葛俊麗, 呂小慧, 羅丹霞, 劉朵朵, 陳必良

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安　710032； *通訊作者，E-mail：cblxjh@fmmu.edu.cn)

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子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠臨床研究

葛俊麗, 呂小慧, 羅丹霞, 劉朵朵, 陳必良*

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安710032；*通訊作者，E-mail：cblxjh@fmmu.edu.cn)

摘要：目的探討單純子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的價值。方法回顧性分析我院2014-01～2015-08確診的60例子宮瘢痕部位妊娠患者的臨床資料,根據(jù)治療方法不同分為兩組:子宮動脈栓塞組(子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù))和甲氨蝶呤組(妊娠囊注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù))。結(jié)果子宮動脈栓塞組患者的術(shù)中出血量、住院時間、血HCG降至正常的時間明顯小于甲氨蝶呤組，差異具有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。兩組間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)是一種安全、有效的治療子宮瘢痕部位妊娠的方法，能預防大出血和減少不必要的子宮切除。

關(guān)鍵詞：子宮動脈栓塞術(shù)；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕部位妊娠

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊、絨毛或胎盤著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，也是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。1978年Larsen和Solomon首次報道了CSP，目前國內(nèi)外學者一致認同CSP為異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠，過去屬罕發(fā)病例，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)病率有明顯上升趨勢[1,2]。

隨著臨床醫(yī)生對CSP的日益重視，術(shù)前診斷率明顯提高，但CSP的治療仍是難題，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范化的治療指南。在介入治療未廣泛應(yīng)用之前，常需做子宮切除或子宮瘢痕局部切除，以及全身或局部藥物治療，但失敗率高，不良反應(yīng)大，對女性生殖健康影響較大。采用子宮動脈介入化療加栓塞治療，患者雖可保留子宮，但仍需承擔化療所致的不良反應(yīng)。近年我們采用單純子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，效果良好，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2014-01～2015-08確診為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠共60例患者的臨床資料。根據(jù)治療方法分為子宮動脈栓塞(UAE)組和甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)組。UAE組28例，采用單純子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療；MTX組32例，采用B超監(jiān)測下MTX妊娠囊內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)治療。詳細收集兩組患者的病例資料，回顧分析兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)，停經(jīng)時間、治療前血β-HCG值及治療方法等,比較兩組的治療效果及并發(fā)癥。

超聲檢查:60例患者均行婦科超聲檢查，結(jié)果提示宮腔下段原切口處或近切口處有占位或稍強回聲團，病灶直徑1.0-6.5 cm，其中32例見妊娠囊，子宮漿膜層與占位間的正常肌層變薄。子宮肌層最薄處為0.04-0.35 cm。21例見心管搏動。

1.2治療方法

UAE組：采用子宮動脈栓塞+清宮術(shù)患者仰臥位，于右側(cè)股動脈處常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置5F血管鞘，經(jīng)血管鞘置5F-Yashiro導管入雙側(cè)子宮動脈選擇性插管，行雙側(cè)子宮動脈造影，確定導管進入子宮動脈，見雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲，增多。子宮體積偏大或正常，子宮局部造影劑濃染，未見活動性出血征象；證實病變后，經(jīng)子宮動脈導管插至雙側(cè)子宮動脈，經(jīng)導管注入聚乙烯醇(PAV)顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。再次造影證實子宮動脈主干顯影而分支及末梢未顯影，表明栓塞成功。術(shù)后局部加壓包扎止血，右下肢制動8 h。栓塞成功后24-48 h內(nèi)B超監(jiān)測下行清宮術(shù)。

MTX組：患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒、鋪巾并暴露宮頸，再次消毒宮頸，B超引導定位穿刺至妊娠囊內(nèi)，注入MTX 50 mg。術(shù)后予以頭孢類抗生素預防感染，對癥治療。術(shù)后第3天復查血β-HCG值,若β-HCG值無下降或仍可見胎心搏動，則再次局部注射MTX 50 mg。術(shù)后1周復查血常規(guī)，血β-HCG值,B超，宮內(nèi)殘留者B超檢測下行清宮術(shù)。兩組清宮術(shù)前均建立靜脈通道，備血并充分告知術(shù)中大出血和子宮切除風險。

1.3效果判定

治愈:出院時復查B超,子宮切口處無明顯占位；出院后隨訪，HCG下降,恢復正常；失敗:患者最終行開腹或腔鏡手術(shù)，或行子宮切除。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，組間計量資料比較用方差分析，不符合正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用Mann-whitneyU檢驗分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般情況比較

兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時間及治療前血β-HCG值，胎心搏動例數(shù)及術(shù)前陰道出血情況差異均無統(tǒng)計學意義(P≥0.05，見表1)。

表1兩組患者術(shù)前一般資料比較(例)

Table 1Comparison of preoperative clinical data between two groups(cases)

組別n年齡(歲)孕次產(chǎn)次流產(chǎn)次數(shù)停經(jīng)時間(d)血β-HCG值可見胎心搏動術(shù)前陰道出血(例)UAE組2828.4±4.83.4±1.81.3±0.62.1±1.852.0±10.514376.2(359.0-149695.0)11(39.3)16(57.1)MTX組3228.3±5.32.9±1.61.2±0.81.8±1.458.3±20.810376.5(410.3-111835.0)10(31.3)18(56.2)P0.7260.1570.0850.3240.1040.1350.5250.512

2.2兩組患者治療結(jié)果比較

兩組患者治療結(jié)果比較，UAE組患者術(shù)中出血量少,住院時間短，血β-HCG降至正常的時間短、治療成功率高，差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05,見表2)。

UAE組28例患者子宮均保留成功。其中3例因清宮術(shù)后出血較多,加用宮腔球囊填塞術(shù)后2例出血停止。另1例因停經(jīng)67 d，出血22 d，失血性休克入院，B超提示前次剖宮產(chǎn)切口部位包塊6.1 cm×4.1 cm×4.6 cm，經(jīng)抗休克積極治療同時行雙側(cè)子宮動脈栓塞，術(shù)后出血明顯減少，行B超監(jiān)測下清宮術(shù)，術(shù)中出血300 ml，置宮腔球囊填塞壓迫止血，術(shù)后仍有活動性出血，遂行剖腹探查，妊娠病灶切除、子宮修補并結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支，術(shù)后無明顯出血，子宮保留成功。

表2兩組患者采用不同治療方法的結(jié)果比較

Table 2Comparison of outcomes between two groups

組別術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)β-HCG降至正常時間(d)成功率(%)手術(shù)治療(例)子宮切除(例)UAE組75(25-205)*5.95±2.1*46.5±4.9*96.42*10MTX組155(50-510) 12.25±6.8 80.9±6.8 87.50 31

與MTX組比較，*P﹤0.05

MTX組共32例。3例經(jīng)MTX治療后，陰道出血多行手術(shù)治療，其中1例因外院清宮術(shù)后陰道大量出血，婦科B超提示：前次剖宮產(chǎn)切口處血腫8.0 cm×8.2 cm×8.5 cm，行腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處呈紫藍色，凸向盆腔，僅1層漿膜覆蓋，遂行子宮切除術(shù)。另2例因清宮術(shù)后仍有大量陰道出血，行腹腔鏡下切口妊娠病灶清除術(shù)+子宮整形術(shù)，子宮保留成功。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者在治療中都出現(xiàn)了不良反應(yīng)，UAE組患者有5例患者子宮動脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱的臨床癥狀，MTX組患者有7例出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)氨酶異常及白細胞下降的情況，其中1例出現(xiàn)骨髓抑制。以上不良反應(yīng)經(jīng)對癥支持治療后癥狀消失。兩組患者的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術(shù)后2周門診復查陰道出血自凈，59例子宮復舊良好，血HCG下降明顯，婦科B超檢查無組織殘留。術(shù)后6周隨訪，UAE組15例，MTX組有15例，術(shù)后1個月恢復正常月經(jīng)；1例子宮切除，陰道殘端愈合良好。

3討論

CSP是異位妊娠的一種特殊類型，早期無特異性，易發(fā)生誤診、誤治，引發(fā)大出血，危及患者生命。目前CSP的發(fā)病尚不明了，普遍認為與剖宮產(chǎn)手術(shù)導致的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，可能是子宮內(nèi)膜缺陷使得胚胎著床后發(fā)生早期妊娠胎盤絨毛植入，甚至絨毛穿透子宮壁引發(fā)內(nèi)膜出血，清宮術(shù)易引發(fā)致命性大出血。早期診斷是治療CSP的關(guān)鍵，一旦確診應(yīng)立即終止妊娠。

