張碧云， 秦　旭， 陳愛歡， 曾麗君

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科,廣東　510120)

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兒童睡眠呼吸障礙對(duì)智力認(rèn)知功能影響的觀察

張碧云， 秦旭， 陳愛歡， 曾麗君

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科,廣東510120)

摘要：目的比較阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(OAHI)>5的OSAHS兒童和1﹤OAHI≤5的打鼾(PS)兒童睡眠結(jié)構(gòu)和缺氧情況，評(píng)估OAHI對(duì)兒童智力認(rèn)知功能的影響。方法選擇我院2014-06～2015-10因睡眠打鼾、張口呼吸就診的42例兒童，分為原發(fā)性鼾癥組(打鼾兒童1﹤OAHI≤5且OAI≤1)22例和OSAHS組(確診OSAHS兒童OAHI>5或OAI>1且LSpO2﹤92%)20例。選擇兒保體檢正常兒童20例作為健康對(duì)照組。對(duì)全部兒童采用PSQ調(diào)查、PSG監(jiān)測(cè)、韋氏智力量表測(cè)試。結(jié)果OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組的各期睡眠比率均無明顯差異。原發(fā)性鼾癥組類同、詞匯、理解、言語理解中得分均低于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。OSAHS組在類同、詞匯、理解、積木、圖畫概念、言語理解、知覺推理中得分均低于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。結(jié)論1﹤OAHI≤5的習(xí)慣性打鼾兒童和OAHI>5的OSAHS兒童同樣存在與OSAHS一致的行為、睡眠異常的臨床癥狀表現(xiàn)，睡眠監(jiān)測(cè)方面提示同樣存在不同程度缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，并且均有不同程度的認(rèn)知行為功能的影響。

關(guān)鍵詞：睡眠呼吸障礙;兒童;智力;認(rèn)知功能

睡眠呼吸障礙(sleep-disordered breathing,SDB)是指睡眠過程中出現(xiàn)的呼吸障礙，按嚴(yán)重程度由輕到重主要分為原發(fā)性鼾癥(primary snoring,PS)、上氣道阻力綜合征(upper airway resistance syndrome,UARS)和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)[1]。國內(nèi)外多個(gè)關(guān)于兒童SDB流行病學(xué)的研究報(bào)道提示兒童SDB患病率較高，國外文獻(xiàn)報(bào)道其患病率高達(dá)34.1%[2]。兒童最嚴(yán)重的睡眠問題是OSAHS，國外研究提示兒童OSAHS患病率為1%-4%，其定義為各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)發(fā)生上氣道部分或完全阻塞，引起呼吸暫停和/或低通氣，擾亂兒童正常通氣功能和睡眠結(jié)構(gòu)從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。OSAHS是嚴(yán)重危害患兒身心健康的疾病，可抑制兒童生長發(fā)育，引起患兒心理行為和神經(jīng)認(rèn)知功能異常，并可導(dǎo)致多器官功能損害，特別是對(duì)心、肺、腦損害，引起高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心律失常、心力衰竭等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死。其中，患兒認(rèn)知障礙與OSAHS的關(guān)系近年來在國內(nèi)外逐漸受到廣泛關(guān)注，但目前國內(nèi)對(duì)兒童OSAHS與認(rèn)知障礙的研究非常少，更缺乏對(duì)1﹤阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(OAHI)≤5兒童心理行為和神經(jīng)認(rèn)知情況的評(píng)估。本文分析1﹤OAHI≤5習(xí)慣性打鼾兒童和OAHI>5的OSAHS兒童睡眠結(jié)構(gòu)紊亂程度，探討OAHI對(duì)兒童智力認(rèn)知行為功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014-06～2015-10因睡眠打鼾、張口呼吸就診的6-14歲兒童。選擇同期在本院行兒童保健的6-14歲健康兒童作為健康對(duì)照組。所有對(duì)象均由其監(jiān)護(hù)人簽署倫理知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡6-14周歲，打鼾或夜間張口呼吸超過1個(gè)月，進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)。按我國兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將研究對(duì)象分為健康對(duì)照組、原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組。健康對(duì)照組：選擇兒保體檢正常兒童，經(jīng)病史詢問，無反復(fù)睡眠打鼾或張口呼吸史，無過敏性疾病、支氣管哮喘病史。原發(fā)性鼾癥組：1﹤OAHI≤5且OAI≤1的打鼾兒童22例。OSAHS組：OAHI>5或OAI>1且最低經(jīng)皮氧飽和度(LSpO2)﹤92%習(xí)慣性打鼾兒童共20例。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在引起兒童OSAHS的特殊疾?。孩亠B面部畸形：面中部發(fā)育不良(唐氏綜合征、Grouzon綜合征、軟骨發(fā)育不全等)；下頜骨發(fā)育不全，如皮-羅綜合征(Pierre-Robin syndrome)、下頜骨顏面發(fā)育不全、Shy-Drager綜合征等;其他，如黏多糖貯積癥Ⅱ型和IH型(Hunter綜合征和Hurler綜合征)，以及代謝性疾病(如骨硬化癥)等均伴有顱面結(jié)構(gòu)的異常。②影響神經(jīng)調(diào)控的因素：全身肌張力減低(唐氏綜合征，神經(jīng)肌肉疾病)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等。(2)出生時(shí)早產(chǎn)或有重度窒息史。(3)存在腦癱、癲癇等神經(jīng)疾病史。

