楊愛花，嚴(yán)　梅，孫曉敏，肖梅玉，秦亞輝

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個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)腸造口病人的影響

楊愛花，嚴(yán)梅，孫曉敏，肖梅玉，秦亞輝

摘要：[目的]探討個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)永久性結(jié)腸造口病人的影響。[方法]將77例結(jié)腸造口病人分為觀察組40例和對(duì)照組37例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組以ADOPT問題解決模式結(jié)合整體護(hù)理模式為理論框架對(duì)造口病人進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。術(shù)后2周采用造口病人自我護(hù)理能力量表評(píng)價(jià)兩組病人自我護(hù)理能力。[結(jié)果]術(shù)后2周觀察組的造口自我護(hù)理能力總分以及自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理技能3個(gè)維度得分明顯高于對(duì)照(P<0.05)。[結(jié)論]個(gè)體化護(hù)理干預(yù)能有效提高結(jié)腸造口病人自我護(hù)理能力。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸造口；直腸癌；自我護(hù)理能力；個(gè)體化護(hù)理

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占惡性腫瘤的第4位～第6位，死亡率居第2位～第4位[1]。目前我國(guó)直腸癌的發(fā)病率有快速上升的趨勢(shì)[2-3]。到2015年，我國(guó)結(jié)直腸癌年新發(fā)病例將達(dá)到31.2萬例[4]。目前我國(guó)仍有20%～30%的直腸癌病人需行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))，需在病人左下腹行永久性結(jié)腸造口，終生使用人工肛門[5]。術(shù)后排便方式的改變導(dǎo)致病人生理、心理以及社會(huì)功能受到嚴(yán)重影響。由于我國(guó)護(hù)理工作人員的嚴(yán)重不足，護(hù)士與病人進(jìn)行溝通的機(jī)會(huì)較少，且護(hù)理人員對(duì)造口專科護(hù)理技術(shù)掌握程度不高，病人普遍缺乏造口相關(guān)知識(shí)和技能，以至于出院后的自我護(hù)理能力較低，病人生活極為痛苦，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[6-7]。黃方榮等[8]研究顯示，有效的護(hù)理干預(yù)能提高結(jié)腸造口病人的自我護(hù)理能力。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年11月—2015年8月云南省腫瘤醫(yī)院大腸癌中心首次行手術(shù)治療的直腸癌永久性結(jié)腸造口病人77例。其中2014年11月—2015年3月收治的永久性結(jié)腸造口病人37例病人為對(duì)照組，2015年4月—2015年8月的收治的永久性結(jié)腸造口病人40例為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查明確診斷為直腸癌，行永久性結(jié)腸造口者；②年齡20歲～70歲；③本人或近親屬具有小學(xué)以上文化程度，并能夠順利地用漢語(yǔ)溝通；④對(duì)診斷及研究方案完全知情，愿意加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有智力或溝通障礙；②患有其他嚴(yán)重器官疾病，如糖尿病、合并感染等及殘疾病人；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。

表1　兩組病人一般資料比較　例

1.2方法

1.2.1護(hù)理干預(yù)對(duì)照組按照結(jié)腸造口術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，造口護(hù)理主要依靠護(hù)理人員和家屬完成。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方法，以ADOPT問題解決模式和整體護(hù)理模式為理論框架進(jìn)行指導(dǎo)，從手術(shù)前1 d開始，直至干預(yù)結(jié)束，由護(hù)理人員、病人和家屬共同完成。

1.2.1.1制定問題解決手冊(cè)ADOPT問題解決模式[9]以解決病人存在的問題為核心，包括態(tài)度(attitude， A)、定義(definition，D)、開放思維(open mind，O)、計(jì)劃(planning，P)、實(shí)施(try it out，T)。為每位病人建立一份問題解決手冊(cè)，問題解決手冊(cè)貫穿干預(yù)全程。從術(shù)前開始，幫助病人樹立積極的生活態(tài)度，與病人共同定義困擾其適應(yīng)的主要問題，術(shù)后鼓勵(lì)研究對(duì)象盡自己最大努力去開放思維，大膽提出自己的想法和希望發(fā)展到的目標(biāo)，共同討論適應(yīng)問題的解決方法。造口病人可以隨時(shí)將想法記錄在手冊(cè)上，護(hù)理人員或病人記錄每次問題解決過程，手冊(cè)的記錄形式為日記式記錄法，手冊(cè)由研究對(duì)象自行保管。