3.1CSP的臨床診斷

分析本組病例資料發(fā)現(xiàn)，因誤診而行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)導致大出血來本院就診的病例8例，因此，早期準確診斷CSP是預防不良后果的重要因素。Godin曾于1997年提出超聲檢查診斷子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠的標準[3]：①宮頸管及子宮腔內(nèi)空虛;②病灶或孕囊種植于子宮前壁下段切口處;③彩色多普勒超聲檢查病灶周邊血流呈現(xiàn)滋養(yǎng)動脈頻譜;④膀胱與孕囊病灶之間缺乏正常的子宮肌層。CSP確診主要依據(jù)超聲檢查，本組病例中超聲檢查均發(fā)現(xiàn)子宮下段部位異常改變，且可了解包塊血供情況。

3.2CSP的治療

目前，CSP的治療尚無標準方案，傳統(tǒng)的治療方案包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括MTX全身或局部用藥物殺死胚胎治療后再行清宮術(shù)。手術(shù)治療包括負壓吸刮,經(jīng)腹或腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)加子宮修復整形術(shù),子宮切除術(shù),宮腔鏡下瘢痕切口妊娠病灶切除術(shù)[4]。保守治療過程中，很多患者常因陰道出血過多或時間過長、血HCG水平下降不滿意、切口妊娠病灶增大等增加MTX治療次數(shù)或改用手術(shù)治療。隨著對CSP的認識,治療方法也在不斷創(chuàng)新[5-8],子宮動脈栓塞介入術(shù)作為新的方法在CSP治療中應(yīng)用越來越多[8]。

2002年，Ghezzi等[9]首次應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP，取得了良好的療效。其目的是通過栓塞劑栓塞雙側(cè)子宮動脈，迅速引起血小板凝集，形成血栓，從而阻斷子宮的主要血供；同時還可以使切口瘢痕處病灶局部缺血缺氧，導致胚胎及滋養(yǎng)細胞壞死、萎縮，使血HCG迅速下降，從而避免了清宮時出現(xiàn)大出血的危急情況。介入治療相對MTX保守治療無孕齡周期的限制，對孕齡較大或切口部位包塊較大的患者治療亦安全有效[10]。國內(nèi)學者研究后指出，子宮動脈栓塞后清宮比藥物治療后清宮對于治療CSP更加安全、有效[11]。本組數(shù)據(jù)亦提示，子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，術(shù)中出血量，住院時間，血HCG下降至正常時間及治療成功率均高于藥物治療組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)。UAE組清宮術(shù)后需手術(shù)切除病灶1例，無1例子宮切除。MTX組清宮術(shù)后3例行妊娠病灶切除，1例因術(shù)中出血多行子宮切除術(shù)。

3.3CSP的預防

預防CSP的關(guān)鍵是減少瘢痕子宮，即嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；提高剖宮產(chǎn)子宮切口的縫合技巧，使切口愈合良好。

隨著CSP的發(fā)病率增加，婦產(chǎn)科醫(yī)師對CSP認識的深入、超聲技術(shù)的發(fā)展和治療方法的進展,對于有剖宮產(chǎn)史的患者,確定妊娠后均應(yīng)盡早行B超檢查,一旦確診為CSP應(yīng)及時終止妊娠。本研究結(jié)果表明子宮動脈栓塞術(shù)為CSP保守治療提供了一種有效、安全的治療手段，可有效降低清宮術(shù)中大出血風險，減少手術(shù)切除子宮的嚴重后果，保留婦女的生殖功能。

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作者簡介：葛俊麗，女，1984-05生，在讀博士，主治醫(yī)師，E-mail：gejunli1984@foxmail.com

收稿日期：2016-01-09

中圖分類號：R714.22

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)07-0636-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.013

Clinical study on uterine artery embolization combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy

GE Junli, Lü Xiaohui, LUO Danxia, LIU Duoduo, CHEN Biliang*

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XijingHospitalofForthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China;*Correspondingauthor,E-mail：cblxjh@fmmu.edu.cn)

Abstract：ObjectiveTo explore the value of uterine artery embolization combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy.MethodsClinical data of 60 cases of cesarean scar pregnancy from January 2014 to August 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. According to different treatments, 60 cases were divided into two groups：uterine artery embolization group(uterine artery embolization combined with curettage) and methotrexate group(gestational sac injection of methotrexate combined with curettage).ResultsThe operative blood loss, hospitalized stay, time of blood HCG descending to normal level in uterine artery embolization group were lower than those in methotrexate group(P﹤0.05). The incidence of adverse reactions had no significant difference between the two groups(P>0.05). ConclusionThe uterine artery embolization combined with curettage is a safe and effective procedure for treating cesarean scar pregnancy, and it could prevent the uncontrollable bleeding and reduce the unnecessary uterine loss.

Key words:uterine artery embolization;cesarean section;cesarean scar pregnancy