1.2方法

1.2.1病例收集所有兒童均進(jìn)行病史采集(打鼾史、過敏性疾病史、支氣管哮喘史、出生史、特殊疾病史、父母文化水平、就讀學(xué)校情況)、體格檢查(身高、體質(zhì)量)、PSG監(jiān)測(cè)檢查(無打鼾正常兒童除外)。

1.2.2PSQ調(diào)查即癥狀評(píng)分。采用Chervin的22項(xiàng)睡眠相關(guān)呼吸障礙量表[4],在韋氏智力測(cè)試和PSG監(jiān)測(cè)前進(jìn)行。由研究人員和受訪兒童的生活照料者及兒童本人以一問一答方式于10 min內(nèi)完成。計(jì)分：回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分，回答“不清楚”為缺失且不計(jì)分，最后得分=回答“是”的次數(shù)/(22-回答“不清楚”的次數(shù))。結(jié)果判斷：平均分>0.33分為異常。

1.2.3PSG監(jiān)測(cè)夜間連續(xù)監(jiān)測(cè)7 h以上。監(jiān)測(cè)腦電圖、二導(dǎo)眼動(dòng)圖、頦肌電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、體位、血氧飽和度、鼾聲、脛前肌電圖。觀察主要指標(biāo)LSpO2、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index，DI)、睡眠效率(sleep efficiency，SE)、覺醒指數(shù)(arousal index，ArI)、快速眼動(dòng)期(eye movement，R)比率、非快速眼動(dòng)1期(non-rapid eye movement 1，N1)比率、非快速眼動(dòng)2期(non-rapid eye movement 2，N2)比率、非快速眼動(dòng)3期(non-rapid eye movement 3，N3)比率、中樞性呼吸暫停指數(shù)(CAI)。

1.2.4智力認(rèn)知功能測(cè)試選用韋氏兒童智力量表第4版(WISC-Ⅳ)，一共有14個(gè)分測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目，其中包括類同、詞匯、理解、積木、圖形概念、矩陣推理、背數(shù)、字母-數(shù)字排列、譯碼、符號(hào)檢索10個(gè)核心分測(cè)驗(yàn)和常識(shí)、圖畫補(bǔ)缺、算術(shù)、刪除圖形4個(gè)補(bǔ)充的分測(cè)驗(yàn)。評(píng)估指標(biāo)：分測(cè)驗(yàn)得分與言語理解、知覺推理、工作記憶和加工速度四大合成分?jǐn)?shù)得分、總智商得分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組之間比較，服從正態(tài)分布的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(配對(duì)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn))，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)(上四分位數(shù),下四分位數(shù))表示,先用Kruskal-Wallish檢驗(yàn),再用Nemenyi檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P﹤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組兒童一般情況和PSQ評(píng)分的比較

三組兒童在年齡、性別構(gòu)成、BMI方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。健康對(duì)照組兒童的PSQ評(píng)分為0.11±0.07，在正常范圍(0.045-0.273)；原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組的PSQ評(píng)分均值分別為0.36±0.08和0.40±0.09，均超出正常值范圍。原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組的PSQ評(píng)分均高于健康對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而OSAHS組的PSQ評(píng)分與原發(fā)性鼾癥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1三組兒童PSQ評(píng)分的比較

組別年齡(月)男/女(例)BMI(kg/m2)睡眠評(píng)分健康對(duì)照組107.50±30.4111/916.42±1.420.11±0.07原發(fā)性鼾癥組105.90±28.3916/516.68±2.610.36±0.08*OSAHS組105.95±30.8915/518.26±4.710.40±0.09*

