孫衛(wèi)紅　李文華

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流出道起源室性早搏心電圖特征及其對(duì)射頻消融靶點(diǎn)的判斷價(jià)值

孫衛(wèi)紅李文華

213017 江蘇 常州，常州市武進(jìn)人民醫(yī)院心電圖室

[摘要]目的研究室性早搏(室早)的心電圖特征及對(duì)流出道室早的定位價(jià)值。方法回顧68例成功消融的右室流出道(RVOT)和左室流出道(LOVT)室早患者的圖形，測(cè)量胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值、R/S轉(zhuǎn)換部位、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)和R波時(shí)限指數(shù)，探討其與射頻消融靶點(diǎn)的關(guān)系。結(jié)果54例起源于RVOT與14例起源于LVOT的室早患者一般情況無顯著差異。RVOT室早比LVOT室早時(shí)限更短(P<0.05)，R/S轉(zhuǎn)換在V1～V2導(dǎo)聯(lián)的有12例，其中LVOT 11例，特異性91.67%，敏感性78.57%；轉(zhuǎn)換在V3導(dǎo)聯(lián)的24例，其中RVOT 21例，特異性87.50%，敏感性38.89%；轉(zhuǎn)換在V4～V6導(dǎo)聯(lián)的為32例RVOT患者，特異性100%，敏感性59.26%；V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)和時(shí)限指數(shù)對(duì)RVOT室早的定位價(jià)值低于對(duì)LVOT室早的定位價(jià)值(P<0.05)。結(jié)論R/S轉(zhuǎn)換在V2或V2之前對(duì)LVOT的診斷價(jià)值大；轉(zhuǎn)換在V4或V4之后對(duì)ROVT的診斷價(jià)值大；對(duì)于R/S轉(zhuǎn)換在V2～V3導(dǎo)聯(lián)時(shí)，V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限、R波時(shí)限指數(shù)和R波振幅指數(shù)三個(gè)指標(biāo)對(duì)確定室早的起源部位具有重要的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]室性早搏；流出道；靶點(diǎn)；振幅指數(shù)；時(shí)限指數(shù)[中圖分類號(hào)]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)03-0196-05

室性早搏(室早)是臨床上最常見的心律失常之一，其中90%以上患者室早起源于流出道，根據(jù)部位分為右室流出道(RVOT)和左室流出道(LVOT)，少數(shù)起源于瓣環(huán)和主動(dòng)脈竇(ASC)。導(dǎo)管消融術(shù)是治療此類心律失常的常用方法。但實(shí)際導(dǎo)管消融過程中，對(duì)流出道室早起源部位判斷不準(zhǔn)確可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和手術(shù)創(chuàng)傷范圍的擴(kuò)大，增加了患者和醫(yī)務(wù)人員X線的輻射劑量。本文旨在通過回顧68 例成功消融的流出道起源的室早，分析其體表室早圖形特征，協(xié)助更加準(zhǔn)確地判斷室早的起源部位，縮短導(dǎo)管在心內(nèi)標(biāo)測(cè)的時(shí)間，提高手術(shù)效率。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取我院2010年1月至2015年12月住院接受射頻消融治療的流出道室早患者68例，其中男38例、女30例，年齡20～75歲。所有患者均有不同程度的胸悶、心悸等不適癥狀。經(jīng)超聲心動(dòng)圖排除器質(zhì)性心臟病。術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，胺碘酮治療者需停用3個(gè)月以上。所有患者入院后行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超以及生化方面的檢查，并簽訂知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)為流出道起源的室早，且為單型性；② 動(dòng)態(tài)心電圖提示室早占總心搏數(shù)>10%或絕對(duì)值>10 000次；③ 患者癥狀明顯，抗心律失常藥物治療效果欠佳或有治療禁忌或不愿服用抗心律失常藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤預(yù)期生存期不足一年、中毒或嚴(yán)重感染以及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂所致室早者。

