謝 波, 廖 選, 盧金強, 李升紅, 劉宏偉, 肖麗玲, 程 飚

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眼整形美容

眼輪匝肌縮短瞼袋整復術的臨床觀察

謝 波, 廖 選, 盧金強, 李升紅, 劉宏偉, 肖麗玲, 程 飚

目的 探討經下瞼緣切口皮瓣法，同時縮短眼輪匝肌縱徑瞼袋整復術的臨床效果。方法 對瞼袋重度松弛的患者，沿下瞼睫毛下緣約1 mm處行皮膚切口，并至外眥斜向下120°切開皮膚，向下方潛行銳性分離出皮膚和眼輪匝肌間隙以及眼輪匝肌和眶隔膜之間間隙，切除疝出的部分眶隔脂肪；視瞼袋松弛程度，切除或折疊眼輪匝肌3～15 mm，以縮短瞼袋縱徑。然后根據(jù)皮膚松弛程度去除多余皮膚，徹底止血后縫合皮膚切口。結果 本組共60例瞼袋重度松弛患者，術后隨訪7 d至12個月，眶下區(qū)均得到年輕化改善，下瞼及瞼緣形態(tài)自然，無下瞼外翻及瞼球分離現(xiàn)象發(fā)生，效果滿意。結論 采用下瞼緣切口皮瓣法，同時縮短眼輪匝肌縱徑的瞼袋整復術，可以改善重度瞼袋松弛，避免因切除過多皮膚而致瞼外翻發(fā)生。

瞼袋整復術; 眼輪匝肌; 皮瓣; 外科手術

瞼袋是指下瞼皮膚松弛、眶隔脂肪堆積較多致下瞼皮膚下垂且臃腫現(xiàn)象。瞼袋整形術是最常見的面部美容外科手術之一，居中老年整形術的首位，主要手術方法包括內入路及外入路兩大類型。因此，針對不同瞼袋類型選擇適當?shù)氖中g方法，對術后效果起著重要的作用。自2012年1月至2015年1月，暨南大學附屬第一醫(yī)院整形外科完成了瞼袋重度松弛整復術患者60例，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共60例患者。男性15例，女性45例；年齡40～62歲，平均53歲。其中2例曾于2年前因下瞼皮膚重度松弛，伴有眶隔脂肪重度疝出，采用肌皮瓣法修復后，對效果不滿意而要求再次手術修復。所有患者表現(xiàn)為瞼袋皺紋增多、皮膚及眼輪匝肌松弛、下瞼呈袋狀松垂。

2 手術方法

2.1 術前設計 患者取坐位，雙目向額部方向注視，用記號筆在下瞼睫毛根下方1 mm處做平行瞼緣切口標記。一般情況下，內側不超過淚小點，外側由外眥瞼裂水平線外下方向魚尾紋方向延長切口，最長不超過1 cm。以鑷子夾捏法初步估計下瞼皮膚的松弛程度，并標記去皮寬度。

2.2 操作方法 采用2%利多卡因5 ml+1∶10萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。在外眥處沿設計線切開皮膚，于下瞼緣睫毛下緣約1 mm處用眼科剪剪開全部皮膚至淚小點，由皮膚向下剝離1～2 mm，鈍性分離皮膚與眼輪匝肌間隙至眶下緣；在外眥處插入血管鉗，于眼輪匝肌和眶隔之間做鈍性分離，將之向外挑起至皮膚切開下方1～2 mm處，橫向剪開眼輪匝肌至淚小點，在眼輪匝肌與眶隔處分離至眶下緣，完全顯露眶隔與眶下緣，并緊貼眶下緣骨膜分離，徹底剝離及松懈眼輪匝肌，并延伸至淚前嵴弓狀緣在骨膜面的附著。術中將皮膚-眼輪匝肌-眶隔平面分離后置入拉鉤，徹底止血，以燒灼熱凝止血為主，血管鉗夾輔助止血。

2.3 眶隔脂肪處理 于眶隔中部做橫向1～2 cm切口，切開眶隔膜，用手指于上瞼皮膚輕壓眼球，可見多余的眶隔脂肪自然疝出，適量切除眶隔脂肪。對眶隔脂肪疝出較少且伴有明顯的下眶緣眶鼻溝者，保留疝出的眶隔脂肪，將眶隔膜下移，并固定在下眶緣下方4～5 mm的骨膜上。