與健康對(duì)照組比較，*P﹤0.05

2.2原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組兒童PSG參數(shù)特征比較

95%(21/22)原發(fā)性鼾癥組兒童LSpO2低于92%，其均值為89%，提示原發(fā)性鼾癥組兒童存在不同程度的缺氧情況。OSAHS組的最低LSpO2明顯低于原發(fā)性鼾癥組，DI和ArI明顯高于原發(fā)性鼾癥組。原發(fā)性鼾癥組N1期睡眠比率較正常睡眠結(jié)構(gòu)比率(3%-5%)增加，REM期睡眠比率較正常睡眠結(jié)構(gòu)比率(30%)縮短，且OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組的各期睡眠比率無明顯差異(見表2)。提示原發(fā)性鼾癥組兒童存在不同程度睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。

表2原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組PSG基本參數(shù)的比較

組別nLSpO2(%)總睡眠時(shí)間(min)DI(次/h)ArI(次/h)SE(%)R(%)N1(%)N2(%)N3(%)CAI(次/h)原發(fā)性鼾癥組2289(87,90)466.0±42.9 4.1±2.27.7±3.898.1(95.5,99.4)18.0±5.916.7±6.925.9±9.325.9±9.30.6(0.15,1.7)OSAHS組2082(76,87)446.6±59.7 15.8±11.911.2±4.1 97.3(92.5,99.6)16.8±5.518.1±6.624.3±9.224.3±9.2 0.95(0.3,2.1) P﹤0.01>0.05﹤0.01﹤0.01>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3三組兒童韋氏兒童智力量表評(píng)分的比較

在WISC-Ⅳ 10個(gè)分測(cè)驗(yàn)中，原發(fā)性鼾癥組類同、詞匯、理解中得分均低于健康對(duì)照組(P﹤0.05)；在圖畫概念、矩陣推理、背數(shù)、字母數(shù)字、譯碼、符號(hào)檢索中得分均低于健康對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OSAHS組在類同、詞匯、理解、積木、圖畫概念中得分均低于健康對(duì)照組(P﹤0.05)；在矩陣推理、背數(shù)、字母數(shù)字、符號(hào)檢索中得分均低于健康對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在4個(gè)合成分?jǐn)?shù)方面，原發(fā)性鼾癥組在言語理解得分低于健康對(duì)照組(P﹤0.05)；在知覺推理、工作記憶中得分低于健康對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OSAHS組在言語理解、知覺推理中的得分均低于健康對(duì)照組(P﹤0.05)；在工作記憶、加工速度中得分低于健康對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組在WISC-Ⅳ10個(gè)分測(cè)驗(yàn)和4個(gè)合成分?jǐn)?shù)的得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在總智商方面，原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組得分均比健康對(duì)照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3三組兒童韋氏兒童智力量表評(píng)分的比較

項(xiàng)目健康對(duì)照組原發(fā)性鼾癥組OSAHS組類同11.45±1.999.67±3.20*10.10±2.78*詞匯12.00±3.139.62±3.28*10.01±2.85*理解12.50±2.5610.71±2.3310.40±3.24*積木10.40±2.0410.43±3.099.60±3.32*圖畫概念11.95±2.2610.71±4.039.90±2.71*矩陣推理12.05±1.9310.43±3.5610.55±2.82背數(shù)11.45±2.7610.19±1.8610.85±3.20字母數(shù)字/算術(shù)10.20±2.539.67±2.769.85±3.54譯碼9.20±2.079.67±2.929.20±2.86符號(hào)檢索10.15±2.219.71±2.139.65±2.91言語理解111.90±13.05100.33±15.13*101.65±15.37*知覺推理108.75±7.68102.81±3.9799.80±15.99*工作記憶105.25±11.6099.57±12.07102.65±16.16加工速度98.00±9.9898.05±10.1495.55±13.35一般能力112.00±11.53102.10±17.59*101.05±16.19*認(rèn)知效率101.85±9.4598.71±10.8799.35±16.32總智商108.50±9.90100.52±14.73100.70±16.19