1.2電生理檢查和射頻消融治療

入選患者采用普通電生理儀或三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈放置冠狀竇十極導(dǎo)管至冠狀竇內(nèi)，起到定位和監(jiān)測(cè)房室傳導(dǎo)的作用。再根據(jù)體表心電圖初步判斷室早的起源心腔，穿刺右側(cè)股動(dòng)(靜)脈，送入4 mm消融導(dǎo)管至右(左)心室流出道，采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)與起搏標(biāo)測(cè)相結(jié)合的方法確定消融靶點(diǎn)，消融靶點(diǎn)的特征是雙極電圖較體表心電圖室早提早至少30 ms或之前有碎裂電位，或起搏標(biāo)測(cè)圖形與體表室早圖形完全一致。在確定的靶點(diǎn)處以溫控法放電，普通消融導(dǎo)管溫度55～60℃，功率35～60 W，冷鹽水灌注導(dǎo)管溫度43℃，功率35 W，鹽水流速17 mL/min。試消融10～20 s，觀察有效后繼續(xù)鞏固消融80～100 s。即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：室早完全消失，靜滴異丙腎上腺素使基礎(chǔ)心率提高30%以上，觀察30 min內(nèi)有無與術(shù)前完全一致的室早。

1.3心電圖測(cè)量分析

對(duì)入選患者標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的室早圖形進(jìn)行分析，心電圖走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV。測(cè)量胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值，觀察R/S的轉(zhuǎn)換部位，并測(cè)量V2導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限指數(shù)(RV2波時(shí)限/QRSV2波時(shí)限)和V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅指數(shù)(RV2振幅/SV2波振幅)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1分組情況和兩組一般情況比較

經(jīng)射頻消融治療證實(shí)所有入選的患者分為RVOT組和LVOT組。兩組的性別、年齡、基礎(chǔ)心率、室早負(fù)荷、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)以及肌酸激酶同工酶(CK-MB)等指標(biāo)上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值、R/S轉(zhuǎn)換情況比較

所有患者均記錄胸前導(dǎo)聯(lián)室早的R/S值和R/S的轉(zhuǎn)換部位。轉(zhuǎn)換發(fā)生在V2或V2導(dǎo)聯(lián)之前的患者有12例，其中LVOT 11例，特異性91.67%，敏感性78.57%；轉(zhuǎn)換在V3導(dǎo)聯(lián)的有24例，其中RVOT 21例，特異性87.5%，敏感性38.89%；轉(zhuǎn)換在V4～V6導(dǎo)聯(lián)的患者32例，RVOT 32例，特異性100%，敏感性59.26%。RVOT組V1～V3導(dǎo)聯(lián)的R/S值顯著小于LVOT組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值比較

2.3兩組V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限、R波時(shí)限指數(shù)和R波振幅指數(shù)比較

RVOT組V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限明顯小于LVOT組(P<0.05)。RVOT組V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限指數(shù)和振幅指數(shù)均顯著小于LVOT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也就是說V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限指數(shù)和振幅指數(shù)對(duì)RVOT室早的定位值顯著小于對(duì)LVOT室早的定位值。見表3。

表3　兩組V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限、R波時(shí)限指數(shù)和R波振幅指數(shù)比較

2.4ROC曲線分析

根據(jù)最終成功消融的靶點(diǎn)為室早的真正起源點(diǎn)，對(duì)V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波時(shí)限、R波時(shí)限指數(shù)、R波振幅指數(shù)等數(shù)值進(jìn)行ROC曲線分析，以約登指數(shù)(敏感性+特異性-1)為最大時(shí)曲線所對(duì)應(yīng)的各指標(biāo)為最佳臨界點(diǎn)。V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限的截?cái)嘀刀?41 ms時(shí)，敏感性為75%，特異性為84%，ROC曲線下面積為0.79；V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限指數(shù)的截?cái)嘀刀?.512時(shí)，敏感性為78%，特異性為87 %，ROC曲線下面積為0.82；V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅指數(shù)的截?cái)嘀刀?.322時(shí)，敏感性為75%，特異性為89%，ROC曲線下面積為0.89。詳見圖1和表4。