1.2.1.2情景模擬訓(xùn)練建立專門的情景模擬示教室，術(shù)前讓病人熟悉造口的解剖位置、形狀、大小以及造口護(hù)理產(chǎn)品的類型。通過情景模式訓(xùn)練讓病人做好心理準(zhǔn)備，減少術(shù)后病人的應(yīng)激反應(yīng)。

1.2.1.3個(gè)體化評(píng)估及制定目標(biāo)①評(píng)估病人術(shù)后的情緒、切口與癥狀，尤其是造口的顏色及周圍皮膚情況，教會(huì)病人如何對(duì)造口周圍的皮膚以及可能出現(xiàn)的造口并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估。②制定目標(biāo)：根據(jù)研究對(duì)象實(shí)際情況共同制定切實(shí)有效的計(jì)劃目標(biāo)，且在研究對(duì)象能夠做到的范圍內(nèi)，并在護(hù)理人員的指導(dǎo)下實(shí)施。

1.2.1.4制定個(gè)體化的干預(yù)方案①建立造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：對(duì)于年齡較大、營(yíng)養(yǎng)狀況差、術(shù)后出現(xiàn)抑郁等心理反應(yīng)或出現(xiàn)造口的嚴(yán)重并發(fā)癥等問題時(shí)，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為病人進(jìn)行會(huì)診。造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主要由外科主管醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、國(guó)際造口治療師、支持治療者、同伴教育者及營(yíng)養(yǎng)治療師組成，造口?？谱o(hù)士對(duì)復(fù)雜的造口并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處理；支持治療者負(fù)責(zé)疏導(dǎo)病人抑郁、悲觀、焦慮等心理障礙因素，同伴教育者為病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和溝通，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)病人的均衡飲食。②對(duì)病人和家屬進(jìn)行造口知識(shí)和技能指導(dǎo)：教會(huì)病人或家屬造口袋更換的ARC流程，包括佩戴(apply,A)、揭除(remove,R)造口袋、檢查(check,C)造口周圍的情況，在術(shù)后2周內(nèi)為病人更換3次或4次造口袋，造口護(hù)理過程從護(hù)理人員操作逐漸過渡到護(hù)患共同參與，直至病人或家屬獨(dú)立完成造口袋更換操作。對(duì)于身體狀況良好的病人應(yīng)積極鼓勵(lì)病人參與造口自我護(hù)理。③心理護(hù)理：幫助病人在消極情感中尋找積極的成分，增強(qiáng)自身的價(jià)值感和認(rèn)同感，讓病人對(duì)造口有正確的認(rèn)識(shí)，能積極主動(dòng)地配合治療。

1.2.1.5效果評(píng)價(jià)制定健康教育考核制度，進(jìn)行干預(yù)過程中的效果評(píng)價(jià)，對(duì)病人和家屬分別進(jìn)行造口相關(guān)知識(shí)的考核。對(duì)于造口病人，主要考核造口并發(fā)癥的觀察和造口飲食的注意事項(xiàng)，考核方法以問卷的形式進(jìn)行。對(duì)于病人家屬，主要考核造口袋更換技巧和造口并發(fā)癥的預(yù)防，考核的方法包括問卷和實(shí)際操作兩部分。通過考核評(píng)價(jià)每例病人尚存在的問題，進(jìn)一步指導(dǎo)直至病人掌握。