與健康對(duì)照組比較，*P﹤0.05

3討論

兒童OSAHS是較常見的兒童睡眠呼吸障礙性疾病，主要夜間癥狀包括夜間睡眠打鼾、呼吸暫停(憋氣)、用力呼吸(三凹征、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng))、睡眠不安、異常睡姿(膝胸位)、張口呼吸、夜間多汗和遺尿等，白天癥狀包括晨起頭痛、張口呼吸及口干、慢性鼻塞、鼻音重、注意力不集中、活動(dòng)過度、學(xué)習(xí)困難等。OSAHS是嚴(yán)重危害患兒身心健康的疾病，可抑制兒童生長發(fā)育，引起患兒心理行為和神經(jīng)認(rèn)知功能異常，并可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害。本研究觀察1﹤OAHI≤5打鼾兒童和OAHI>5的OSAHS兒童睡眠結(jié)構(gòu)紊亂程度，探討1﹤OAHI≤5打鼾兒童和OAHI>5的OSAHS兒童智力發(fā)育的狀況。

國外研究顯示3-5歲、6-7歲、6-16歲無打鼾健康兒童的OAHI分別為0.08±0.16，0.14±0.22，0.08±0.17[5-7]，即無打鼾健康兒童的OAHI常﹤1/h。Chervin等[4]提到兒童睡眠問卷是有效和可靠的工具，對(duì)于不能進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)檢查的患兒，可以用此量表來識(shí)別睡眠呼吸障礙兒童。PSQ平均分>0.33分為異常。本研究結(jié)果顯示，健康對(duì)照組兒童的PSQ評(píng)分在正常范圍，而原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組的PSQ評(píng)分均值均超出正常值范圍。原發(fā)性鼾癥組和OSAHS組的PSQ評(píng)分均顯著高于健康對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；OSAHS組的PSQ評(píng)分與原發(fā)性鼾癥組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示1﹤OAHI≤5的打鼾兒童存在OSAHS行為、睡眠異常的臨床癥狀表現(xiàn)。

研究表明，在睡眠過程中，非快速眼動(dòng)(NREM)和REM 2種狀態(tài)交替進(jìn)行構(gòu)成了睡眠周期[8]。正常的睡眠結(jié)構(gòu)包括NREM Ⅰ期(N1)、Ⅱ期(N2)、Ⅲ期(N3)+Ⅳ期和REM期(R)，各期占全夜睡眠的比例分別為：3%-5%，50%，20%-30%，30%。其中Ⅲ期、Ⅳ期和REM期為慢波睡眠。慢波睡眠是大腦皮質(zhì)睡眠，對(duì)維持正常的生理功能有重要的作用。在REM期睡眠時(shí)腦血流量明顯增加，腦代謝增加，腦內(nèi)蛋白合成速度加快，可以促進(jìn)腦的發(fā)育成熟，特別與幼年神經(jīng)系統(tǒng)的成熟有著密切的關(guān)系。REM期腦內(nèi)蛋白合成增加，有利于建立新的突觸聯(lián)系，促進(jìn)和鞏固記憶活動(dòng)。研究表明，REM期睡眠對(duì)促進(jìn)腦的生長發(fā)育極為重要。本研究結(jié)果提示，95%(21/22)原發(fā)性鼾癥組兒童LSpO2低于92%，其均值為89%，提示原發(fā)性鼾癥組兒童存在不同程度的缺氧情況。OSAHS組的最低LSpO2明顯低于原發(fā)性鼾癥組，DI和ArI明顯高于原發(fā)性鼾癥組。原發(fā)性鼾癥組N1期睡眠比率較正常睡眠結(jié)構(gòu)比率增加，REM期睡眠比率較正常睡眠結(jié)構(gòu)比率縮短，且OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組的各期睡眠比率無明顯差異。提示原發(fā)性鼾癥組兒童存在不同程度睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。本研究與秦旭等[9]結(jié)果一致，但高凡等[10]研究則認(rèn)為OSAHS組與原發(fā)性鼾癥組的睡眠結(jié)構(gòu)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Zhu等[11]對(duì)PS兒童的研究也發(fā)現(xiàn)睡眠結(jié)果未受影響，但N1期睡眠比例增加。本研究則發(fā)現(xiàn)OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組患兒的睡眠結(jié)構(gòu)均明顯異常，考慮主要是由于打鼾及呼吸暫停引起的入睡后覺醒或由深睡眠轉(zhuǎn)為淺睡眠增加，使患兒的睡眠過多停留在淺睡眠，使深睡眠相對(duì)減少，導(dǎo)致睡眠片段化，減弱了睡眠對(duì)人體疲勞的緩解作用。另外由于臨床工作中正常兒童睡眠結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)不易取得，本研究所采納的健康對(duì)照組兒童睡眠結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)參考了《臨床睡眠障礙學(xué)》等[8]的研究數(shù)據(jù)，但考慮到人種、地理環(huán)境等的不同，可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)存在差異，這需要在今后的工作中收集本地區(qū)同年齡段正常組兒童睡眠結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)以進(jìn)一步研究。

