顏士鈞,郝治華

?

綜 述

男性乳房發(fā)育癥的手術(shù)治療新趨勢

顏士鈞,郝治華

男性乳房發(fā)育癥; 乳房縮小術(shù); 吸脂術(shù); 乳腺增生; 乳腺癌

男性乳房發(fā)育癥(gynecomastia)是指男性胸部乳腺及脂肪組織過度增生(hyperplasia)或肥大(hypertrophy)，造成胸部外觀如女性胸部般豐滿隆起。男性乳房發(fā)育癥患者絕大部分找不出確切的原因，僅少部分有病因可循，其可能與遺傳、荷爾蒙分泌失調(diào)、藥物、疾病、腫瘤等有關(guān)[1-2]。臨床上，男性乳腺癌(carcinoma)極為罕見且相對易于判斷[3]，醫(yī)師可在與患者交談時(shí)，觀察患者的第二性征、胸部外觀、問診、觸診和詢問病史，即可大致排除罹患惡性腫瘤的概率。

在流行病學(xué)上，約半數(shù)的男性有乳房發(fā)育癥的體征，但嚴(yán)重程度不一。男性一生當(dāng)中主要有3個(gè)時(shí)期可能會發(fā)生這個(gè)情況，新生兒期發(fā)生率為60%～90%；青少年期為50%～60%；50～69歲男性可高達(dá)70%。主要與荷爾蒙水平改變有關(guān)，一般為一過性的乳房增大，數(shù)月后即消失;但若胸部增大2年以上，尚未恢復(fù)原狀，外觀基本上不會改變[4-7]。筆者現(xiàn)就男性乳房發(fā)育癥的手術(shù)治療方法進(jìn)行介紹。

1 臨床分型

正常男性的胸部組織結(jié)構(gòu)中，包括脂肪組織(adipose tissue)和乳腺組織(glandular tissue)。乳腺組織大部分集中在乳暈正下方，與脂肪組織如馬賽克般交錯(cuò)混雜。在男性乳房發(fā)育癥患者乳房結(jié)構(gòu)上，若是以乳腺組織增生肥大為主，稱為真性男性乳房發(fā)育癥(true gynecomastia);如果是以脂肪組織增生肥大為主，則稱為假性男性乳房發(fā)育癥(pseudo gynecomastia)。在外觀分型上，有許多分型的方式，目前最常采用 McKinney、Simon、Hoffman和Kohn所共同制定的分級評量表(表1)。

2 手術(shù)治療趨勢

21世紀(jì)，美容外科手術(shù)通常有3個(gè)原則：⑴安全有效性；⑵瘢痕越小越好，最好無瘢痕；⑶方法越簡單越好。盡量使患者舒適，恢復(fù)時(shí)間越快越好，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。這些原則不僅是患者與醫(yī)師共同追求的目標(biāo)，也是用來衡量手術(shù)方法好壞的原則。

醫(yī)師在對男性乳房發(fā)育癥手術(shù)時(shí)，會遇到3個(gè)問題，即乳腺組織、脂肪組織以及松弛的皮膚如何解決?在男性乳房發(fā)育癥患者乳房組織中，較女性乳房組織結(jié)構(gòu)中含有更多的纖維結(jié)締組織。在手術(shù)過程中，需將乳房組織盡可能全部去除，達(dá)到術(shù)后皮膚外觀平整，恢復(fù)正常男性胸廓。在治療手段上，最早采用的治療疾病方法是使用切除腫瘤的方式，切除組織后縫合，雖一次性解決了皮膚、乳腺和脂肪3個(gè)問題， 但因手術(shù)過程復(fù)雜， 所以必須采用全身麻醉，而且術(shù)后需住院至少10 d， 術(shù)后需留置引流管， 同時(shí)患者術(shù)后必須穿著塑身衣壓迫手術(shù)部位，避免產(chǎn)生并發(fā)癥，如血腫和血清腫。此方法患者恢復(fù)期長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥概率高，且術(shù)后會留下明顯瘢痕，患者大多無法接受[8]。 對于單純由于外觀前來尋求治療的男性乳房發(fā)育癥患者，此方法令人聞之怯步。