2.4 眼輪匝肌處理 囑患者雙目向額部凝視，將眼輪匝肌伸展平鋪后，于縱軸上將多余的肌肉折疊或剪除縫合處理。對肌肉短縮≥5 mm者，采用切除部分肌肉后縫合；對肌肉短縮<5 mm者，采用肌肉折疊法處理。眼輪匝肌平鋪后，于橫軸上剪去切口上緣之上多余的眼輪匝肌，使其切面呈向外上方的斜面。然后，囑患者張口睜目向上，觀察皮膚邊緣距創(chuàng)緣寬度適當后去除多余的皮膚。用6-0尼龍線縫合眼輪匝肌，7-0線縫合皮膚。術后，下瞼輕壓包扎48 h，5 d拆線。

3 結果

本組共60例患者，無一例出現(xiàn)感染、下瞼退縮、下瞼外翻等嚴重并發(fā)癥；無瞼袋復發(fā)、下瞼皮膚皺紋出現(xiàn)，術后腫脹約1周消退。其中3例患者因術中出血致皮膚淤青、腫脹，約1個月恢復。術后隨訪7 d至12個月，瞼袋消失，切口瘢痕不明顯，無復發(fā)，無任何手術并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意(圖1)。

4 討論

瞼袋的形成可分為先天性及后天所得，前者由于遺傳因素，即先天性眶隔脂肪過多所致，表現(xiàn)為瞼袋靠近下瞼緣呈弧形連續(xù)分布，但皮膚并不松弛，多見30歲以下青年人。后天性患者是隨著年齡的增長，下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔筋膜及眶隔脂肪等均出現(xiàn)退行性改變致下瞼支持結構老化所引起，主要表現(xiàn)為皮膚松弛、皺紋增多、眼輪匝肌及眶隔薄弱或松垂、眶隔脂肪下移并向前推移而形成膨出的瞼袋。眼輪匝肌的松弛加劇，進一步減少了眶隔前壁的支持結構，使瞼袋更明顯[1]。

傳統(tǒng)的瞼袋整形術分為皮膚徑路和結膜徑路。結膜徑路因為不能去除多余皮膚，僅可去除疝出的眶隔脂肪，在臨床應用中受到限制，且只適用于眶隔脂肪突出較明顯者，對于皮膚及下瞼支持結構老化嚴重者則無效[2]，況且結膜入路方法較刺激眼球，易致急性角膜炎的發(fā)生[3]。皮膚徑路因其手術適應證廣泛，目前臨床中采用下瞼整形術的方法較多，主要有皮瓣法和肌皮瓣法兩類。皮瓣法雖適用于伴有下瞼皮膚皺紋明顯的患者，但并未從下瞼支持結構予以改善，特別是眼輪匝肌及眶隔沒有提升效果，術后皮瓣會出現(xiàn)收縮，有遲發(fā)性瞼外翻可能；肌皮瓣法在改善皮膚同時，能夠在一定程度上收縮提緊眼輪匝肌。2005年，王煒等對于 40 歲以上眶區(qū)皮膚松弛的患者，采用眶肌筋膜韌帶松解和提緊術，起到了提緊眶肌筋膜、眼輪匝肌、眶顴區(qū)部分軟組織的作用，明顯改善了中面部老化，使附著在骨膜上松弛的皮膚、眶顴組織及眼輪匝肌等均得到了整體提高，比較符合解剖學結構，術后并發(fā)癥少，受到臨床上廣泛應用。臨床上亦出現(xiàn)多種加強眶肌筋膜恢復眶隔前壁支持結構的手術方法[4]，適于預防或治療瞼袋伴有顴面溝凹陷者[5-7]。但亦有文獻報道肌皮瓣法術后，下瞼緣可能因眼輪匝肌去除過多，破壞了下瞼支撐結構，多年以后可能發(fā)生松弛型瞼外翻或出現(xiàn)下瞼自然外觀的改變[8]。筆者認為，眼輪匝肌立體結構上的縱、橫徑需適當予以改變，特別是橫徑的切除；對眼輪匝肌妥善處理后，皮膚的切除可相對保守，防止出現(xiàn)以上變化。

圖1 眼輪匝肌縮短瞼袋手術前后對比 a.術前 b.游離眼輪匝肌 c.眼輪匝肌縱徑切除 d.眼輪匝肌橫徑切除 e.切除多余皮膚 f.術后1周 g.術后6個月 h.術后1年
Fig 1 Comparison of the preview and the postview of blepharoplasty by shortening orbicularis muscle. a. preview. b. dissociation of orbicularis muscle. c. resection of orbicularis muscle in longitudinal diameter. d. resection of orbicularis muscle in transverse diameter. e. removal of excess skin. f. postview at 1 week. g. postview at 6 months. h. postview at 1 year.

