黃瑞燕　韓峰

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心電圖初步診斷惡性心包積液的臨床價值

黃瑞燕韓峰

510060 廣東 廣州，中山大學腫瘤防治中心超聲心電科

[摘要]目的探討心電圖在惡性心包積液初步診斷中的臨床價值。方法回顧性觀察149例惡性腫瘤患者心包積液的病因分布，并分析其心電圖改變情況。結(jié)果惡性腫瘤合并心包積液患者以肺癌、乳腺癌及惡性淋巴瘤占多數(shù)。惡性心包積液患者竇性心動過速、胸/全導聯(lián)低電壓及ST-T改變的檢出率顯著高于良性心包積液患者，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論當原發(fā)腫瘤患者出現(xiàn)上述心電圖改變時，應高度懷疑合并惡性心包積液，可結(jié)合心臟彩超或CT等其他影像學資料進一步診斷。

[關鍵詞]心電圖；惡性心包積液；惡性腫瘤[中圖分類號]R542.12；R540.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)03-0193-03

心包積液是臨床上常見的病癥，有良性(包括結(jié)核性、霉菌性、放射性及化療藥物等)與惡性之分。惡性心包積液是由惡性腫瘤引起的，是惡性腫瘤患者終末期表現(xiàn)之一，近年來隨著惡性腫瘤發(fā)病率的攀升，其發(fā)生率也不斷升高。心電圖檢查是惡性腫瘤患者術前、放化療前后的常規(guī)診斷方法之一。當腫瘤組織侵犯心包時，均可出現(xiàn)心包積液，心電圖可表現(xiàn)為心動過速、QRS低電壓、ST-T改變和電交替，其中ST-T改變以ST段抬高多見，其次是T波倒置[1]。與X線、CT、MRI等檢查手段相比，心電圖檢查簡便實用且價格低廉，有助于良性和惡性心包積液的鑒別診斷以及惡性心包積液陽性診斷率的提高。本文旨在通過分析149例惡性腫瘤伴心包積液患者的心電圖特征，探討心電圖在惡性心包積液初步診斷中的臨床價值。

1資料與方法

1.1研究對象

從2008年5月至2014年8月我院住院及門診的惡性腫瘤患者中，選取經(jīng)彩色多普勒心臟超聲提示有心包積液的149例患者。排除標準：患有任何全身性疾病(包括特異性病變，如結(jié)核性心包炎、風濕性心包炎等)，不論該病是否可能與心包積液有關。入選者平均53歲；男84例，年齡18～90(55)歲，其中肺癌36例、消化系統(tǒng)惡性腫瘤15例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤10例、其他腫瘤23例；女65例，年齡19～85(49)歲，其中乳腺癌22例、肺癌14例、消化系統(tǒng)惡性腫瘤4例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤14例、其他腫瘤11例。

1.2診斷標準

心包積液的常規(guī)12導聯(lián)心電圖特征：ST段弓背下移型壓低，肢導聯(lián)以≥0.1 mV、胸導聯(lián)以≥0.05 mV為陽性。QRS波低電壓以肢導聯(lián)R+S電壓<0.5 mV和胸導聯(lián)中<1.0 mV為標準。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1惡性腫瘤心包積液的病因分布

常見的病因分布如下：肺癌50例(33.6%)；乳腺癌22例(14.8%)；血液系統(tǒng)惡性腫瘤24例(16.1%)，其中惡性淋巴瘤17例；消化系統(tǒng)惡性腫瘤19例(12.8%)；其他腫瘤34例。

經(jīng)細胞學檢查和心臟彩超，診斷出惡性心包積液共37例(24.8%)，其中，細胞學檢查結(jié)果陽性者13例(乳腺癌5例、肺癌3例、惡性淋巴瘤2例、胸腺瘤2例、甲狀腺癌1例)，陽性率8.7%；心臟彩超觀察到心包局部增厚及不規(guī)則占位性病灶共24例(肺癌10例、乳腺癌5例、消化系統(tǒng)惡性腫瘤4例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤4例、縱膈腫瘤1例)，陽性率16.1%。細胞學檢查結(jié)果陰性且心臟彩超未發(fā)現(xiàn)心包局部增厚及不規(guī)則占位性病灶共112例(75.2%)，歸為良性心包積液。