與成人OSAHS相比，兒童OSAHS更易引起認(rèn)知行為功能障礙。研究表明，兒童不同嚴(yán)重程度的SDB都可明顯增加認(rèn)知行為功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[12]。關(guān)于OSAHS引起認(rèn)知行為功能受損的確切機(jī)制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為間歇性低氧血癥(intermittent hypoxia，IH)和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂是其主要病理生理學(xué)機(jī)制。其中包括：①上氣道部分阻塞擾亂了睡眠內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定并增加能量消耗[13]。②OSAHS兒童反復(fù)呼吸道感染的危險(xiǎn)性明顯高于無打鼾正常兒童。③系統(tǒng)性炎癥和氧化損傷是IH和片段睡眠引起認(rèn)知行為障礙的主要致病途徑。④內(nèi)皮功能異常也參與了認(rèn)知行為受損的發(fā)病過程[14]。

OSAHS患者腦部結(jié)構(gòu)和功能改變是認(rèn)知行為功能受損的解剖病理學(xué)基礎(chǔ)。Morisson等[15]利用腦電圖對(duì)OSAHS患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)在最易發(fā)生呼吸暫停的REM睡眠時(shí)期，OSAHS患者額葉、中央和頂葉的腦電圖頻率減慢，覺醒狀態(tài)下整個(gè)皮質(zhì)腦電圖頻率均減慢且與夜間血氧飽和度下降存在正相關(guān)，這一結(jié)果可以解釋OSAHS患者神經(jīng)心理功能的廣泛缺陷。通過高靈敏的影像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)部分OSAHS患者腦部細(xì)微結(jié)構(gòu)中的損害[16]。Beebe等[17]還指出OSAHS患兒由于睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥等引起額葉前皮質(zhì)區(qū)域受損，而此區(qū)域在認(rèn)知、辨別、記憶方面起重要作用，OSAHS引起此區(qū)域代謝及神經(jīng)遞質(zhì)改變，從而引起認(rèn)知障礙。本研究觀察到OSAHS對(duì)兒童言語智商的影響較大，這可能與額葉功能受損有關(guān)。提示前額部的損害可能是OSAHS認(rèn)知障礙患者認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)。而且海馬對(duì)低氧敏感性較高，在OSAHS患者中容易受累，低氧對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)特別是對(duì)海馬的損害是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的重要因素[18]。最近研究發(fā)現(xiàn)OSAHS可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變，主要影像學(xué)改變包括海馬回容積縮小，海馬回、小腦、顳葉等部位呈灶狀灰質(zhì)減少消失[19]。

目前數(shù)個(gè)研究顯示OAHI≤5甚至≤1的SDB也會(huì)導(dǎo)致兒童心理行為和神經(jīng)認(rèn)知功能受損，表現(xiàn)為活動(dòng)過度、注意力不集中、過度害羞、易激惹、攻擊性行為、理解執(zhí)行能力下降、學(xué)習(xí)成績欠佳等[20，21]；Bourke等[20]研究顯示1﹤OAHI≤5的SDB兒童存在不同程度的神經(jīng)行為功能受損，其受損程度與OAHI>5的OSAHS兒童無明顯差異。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)類同測(cè)驗(yàn)是對(duì)左腦損傷尤其是左顳葉損傷較為敏感的分測(cè)驗(yàn)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組的類同得分比正常組明顯降低(P﹤0.01)，提示1﹤OAHI≤5 PS兒童也可能存在顳葉損傷。

