huì)得到一定程度的改善。中藥熏洗治療痔病歷史悠久，簡(jiǎn)單實(shí)用。局部用藥可使藥力直達(dá)病所，并與病變局部廣泛接觸，從而起到散瘀消腫的作用；外洗藥液的溫?zé)醾鲗?dǎo)作用于肛周，可溫經(jīng)通絡(luò)，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，有利于藥物有效成分的滲透吸收，加快血液及淋巴循環(huán)，改善病變部位及其周圍組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少滲出及局部水腫的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；溫?zé)嶙饔糜兄诰徑飧刂芷つw肌肉的緊張僵硬，改善盆底肌肉收縮能力，松弛括約肌，促進(jìn)直腸黏膜回縮。外洗坐浴后繼以疏通膏外敷，延續(xù)了清熱消腫、活血止痛的作用，同時(shí)因其為油狀，不易干燥，既有利于延長(zhǎng)藥物的保留時(shí)間，又能減少摩擦，促進(jìn)創(chuàng)面上皮組織生長(zhǎng)，加速愈合?，F(xiàn)代藥理研究表明，芒硝晶體對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，使系統(tǒng)增生、吞噬功能增強(qiáng)，進(jìn)而減輕炎癥水腫；芒硝能擴(kuò)張局部小血管，改善局部血液循環(huán)及淋巴生成，從而有效促進(jìn)水腫的消散[9]。虎杖、蒲公英能有效抑制大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，增加白細(xì)胞吞噬功能，降低創(chuàng)面炎癥的發(fā)生率，促進(jìn)水腫消退[10]。氧化苦參堿能阻斷炎癥的關(guān)鍵啟始步驟，苦參水煎液對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、甲型鏈球菌、痢疾桿菌、沙門(mén)氏桿菌以及變形桿菌均有明顯的抑制作用[11]。冰片具有抗炎、抗菌及止痛鎮(zhèn)痛作用，且有一定的透皮吸收作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療組顯效率和總有效率均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示外洗散外洗坐浴聯(lián)合疏通膏外敷治療急性嵌頓痔療效確切，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.016

作者簡(jiǎn)介：陳國(guó)安(1955—)，男，副主任醫(yī)師。從事中醫(yī)外科臨床診療工作。

【中圖分類號(hào)】R266.505.31；R244.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)06-0862-04

(收稿日期：2014-11-05)

1上海市虹口區(qū)涼城社區(qū)衛(wèi)生中心肛腸科，上海200091