2.5三指標(biāo)的聯(lián)合診斷

采用V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限、R波時(shí)限指數(shù)和R波振幅指數(shù)三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷(串聯(lián)診斷)，診斷的特異性達(dá)99.8%，較任何一項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的提高，降低了誤診率，但一定程度上也降低了RVOT診斷的敏感性。

圖1　V2導(dǎo)聯(lián)相關(guān)指標(biāo)的ROC曲線分析

V2導(dǎo)聯(lián)截?cái)嘀礎(chǔ)UC敏感性(%)特異性(%)約登指數(shù)(%)QRS波時(shí)限/ms1410.79758459R波時(shí)限指數(shù)0.5120.82788765R波振幅指數(shù)0.3220.89758964

3討論

射頻消融已經(jīng)成為治療無器質(zhì)性心臟病室性早搏的重要方法；而對(duì)于癥狀嚴(yán)重、藥物效果欠佳或無服藥愿望者，射頻消融已成為治療的首選。目前，依據(jù)12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖的室性早搏QRS波群的形態(tài)，可以初步判斷其起源部位的研究很多[1-2]。其中流出道結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，包括有右室流出道、左室流出道以及少見的肺動(dòng)脈和ASC。這些部位在解剖結(jié)構(gòu)上相鄰，在體表心電圖上均表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波向上，這些心電圖特征又缺乏系統(tǒng)性和規(guī)律性[3]。目前為止，尚沒有一種公認(rèn)的方法可以準(zhǔn)確定位室早的起源部位。Ito等[4]對(duì)這類患者的心電圖進(jìn)行了比較系統(tǒng)全面的研究，但步驟煩瑣，臨床實(shí)際工作中應(yīng)用價(jià)值不大。近來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用室早胸前R/S移行和R波時(shí)限指數(shù)來預(yù)測(cè)室早的起源部位有很高的特異性[5]。魯志兵等[6]認(rèn)為RVOT的室早因心室除極向量為由右前向左后，V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS復(fù)合波主波向下，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3或V3之后；ASC與RVOT相鄰，其室早心電圖具有類似的形態(tài)，但胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3之前。另外，有人提出LVOT起源室早的一些心電圖特征，如V2導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限指數(shù)大于0.50，R波振幅指數(shù)>0.30，預(yù)測(cè)的敏感性為80%[7]。

本研究通過對(duì)RVOT和LVOT起源的室早的胸前導(dǎo)聯(lián)R/S值的測(cè)量發(fā)現(xiàn)RVOT組V1～V3導(dǎo)聯(lián)的R/S值顯著小于LVOT組(P<0.05)，R/S轉(zhuǎn)換發(fā)生在V2或V2之前導(dǎo)聯(lián)對(duì)LVOT的特異性較高，而敏感性偏低；R/S轉(zhuǎn)換發(fā)生在V4或V4之后導(dǎo)聯(lián)對(duì)RVOT的特異性和敏感性均較高，如R/S轉(zhuǎn)換發(fā)生在V3導(dǎo)聯(lián)，RVOT室早的R/S值顯著大于LVOT(P<0.05)，結(jié)論與魯志兵等[6]的研究結(jié)果基本一致。