如果瞼袋整復手術單純采用切除皮膚、皮下組織及疝出的眶隔脂肪，術后雖近期效果滿意，但時間稍長，則可出現(xiàn)“假性瞼袋”，甚至發(fā)生因結合膜與眼球分離現(xiàn)象而引起流淚等，所以，眶隔脂肪的去除量十分關鍵。若切除過多，術后會出現(xiàn)下瞼凹陷，造成眶瞼溝加深；若去除過少，又會影響術后的效果[9-11]。有學者將眶隔脂肪游離下移來矯正眶下緣凹陷[12]，另有學者對眼周皮膚松弛采用聯(lián)合A型肉毒毒素治療[13]，均達到了滿意效果。但筆者認為，對瞼袋重度松弛患者，在處理眶隔脂肪及多余皮膚的同時，需根據(jù)眼輪匝肌的松弛程度進行處理。由于重度瞼袋者常表現(xiàn)為眼輪匝肌重度松弛及其縱、橫徑的異常，所以，在手術修復過程中宜修剪皮膚，使皮膚皺紋舒展，縮短瞼袋的縱徑，并切除或折疊眼輪匝肌以縮短瞼袋的橫徑，增強肌肉張力，解決瞼袋向下外作用力。從兩方面緊縮后，可以有效地恢復瞼袋的正常輪廓曲度。

總之，采用下瞼緣切口皮瓣法瞼袋整復術并同時處理眼輪匝肌以縮短其縱徑的方法，具有對重度瞼袋松弛的病理特點針對性更強的優(yōu)點。與傳統(tǒng)的方法比較，不易發(fā)生瞼外翻，效果持久、自然，是修復重度瞼袋松弛的較好方法。

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讀者·作者·編者

關于表的要求

表應具有自明性。表的內容不要與正文文字及插圖內容重復。表應按統(tǒng)計學的制表原則設計，力求結構簡潔。橫、縱標目間應有邏輯上的主謂語關系，主語一般置表的左側，謂語一般置表的右側。表中的量、單位、符號、縮略詞等必須與正文中所寫的一致。模式：

Clinical observation of blepharoplasty by shortening orbicularis muscle

XIE Bo, LIAO Xuan, LU Jin-qiang, LI Sheng-hong, LIU Hong-wei, XIAO Li-ling, CHENG Biao.

(Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital of Jinan University, Key Laboratory of Regenerative Medicine, Ministry of Education, Guangzhou 510110, China)

LIUHong-wei,Email:liuhongwei0521@hotmail.com

Objective To explore the clinical effect of the skin flap method through the lower eyelid margin incision combined with shortening of orbicularis oculi muscleto correct the severe lower blepharochalasis. Methods For the severe lower blepharochalasis, an incision was made along the lower eyelid around 1 mm under the lower margin of the eyelash, then reaching to the lateral canthus was adopted. By turning an oblique angle of 120 degrees downward，the skin was cut and sharp downward dissection was performed to separate the gaps between the skin and orbicularis oculi muscle and between the orbicularis oculi muscle and orbital septum. The portion of fat that was herniated from the orbital septum was removed and the orbicularis oculi muscle was cut or folded for 3 to 15 mm to shorten the longitudinal diameter of the pouch based on the degrees of the lower blepharochalasis. The amount of skin was also removed depending upon the severity of pouch skin loosening. The incision was closed by sutures after thorough hemostasis. Results After 7 days to 12 months follow-up, 60 patients who with the severe lower blepharochalasis were satisfied with the infraorbital region rejuvenation, the natural lower eyelid and its margin and few complications such as ectropion and ptosis occurring. Conclusion The skin flap method of shortening the longitudinal diameter of the orbicularis oculi muscle through the lower eyelid margin incision could improves the severe lower blepharochalasis and avoids ectropion because of the skin overcutting.

Blepharoplasty; Orbicularis muscle; Skin flap; Surgical methods

表1 三線表模式

注：

國家自然科學基金(81372065)；廣州市科技信息局重大項目(201508020253)；暨南大學附屬第一醫(yī)院科研培育基金(2015209)作者單位：510110 廣東 廣州，暨南大學附屬第一醫(yī)院 整形外科，暨南大學再生醫(yī)學教育部重點實驗室(謝 波,廖 選,盧金強,李升紅,劉宏偉,肖麗玲)；廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 整形外科(程 飚)

謝 波(1961-)，男，湖南益陽人，副主任醫(yī)師，碩士.

劉宏偉，510110，暨南大學附屬第一醫(yī)院 整形外科,電子信箱：liuhongwei0521@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.005

R622

A

1673-7040(2016)05-0272-04

2016-03-11)