表1 分級評量表

自1976年吸脂手術(shù)(liposuction)誕生后，人類對于皮下脂肪的去除，有了較理想的手術(shù)方式。對于男性乳房發(fā)育癥，部分醫(yī)師開始采用負(fù)壓吸脂，或采用激光、超聲波等方式進(jìn)行輔助吸脂手術(shù)[9-11]。但對于腺體組織, 還是以手術(shù)方式去除,如以乳暈周圍小切口切除乳腺組織。此種方法雖切口較傳統(tǒng)的手術(shù)小，但術(shù)后瘢痕無法避免，且這些方法對于程度較重，皮膚較松弛(Grade Ⅲ、Ⅳ級)的男性乳房發(fā)育癥患者，還是無法避免用手術(shù)的方式來解決皮膚松弛的問題[12-18]。因此,我們需要有更好的方法來解決這個(gè)問題。

由于吸脂手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展[19], 吸脂不再是早期只能針對脂肪做去量化(debulking)處理。隨著1986年皮下腫脹技術(shù)(tumescent technique)的引進(jìn)和1989年表層體雕術(shù)(superficial liposculpture)的方法介紹，以及顯微體塑管(microcannula)的應(yīng)用, 使得吸脂手術(shù)可以在避免使用全身麻醉，患者全程意識清醒的狀況下，處理以往無法實(shí)現(xiàn)的單次大面積吸脂(如肥胖患者的腹部)、抽吸刮除纖維含量豐富部位的脂肪(如背部)，并且可同時(shí)針對深層(deep layer)、淺層(superficial layer)脂肪組織做不同程度的雕塑(liposculpture), 進(jìn)而達(dá)到身材曲線美化的結(jié)果。另外,在手術(shù)中對于淺層脂肪的妥善處理, 可使吸脂術(shù)后局部皮膚收縮緊實(shí),不需再輕易地采用去皺手術(shù)(如腹部成形術(shù)abdominoplasty),也能使皮膚術(shù)后較好地回彈貼附。除此之外,在當(dāng)代吸脂手術(shù)中,藉由運(yùn)用介面刮除術(shù)(curettage)和皮下分離術(shù)(subcision)般的技巧,能夠處理再次手術(shù)部位(revision surgery)或是受傷所產(chǎn)生的瘢痕等纖維組織,并獲得良好的效果。因此, 吸脂手術(shù)的延伸應(yīng)用層面越來越廣泛,其在男性乳房發(fā)育癥的運(yùn)用----處理脂肪以外的乳腺組織就是其中一個(gè)良好的例子[20-21]。

目前，已采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)(tumescent microliposculpture)的方式來治療男性乳房發(fā)育癥，在手術(shù)中同時(shí)處理脂肪組織、乳腺組織以及松弛的皮膚，直接針對男性乳房發(fā)育癥患者所有的問題而一次性解決，此術(shù)式不僅可在安全有效、無瘢痕、患者感覺舒適及恢復(fù)期短的前提下解決問題，也使手術(shù)變得更為便利,為當(dāng)今患者與醫(yī)師所追求的趨勢。

2.1 皮下腫脹技術(shù) 皮下腫脹技術(shù)(tumescent technique)最初在戰(zhàn)場上用于止血,1986年,經(jīng)由J Klein將此項(xiàng)技術(shù)引入吸脂術(shù)領(lǐng)域。此技巧的完善運(yùn)用,可使手術(shù)中達(dá)到深度止血,使出血量由原來抽取量的30%降至小于1%,所以,一舉讓吸脂手術(shù)突破了單次抽取量的限制;另一方面,其局部麻醉技巧,可在手術(shù)中達(dá)到止痛效果，無須再額外給予全身麻醉或鎮(zhèn)靜等藥物。因此，在吸脂中使用皮下腫脹技術(shù)使手術(shù)更為安全，所造成的手術(shù)危險(xiǎn)性趨近于零[22]。