2.2心電圖檢查結(jié)果比較

對149例惡性腫瘤患者的心電圖進行分析，發(fā)現(xiàn)有竇性心動過速60例(40.3%)；QRS低電壓81例(54.4%)，其中，肢導聯(lián)36例、胸導聯(lián)26例、全導聯(lián)19例；ST-T改變32例(21.5%)，其中ST段改變以左胸導聯(lián)ST段弓背下移型壓低最為明顯，T波改變以胸導聯(lián)T波低平或倒置為多見；1例惡性心包積液患者出現(xiàn)電交替現(xiàn)象。具體見表1。

由表1可見，除肢導聯(lián)低電壓外，良性及惡性心包積液患者的其他心電圖異常檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這就是說，惡性心包積液患者竇性心動過速、胸/全導聯(lián)低電壓及ST-T改變等心電圖異常的檢出率顯著高于良性心包積液患者。惡性心包積液患者的典型心電圖如圖1所示。

表1　良性和惡性心包積液患者心電圖異常檢出率比較　n(%)

3討論

惡性腫瘤患者合并大量心包積液的發(fā)病率不斷升高，常見病因依次為肺癌、乳腺癌和惡性淋巴瘤[2-3]，與本研究中的病因分布基本相符。筆者通過細胞學檢查及心臟彩超發(fā)現(xiàn)，心包增厚及不規(guī)則占位性病灶常見于上述原發(fā)灶，但陽性率僅24.8%，這可能與疾病的發(fā)展過程及檢測技術有關。臨床上半數(shù)以上伴有心包炎癥狀的腫瘤患者，其病因是非惡性的，以原先存在放射性或特發(fā)性的病因最常見，也可能是惡性疾病本身和/或接受的治療使患者的免疫受到抑制，致使其具有患結(jié)核性或霉菌性心包炎的危險。另外，原有的心臟病和某些化療藥物(如阿霉素等)產(chǎn)生心臟毒性，造成左心功能障礙、上腔靜脈受阻、腫瘤侵犯肝臟伴門靜脈高壓等[4]，均可引起心包積液。

圖1惡性心包積液患者心電圖

Fig.1ECG of the patient with malignant pericardial effusion

心包積液患者的心電圖變化主要取決于心包臟層下的心肌損傷和心包積液的程度[5]：前者決定著ST段及T波的變化，后者影響到心電壓[6]。本研究述及的心電圖改變中，竇性心動過速和低電壓與心包積液的關系最為密切。實際上，滲出性心包積液的心電圖變化是由積液和炎癥兩方面造成的。不論病因如何，一旦積液便會產(chǎn)生短路，導致低電壓。隨著積液量的增加，心臟舒張功能受限、充盈期縮短、射血分數(shù)下降、代償性心率增快。部分患者心率增快得不明顯，可能與其放化療后竇房結(jié)功能低下或逐步適應慢性滲液有關。任江華等[7]指出，心包積液時QRS低電壓與積液本身無直接關系，而與積液導致的左室每搏功下降密切相關，因此QRS電壓可作為反映積液對心臟功能影響程度的指標。