1.2.2評(píng)價(jià)方法采用造口病人自我護(hù)理能力量表(Colostomy Self-care Scale)，由高啟雯等[10]設(shè)計(jì)，包括自我意愿(12個(gè)條目)、自我護(hù)理知識(shí)(21個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)3個(gè)維度。該量表內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.86，信度Cronbach’s α為0.82～0.96，證明此工具在研究中具有適當(dāng)?shù)膬?nèi)在一致性。自我意愿采用4級(jí)評(píng)分，從非常不同意到非常同意依次計(jì)1分～4分；自護(hù)護(hù)理知識(shí)答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)或不知道不計(jì)分；自護(hù)護(hù)理技能答“會(huì)”計(jì)1分，“不會(huì)”不計(jì)分。3個(gè)維度內(nèi)容均采用正反向評(píng)分，得分≥總分的60%為高水平，<60%為低水平。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語(yǔ)，對(duì)于能夠自行解答的由病人自己作答，對(duì)于不能自己作答的病人，由研究者將問卷?xiàng)l目念出，病人本人回答。問卷全部有效回收。

2結(jié)果(見表2、表3)

表2　術(shù)后2周兩組病人自我護(hù)理能力得分比較　 分

表3　術(shù)后2周兩組造口病人自我護(hù)理能力水平　 %

3討論

美國(guó)著名護(hù)理專家Orem于1971年提出自我護(hù)理能力，是自我護(hù)理理論系統(tǒng)中的概念之一，護(hù)理的目的是幫助病人發(fā)揮最大的自我護(hù)理潛能[11]。Sehag等[12-13]研究表明，造口病人早期的自我護(hù)理能力影響后期自我護(hù)理能力，應(yīng)該注重病人自我護(hù)理能力的早期干預(yù)。傳統(tǒng)的造口護(hù)理干預(yù)大多是以護(hù)士向病人做健康宣教和進(jìn)行心理溝通為主，是一種單向的傳授，病人處于被動(dòng)接受的地位，護(hù)理人員常規(guī)地將健康教育的內(nèi)容一次性灌輸給病人，使病人難以理解和接受，同時(shí)未針對(duì)病人出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致病人的依從性較差，自我護(hù)理能力水平較低[14-15]。可見，傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)已經(jīng)無法滿足病人的治療和康復(fù)需求，在新的醫(yī)療體制下，積極有效的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)能夠優(yōu)化護(hù)理流程，降低醫(yī)療成本[16]。本研究觀察組以ADOPT問題解決模式結(jié)合整體護(hù)理模式為理論框架，對(duì)造口病人進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，對(duì)于不同年齡、不同個(gè)體、不同文化層次、不同健康狀況病人的需求，通過制定問題解決手冊(cè)、運(yùn)用護(hù)理程序流程、建立造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，通過健康教育考核評(píng)價(jià)不斷改進(jìn)護(hù)理措施，根據(jù)病人的生理特點(diǎn)和需要，循序漸進(jìn)地對(duì)病人進(jìn)行造口自我護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)，有效提高了病人的自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周對(duì)照組自我護(hù)理能力總分為43.0分±6.1分，觀察組為54.6分±4.3分，對(duì)照組46%的病人自我護(hù)理能力處于較高水平，觀察組89%的病人自我護(hù)理能力處于較高水平。

隨著我國(guó)直腸癌發(fā)病率的不斷上升，造口病人的人數(shù)也在逐年增多，在院外延續(xù)護(hù)理尚未普及的情況下，病人早期的自我護(hù)理能力影響后期的自我護(hù)理能力，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注重病人在住院期間的護(hù)理干預(yù)。因此，本研究針對(duì)住院期間的病人采用ADOPT問題解決模式和整體護(hù)理模式為理論框架進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，制定個(gè)體化、有效的自我管理和應(yīng)對(duì)方式的指導(dǎo)計(jì)劃，提高了永久性結(jié)腸造口病人的自我護(hù)理能力。本研究的不足之處在于尚需延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間以便驗(yàn)證干預(yù)的長(zhǎng)期效果。

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(本文編輯蘇琳)

基金項(xiàng)目2015年昆明醫(yī)科大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目，編號(hào)：2015S111。

作者簡(jiǎn)介楊愛花，碩士研究生在讀，單位：650118，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院；嚴(yán)梅、孫曉敏、肖梅玉、秦亞輝(通訊作者)單位：650118，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.023

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07C-2633-03

(收稿日期:2015-12-11;修回日期:2016-06-27)

Influence of individualized nursing intervention on patients with colon stoma

Yang Aihua,Yan Mei,Sun Xiaomin,et al

(Affiliated Third Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650118 China)