臨床上的主要作用：⑴一種局部麻醉的技巧；⑵可避免全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)且無全身麻醉的禁忌證，任何人均可使用；⑶對于大面積的手術(shù)區(qū)域不出血且不疼痛；⑷采用生理鹽水將原來或更少量的局部麻醉藥大量稀釋，使手術(shù)范圍加大，且不會造成局部麻醉劑量中毒的危險(xiǎn)；⑸皮下注射，麻醉對皮膚及皮下組織有效；⑹作用時(shí)間可長達(dá)12 h。

2.2 表層體雕術(shù) 1989年，意大利Macro Gasparotti提出表層體雕術(shù)(superficial liposculpture)，該技術(shù)是針對傳統(tǒng)吸脂手術(shù)所造成皮膚術(shù)后不美觀----淺層脂肪進(jìn)行處理。在吸脂手術(shù)過程中妥善處理淺層脂肪層，可達(dá)到皮膚收縮回彈、平滑緊實(shí)及重新貼附效果，不僅大幅優(yōu)化了手術(shù)美容結(jié)果，也減少了術(shù)后再行拉皮手術(shù)的必要性[23]。筆者了解到，在吸脂手術(shù)中必須完善處理深層和淺層脂肪，以達(dá)到減少脂肪體積并加以塑形獲得雕塑身材曲線的效果。由于淺層脂肪離皮膚很近，許多醫(yī)師在使用表層體雕術(shù)技巧上往往無法很好地掌控,無法獲得其最佳的效果,可能有皮膚不平整或皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[24],其原因?yàn)榧夹g(shù)掌握不當(dāng)或使用的工具不良等。

2.3 顯微體塑管 由于淺層脂肪十分貼近皮膚，吸脂的管必須夠精細(xì)才能進(jìn)行處理。若使用不當(dāng)器械進(jìn)行表層體雕術(shù)，如激光、超聲波或傳統(tǒng)吸脂器械，易造成皮膚受傷甚至導(dǎo)致皮膚壞死。再者，有報(bào)道顯示[25]，在使用抽吸管內(nèi)徑(inside diameter)12 G針頭(2.2 mm)的抽吸管時(shí)，所達(dá)到的抽吸總表面積和抽吸效果顯著優(yōu)異于使用較粗管徑的抽吸管。因此，顯微體塑管(microcannula)被定義為管徑<2.2 mm的吸脂管[25]。使用顯微體塑管的優(yōu)點(diǎn)： ⑴患者術(shù)中疼痛較輕；⑵手術(shù)操作更為靈巧精細(xì)；⑶可完美實(shí)行表層體雕術(shù), 術(shù)后皮膚能有效回彈緊實(shí)；⑷術(shù)中可以高效率地去除最多的組織；⑸傷口小,愈合快,術(shù)后無需縫合；⑹易于穿透組織；⑺省力,減少醫(yī)師手肘關(guān)節(jié)的活動量。在處理男性乳房發(fā)育癥時(shí)，由于其對于組織結(jié)構(gòu)的穿透力佳，能夠穿透刮除堅(jiān)韌的乳腺組織，在對深、淺層脂肪及結(jié)締組織處理同時(shí)，進(jìn)行表層體雕術(shù),不但在手術(shù)中可以將乳房組織去除的最干凈,術(shù)后皮膚也可以有效地回彈收縮。