言語理解指數(shù)主要反映兒童學(xué)習(xí)和運(yùn)用語言、概念形成、分析比較及綜合判斷等抽象思維能力，還與長時(shí)記憶能力相關(guān)[23，24]，包括類同、詞匯和理解3個(gè)分測(cè)驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組患兒類同、詞匯、理解等核心分測(cè)驗(yàn)得分均明顯低于健康對(duì)照組(P﹤0.05)。提示OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組兒童均缺乏良好的抽象思維和歸納分析能力，長時(shí)記憶能力等也可能受影響。知覺推理指數(shù)主要反映兒童對(duì)視覺信息的抽象推理、空間知覺、視覺組織及概括分析等能力，即兒童流體推理能力的水平和特點(diǎn)[23，24]。OSAHS組患兒在積木、圖畫概念等核心分測(cè)驗(yàn)得分明顯低于健康對(duì)照組，與原發(fā)性鼾癥組無明顯差異。提示OSAHS對(duì)兒童智力的影響可能累及空間知覺、視覺處理速度和非言語抽象思維的概念形成、分類、歸納及推理能力。工作記憶指數(shù)主要反映兒童的短時(shí)記憶、對(duì)外來信息的存儲(chǔ)和加工以及輸出信息的能力，是流體推理和高級(jí)認(rèn)知過程必不可少的要素[23，24]，包括背數(shù)和字母-數(shù)字排序兩個(gè)分測(cè)驗(yàn)。加工速度指數(shù)主要反映兒童處理簡單而有規(guī)律的信息的速度、記錄的速度和準(zhǔn)確度、注意力和書寫能力等[23，24]，包括譯碼和符號(hào)檢索兩個(gè)分測(cè)驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組在背數(shù)、字母-數(shù)字、譯碼、符號(hào)檢索等分測(cè)驗(yàn)得分比健康對(duì)照組降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從各項(xiàng)合成分?jǐn)?shù)比較來看，原發(fā)性鼾癥組患兒言語理解顯著低于健康對(duì)照組(P﹤0．01)，OSAHS組言語理解、知覺推理均顯著低于健康對(duì)照組(P﹤0.05)，提示1﹤OAHI≤5患兒也存在不同程度的認(rèn)知行為功能障礙。OSAHS組和原發(fā)性鼾癥組患兒在工作記憶指數(shù)、加工速度方面、總體智力水平分?jǐn)?shù)均有降低，但與健康對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，這可能與研究的樣本例數(shù)少有關(guān)。而且，由于WISC-Ⅳ中的工作記憶指數(shù)和加工速度指數(shù)對(duì)于一般能力因素的解釋率低于言語理解指數(shù)和知覺推理指數(shù)[25]，我們?cè)谠u(píng)估兒童認(rèn)知活動(dòng)的水平時(shí)，言語理解指數(shù)和知覺推理指數(shù)是主要的參考依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示OSAHS組涉及與言語相關(guān)的抽象思維、分析、概括能力及空間知覺、視覺組織以及邏輯推理等對(duì)非言語信息進(jìn)行概括、分析能力均有所下降，說明智力降低。提示1﹤OAHI≤5的PS兒童也存在不同程度的智力認(rèn)知行為功能受損。

由于兒童處于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟過程，兒童早期SDB所致的腦部結(jié)構(gòu)和功能改變可能會(huì)導(dǎo)致長遠(yuǎn)的不可逆的心理行為和神經(jīng)認(rèn)知功能異常。國外個(gè)別研究提示兒童SDB所致的心理行為和神經(jīng)認(rèn)知功能損害可能是不完全可逆的[26]。因此，以早期診斷和治療從而避免不必要并發(fā)癥發(fā)生為目的，AASM推薦將1﹤OAHI≤5且LSpO2﹤92%的SDB兒童定義為輕度OSAHS[27，28]。本研究結(jié)果顯示，與AASM推薦的兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，采用我國“烏魯木齊草案”推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)漏診率可達(dá)51.2%(21/41)。

OSAHS是一種常見并可明顯危害兒童身心健康的睡眠障礙性疾病，常引起兒童神經(jīng)認(rèn)知和心理行為功能障礙，如不及時(shí)干預(yù)治療，OSAHS相關(guān)的認(rèn)知行為功能受損可能是不完全可逆的。我們的研究發(fā)現(xiàn)，1﹤OAHI≤5的PS兒童存在不同程度缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，其認(rèn)知行為功能也存在不同程度受損，提示1﹤OAHI≤5的PS兒童并不是傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的不需治療的“良性”狀態(tài)。與美國兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，我國兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)漏診率高，相當(dāng)比例的輕度OSAHS患兒被漏診?；诒狙芯亢推渌嚓P(guān)研究的結(jié)果，建議我國兒童OSAHS診治指南再次修訂時(shí)應(yīng)考慮將1﹤OAHI≤5且LSpO2﹤92%的HS兒童納入OSAHS范疇，使更多的兒童OSAHS患者能得到早期診斷和早期干預(yù)治療，從而可避免不必要并發(fā)癥的發(fā)生。

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作者簡介：張碧云,女,1985-12生,本科,主治醫(yī)師,E-mail：huanghe-biyun@163.com

收稿日期：2016-02-29

中圖分類號(hào)：R725.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)07-0648-06

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.016