單靠室早胸前導(dǎo)聯(lián)R/S的移行來判斷起源部位是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，本文通過對(duì)V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限、R波時(shí)限指數(shù)和R波振幅指數(shù)等三個(gè)指標(biāo)的測(cè)量，并行ROC曲線分析后得出對(duì)三個(gè)指標(biāo)流出道室早起源部位最佳判斷的截?cái)嘀捣謩e為141 ms、0.512和0.322，此時(shí)三個(gè)指標(biāo)的約登指數(shù)分別為59、65和64。本文V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限的截?cái)嘀?141 ms)與Szydo等[8]報(bào)道的基本一致。本研究報(bào)道的V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限指數(shù)(0.512)和R波振幅指數(shù)(0.322)與Quyang等[7]報(bào)道相比略高，分析原因可能與我們對(duì)流出道具體位置的統(tǒng)計(jì)未再細(xì)化有關(guān)，如間隔部、游離壁、左右冠竇、兩竇交界部或主動(dòng)脈瓣環(huán)附近等。

對(duì)于流出道室早起源部位的判斷，本研究認(rèn)為：R/S轉(zhuǎn)換在V2或V2之前對(duì)LVOT的診斷價(jià)值較大，R/S轉(zhuǎn)換在V4或V4之后對(duì)RVOT的診斷價(jià)值較大，對(duì)于R/S轉(zhuǎn)換在V2、V3導(dǎo)聯(lián)時(shí)，與既往的研究不同在于本研究發(fā)現(xiàn)采用V2導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限、R波時(shí)限指數(shù)和R波增幅指數(shù)這三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷(串聯(lián)試驗(yàn))，可以明顯提高診斷的特異性(99.8%)，從而減少誤診率，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。若QRS波時(shí)限≥141 ms，則認(rèn)為室早起源于LVOT的可能性大，若同時(shí)有R波時(shí)限指數(shù)≥0.512、R波振幅指數(shù)≥0.322，則認(rèn)為室早起源于ASC。

我們的樣本來自單中心，且樣本量偏小(68例)，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有一定的影響，期待有更大規(guī)模的樣本研究來驗(yàn)證我們的結(jié)論。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：郭欣)

作者簡(jiǎn)介：孫衛(wèi)紅，主治醫(yī)師，主要從事心臟起搏與心電生理研究。 通信作者： 李文華，E-mail：2472682732@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.009

(收稿日期：2016-04-06)

ECG characteristics of outflow tract originated premature ventricular contraction and their location value for radiofrequency ablation target

SunWei-hong,LiWen-hua

(Department of Electrocardiogram, Changzhou Wujin People’s Hospital, Changzhou Jiangsu 213017, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the ECG characteristics of premature ventricular contraction(PVC) and their location value for outflow tract originated PVC. MethodsRetrospective analysis was performed on the figures of 68 successfully ablated cases with right ventricular outflow tract (RVOT) PVC or left ventricular outflow tract (LVOT) PVC. We measured R/S value of precordial leads, switch site of R/S, QRS complex duration of V2 lead, amplitude and duration indices of R wave in V2 lead, and then discussed the relationship between each of the above index and radiofrequency ablation target. ResultsThere was no significant difference in general circumstances between 54 RVOT-PVC and 14 LVOT-PVC patients. The duration of RVOT-PVC was shorter than that of LVOT-PVC(P<0.05). There were 12 cases with R/S switch in V1-V2 lead, including 11 LVOT-PVC ones with a specificity of 91.67% and a sensibility of 78.57%; there were 24 cases with R/S switch in V3 lead, including 21 RVOT-PVC ones with a specificity of 87.50% and a sensibility of 38.89%; there were 32 RVOT-PVC cases with R/S switch in V4-V6 lead with a specificity of 100% and a sensibility of 59.26%. The location value of amplitude and duration indices of R wave in V2 lead for RVOT-PVC was low than that for LVOT-PVC(P<0.05). ConclusionR/S switch has greater diagnostic value for LVOT-PVC in or before V2 lead and for RVOT-PVC in or before V4 lead. When R/S switches in V2-V3 lead, the three indices of QRS complex duration, R wave duration index and R wave amplitude index of V2 lead play important roles in identifying the origin sites of PVC.[Key words]premature ventricular contraction; outflow tract; target; amplitude index; duration index