2.4 皮下腫脹顯微體雕術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥 1993年,EH Courtiss就曾發(fā)表單獨(dú)使用吸脂治療男性乳房發(fā)育癥患者，但受限于當(dāng)時(shí)吸脂技術(shù)和手術(shù)工具的不完善，這項(xiàng)手術(shù)技巧沒有被廣為使用?，F(xiàn)在，筆者通過結(jié)合前述兩項(xiàng)技術(shù)加上使用顯微體塑管，運(yùn)用皮下腫脹顯微體雕術(shù)來治療男性乳房發(fā)育癥患者，不僅可以達(dá)到EH Courtiss所提及的在吸脂手術(shù)中去除乳腺組織，并能解決中重程度(grade Ⅲ、 Ⅳ級)的男性乳房發(fā)育癥患者皮膚松弛的問題。此方法可在患者意識清醒的前提下，完成脂肪及乳腺組織去除手術(shù)，且不影響患者乳頭的知覺和功能，術(shù)后無需拆線、換藥或是長期穿著塑身衣壓迫手術(shù)部位，切口為針孔大小，無瘢痕；手術(shù)患者無需住院留觀,可在手術(shù)當(dāng)天獨(dú)自來回,手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥概率極微。使用此種方法，可在最小程度影響患者生活質(zhì)量的前提下，提供一更佳解決問題的方式和滿意度，達(dá)到美容手術(shù)所追求的境界。那么,要如何做呢?

用皮下腫脹顯微體雕術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥患者，一般大致分為5個(gè)步驟,即咨詢說明、手術(shù)設(shè)計(jì)、皮下腫脹技術(shù)運(yùn)用、顯微體雕術(shù)以及術(shù)后護(hù)理。因?yàn)槭中g(shù)全程采用局部麻醉，在術(shù)前會先告知患者，使其了解大致手術(shù)過程，心理有所準(zhǔn)備并能夠配合。在術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃時(shí),患者取站立位,雙手自然下垂,依等高線標(biāo)出手術(shù)部位組織高度,并囑患者伸展上臂,觸診乳腺組織位置并標(biāo)記。在實(shí)行皮下腫脹技術(shù)時(shí),每側(cè)乳房的腫脹麻醉溶液用量，因乳房大小而有所不同,主要是使局部組織達(dá)到腫脹狀態(tài)(tumescent state),一般腫脹麻醉溶液用量與抽吸量比小于1∶1,最多達(dá)1∶1。隨后,待手術(shù)部位組織達(dá)到消腫(detumescent)時(shí)開始手術(shù)。我們使用穿刺的方式在6點(diǎn)或10點(diǎn)鐘方向制作手術(shù)入口,一般單側(cè)1～2個(gè), 多選在乳房下皺襞的中點(diǎn)或外側(cè),以及胸部外上象限與腋前線的交接點(diǎn)；使用顯微體塑管以扇狀(fanlike pattern)或交叉(criss-cross pattern)的方式,逐步均勻地在4個(gè)象限,由深至淺刮除脂肪和乳腺組織,一般使用14～18 G的顯微體塑管進(jìn)行手術(shù)；對于嚴(yán)重皮膚松弛的患者，表層體雕術(shù)的部分需格外加強(qiáng)處理，使術(shù)后皮膚回縮緊實(shí)。

術(shù)后護(hù)理上，不縫合，采用開放式引流,以方便患者術(shù)后引流腫脹麻醉溶液，減少術(shù)后腫脹、淤青,并縮短患者恢復(fù)時(shí)間。在術(shù)后24 h內(nèi)手術(shù)切口還未收縮時(shí)，可加壓包扎以加速引流出腫脹麻醉溶液。

筆者使用皮下腫脹顯微體雕術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥患者歷經(jīng)約20年,治療超過500例患者,未發(fā)現(xiàn)任何與醫(yī)療相關(guān)的并發(fā)癥,術(shù)后滿意度高達(dá)90%。

最后作一個(gè)簡短的總結(jié)比較。采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)和一般傳統(tǒng)手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥之比較見表2。

表2 兩種不同方法治療男性乳房發(fā)育癥的特點(diǎn)

3 結(jié)語

在吸脂手術(shù)問世之前， 對于男性乳房發(fā)育癥患者的處理往往十分棘手繁瑣?，F(xiàn)在，采用皮下腫脹顯微體雕術(shù)，使男性乳房發(fā)育癥患者的手術(shù)變得更為簡便、美觀，一次到位，不留瘢痕。

[1] Nuttall FQ, Warrier RS, Gannon MC. Gynecomastia and drugs: a critical evaluation of the literature[J]. Eur J Clin Pharmacol, 2015,71(5):569-578.