惡性腫瘤晚期患者的腫瘤發(fā)病過程潛伏時間長、起病隱匿、心包積液量大且反復出現(xiàn)，患者就診時，急性心包炎的心電圖典型改變(即弓背向下的ST段抬高及T波直立)已經(jīng)消失。發(fā)生炎性心包積液時，心包臟壁層均有炎性浸潤，導致心肌復極異常，心電圖表現(xiàn)為ST-T改變。腫瘤合并心臟轉(zhuǎn)移往往累及心包和心肌范圍較大，廣泛侵犯心肌時可造成心肌擴大；腫瘤對心肌造成的浸潤和心包積液壓迫心外膜下心肌，產(chǎn)生心肌損傷和缺血，心電圖表現(xiàn)為ST段下移，并由于心外膜下心肌纖維復極延遲而出現(xiàn)T波低平、倒置[8-9]。本研究中ST-T改變占21.5%，部分可能與患者原先基礎心臟病或放化療后心肌損傷有關；而提示惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病例中的ST-T改變只占37.8%，符合率不高，可能與心包積液出現(xiàn)后及時處理，避免了心肌損傷和缺血有關。心包積液，特別是惡性心包積液時可出現(xiàn)電交替現(xiàn)象(本研究中僅出現(xiàn)1例)；P、QRS、T波全部出現(xiàn)電交替為大量心包積液的特征性心電圖改變。電交替現(xiàn)象出現(xiàn)與否同心包積液者的病因關系不大，而主要取決于心包積液量、心包腔內(nèi)壓力、積液黏稠度和心率，一般認為積液量多、心包腔內(nèi)壓大、黏稠度高、心率快者易出現(xiàn)心臟完全性電交替[10]。目前，心包積液患者電交替的發(fā)生機制不明，有研究認為是由于心臟在大量積液中像鐘一樣擺動所致，也有學者認為與交替性左右心室充盈同步有關[11]。

4結(jié)論

單憑任何一項心電圖改變均無法可靠判斷是否有心包積液。在日常臨床工作中，對肺癌、乳腺癌及惡性淋巴瘤患者行心電圖常規(guī)檢查， 如心電圖

上同時出現(xiàn)竇性心動過速、QRS低電壓、ST段弓背下移型壓低、T波低平或倒置、電交替等異常表現(xiàn)，且呈動態(tài)演變(如從正常到QRS低電壓，或從肢導聯(lián)低電壓到全導聯(lián)低電壓)，則診斷心包積液的提示意義更大。此外， 還須密切結(jié)合患者臨床癥狀，借助心臟彩超及CT等影像學方法，以盡快明確是否為心包轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性心包積液、心包填塞發(fā)展迅速，特別是存在血性滲出時，會威脅患者的生命。如能對心包填塞患者及時行心包穿刺排液，可使其轉(zhuǎn)危為安，予心包置管引流后心電圖可恢復正常或有所改善；若積液中發(fā)現(xiàn)癌細胞，可行腔內(nèi)化療，殺滅漿膜腔表面分散的癌結(jié)節(jié)，以緩解癥狀、延長生存時間。

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(本文編輯：顧艷)

基金項目：廣東省科學技術基金資助項目(2015A030310323)

作者簡介：黃瑞燕，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤相關心電圖的臨床診斷與研究，E-mail：huangry@sysucc.org.cn

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.008

(收稿日期：2016-03-15)

Clinical value of ECG in presumptive diagnosis of malignant pericardial effusion

HuangRui-yan，HanFeng

(Department of Ultrasound and Electrocardiogram, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou Guangdong 510060, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical value of ECG in presumptive diagnosis of malignant pericardial effusion. MethodsRetrospective analysis was performed on 149 malignant tumor patients complicated with pericardial effusion. The etiology distribution of pericardial effusion was observed and ECG changes were analyzed. ResultsThe patients with lung cancer, mammary cancer and lymphadenoma accounted for the majority of the 149 cases. Compared with the patients with benign pericardial effusion, the detection rates of nodal tachycardia, low voltage in chest/full leads and ST-T changes were significantly higher in the cases with malignant pericardial effusion, with statistically significant differences(P<0.01). ConclusionThe above ECG changes in primary tumor patients strongly suggest complicated malignant pericardial effusion. Other imaging data such as ultrasonic cardiogram or CT should be combined with ECG for further diagnosis.

[Key words]electrocardiogram; malignant pericardial effusion; malignant tumor