[2] Cuhaci N, Polat SB, Evranos B, et al. Gynecomastia: Clinical evaluation and management[J]. Indian J Endocrinol Metab, 2014,18(2):150-158.

[3] Syed ZA, Anil VP, Douglas PC, et al. Breast Cytopathology[M]. USA: Springer Science, 2007:46-51.

[4] Georgiadis E, Papandreou L, Evangelopoulou C, et al. Papandreou L. Incidence of gynaecomastia in 954 young males and its relationship to somatometric parameters[J]. Ann Hum Biol, 1994,21(1):579-587.

[5] Michael SS, Surgical Foundations. Essentials of breast surgery[M]. USA: Elsevier, 2009: 91-99.

[6] Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents[J]. Curr Opin Pediatr, 2008,20(2):375-382.

[7] Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management[J]. Mayo Clin Proc, 2009,84(4):1010-1015.

[8] Laituri CA, Garey CL, Ostlie DJ, et al. Treatment of adolescent gynecomastia[J]. J Pediatr Surg, 2010,45(3):650-654.

[9] Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, et al. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,111(2):909-923.

[10] Lemaine V, Cayci C, Simmons PS, et al. Gynecomastia in adolescent males[J]. Semin Plast Surg, 2013, 27(1):56-61.

[11] Hodgson EL, Fruhstorfer BH, Malata CM. Ultrasonic liposuction in the treatment of gynecomastia[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,116(2):646-653.

[12] Barros AC, Sampaio Mde C. Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment[J]. Sao Paulo Med J, 2012,130(3):187-97.

[13] 周閻施婧, 葉 松, 吳 丹, 等. 水動力輔助脂肪抽吸術(shù)在自體脂肪移植隆乳中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2015,21(4):196-198.

[14] 胡 源, 李愛林, 趙月強(qiáng). 改良雙環(huán)單蒂法治療男性乳房發(fā)育癥[J]. 中國美容整形外科雜志, 2011,22(6): 362-364.

[15] 鄧 萌, 馬桂娥. 男性乳房發(fā)育癥的外科治療進(jìn)展[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2012,21(4):679-680.

[16] 侯團(tuán)結(jié), 劉漪淪, 李平松. 腫脹麻醉下脂肪抽吸聯(lián)合微創(chuàng)腺體切除術(shù)治療男性乳房肥大癥[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012,16(15):70-71.

[17] 林 軍, 肖 燕, 黃瑩瀅, 等. 乳暈內(nèi)上方月牙形切口結(jié)合脂肪抽吸治療中度男性乳房肥大癥[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2010,19(12):1749-1750.

[18] Fruhstorfer BH, Malata CM. A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia[J]. Br J Plast Surg, 2003,56(3):237-246.

[19] 郝治華, 顏士鈞. 抽脂手術(shù)的發(fā)展史[J]. Taiwan Med J, 2014,57(10):8-12.

[20] Boeni R. Treatment of gynecomastia: suction curettage with riblike-projections-cannula[J]. The American Journal of Cosmetic Surgery, 2011,28(2):67-70.

[21] 顏士鈞, 郝治華. 皮下腫脹顯微體雕術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志, 2015,26(1):62-64.

[22] Klein JA. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,92(1):1085-1098.

[23] Gasparotti M. Superficial Liposculpture[J]. World J Plast Surg, 1998,2(1):87-92.

[24] Kim YH, Cha SM, Naidu S, et al. Analysis of postoperative complications for superficial liposuction: a review of 2398 cases[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(2):863-871.

[25] Klein JA, Tumescent technique: tumescent anesthesia and microcannular liposuction[M]. St . Louis: Elsevier Science, 2000:235-240.

407 臺中,光田綜合醫(yī)院整形美容中心 優(yōu)健萌葳生科中心

顏士鈞(1986-)，男，中國臺灣人，醫(yī)師.

郝治華,407,光田綜合醫(yī)院整形美容中心 優(yōu)健萌葳生科中心，電子信箱: formosa.beauty@msa.hinet.net

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.014

2015-10-28)