氬氣刀聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病療效觀察

白朝，呂克己，楊倩（.天津市中醫(yī)藥研究院，天津 3000；.山東省臨沂市皮膚病醫(yī)院，臨沂　76003）

氬氣刀聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病療效觀察

白朝1，呂克己2，楊倩1
（1.天津市中醫(yī)藥研究院，天津 300120；2.山東省臨沂市皮膚病醫(yī)院，臨沂276003）

目的觀察氬氣刀聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病臨床療效和安全性。方法將入選的52例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對(duì)照組，治療組患者26例，皮損26處，采用氬氣刀于真皮乳頭層淺面氣化腫瘤后，創(chuàng)面外用5%咪喹莫特乳膏，隔日1次，連續(xù)1個(gè)月；對(duì)照組患者26例，皮損26處，采用傳統(tǒng)手術(shù)刀外科擴(kuò)大切除皮損，酌情閉合創(chuàng)面。結(jié)果治療組痊愈率92.13%和復(fù)發(fā)率7.69%與對(duì)照組的痊愈率80.77%和復(fù)發(fā)率19.23%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論氬氣刀結(jié)合5%咪喹莫特治療Bowen病比傳統(tǒng)手術(shù)刀外科治療Bowen病療效高，且手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，安全性更高。

Bowen病；氬氣刀；5%咪喹莫乳膏

Bowen病是皮膚外科臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，目前國(guó)外一般采用Mohs顯微外科手術(shù)，國(guó)內(nèi)多采用傳統(tǒng)手術(shù)刀外科治療。Mohs顯微外科手術(shù)流程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，限制了其臨床推廣應(yīng)用。傳統(tǒng)手術(shù)刀外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率較高［1］。2014年1月—2014年12月我科采用氬氣刀結(jié)合5%咪喹莫特乳膏（河南天方藥業(yè)）治療Bowen病，經(jīng)隨訪1年，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料2014年1月—2014年12月到我科就診經(jīng)病理確診的Bowen病患者52例，其中男37例，女15例，年齡62～85歲，平均（76.3±7.22）歲；病程1～5年，平均（3.86±2.29）年。52例患者總計(jì)52處皮損，其中位于頭面部5例，四肢34例，小腹8例，背部5例，皮損直徑1.0～5.3 cm，平均（2.78± 0.89）cm。皮損為緩慢增大的紅色非浸潤(rùn)性斑塊，形狀以圓形或不規(guī)則形狀居多，界限清楚。皆無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，無(wú)慢性砷中毒或其他化學(xué)制劑接觸史。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成2組，A組為治療組，患者26例，其中男12例，女14例，年齡62～85歲，平均（75.2±6.17）歲，病程1.5～4.5年，平均（3.71±2.09）年，皮損26處，直徑1.2～5.3 cm，平均（2.38±0.89）cm，采用氬氣刀氣化治療；B組為對(duì)照組，患者26例，其中男11例，女15例，年齡67～85歲，平均（78.5±7.02）歲，病程1～5年，平均（3.59± 2.68）年。皮損26處，直徑1.0～3.1 cm，平均（2.56± 0.72）cm，采用傳統(tǒng)手術(shù)刀外科治療。2組患者性別，年齡、病程及皮損大小均具有可比性（均P＞0.05）。

1.1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診，一般情況可以耐受治療的患者。②空腹全血血糖控制在9 mmol/L以內(nèi)。③所有患者簽署知情同意書(shū)及手術(shù)同意書(shū)，并允許攝影留檔。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后心理預(yù)期與實(shí)際療效差距過(guò)大；②病理診斷不明確的患者；③合并嚴(yán)重心血管疾病等難以耐受治療的患者。臨床試驗(yàn)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)并備案。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組①患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。②麻醉滿意后，據(jù)皮損邊緣0.5 cm范圍內(nèi)，沿淺筋膜淺層去除皮損［2］。③根據(jù)皮膚缺損情況，采用直接縫合、局部皮瓣、植皮術(shù)等方法閉合創(chuàng)面。④切除皮損標(biāo)記位置后送活檢，確認(rèn)皮損完全切除。

1.2.2治療組①常規(guī)消毒鋪單，局麻滿意后，采用氬氣刀（美國(guó)威力公司產(chǎn)品，工作頻率500 kHz，調(diào)制頻率210 kHz，輸出功率200 W，氬氣輸出量8 L/min）據(jù)皮損邊緣0.5 cm范圍內(nèi)氣化皮損，深度達(dá)真皮乳頭層淺面，以創(chuàng)面出現(xiàn)密集細(xì)小出血點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)［3］，見(jiàn)圖1。②術(shù)后創(chuàng)面暴露，雷夫努爾溶液濕敷直至患處結(jié)痂。③7～14 d后創(chuàng)面脫痂，外用5%咪喹莫特乳膏（河南天方藥業(yè)），均勻覆蓋創(chuàng)面后，按摩促進(jìn)吸收后封包。隔日1次，持續(xù)1個(gè)月。見(jiàn)圖2、3。

圖1　治療組治療范圍

圖2　治療組術(shù)后1周

圖3　治療組術(shù)后1年

1.3隨訪術(shù)后門診隨訪1年，前3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月1次，以后每3個(gè)月1次，共6次。觀察其不良反應(yīng)及治療效果，并攝影留檔。有不良情況需要診治或復(fù)發(fā)者，及時(shí)對(duì)癥處理。

1.4療效評(píng)定以術(shù)后1年病理檢查評(píng)定療效。對(duì)照組以術(shù)后病理報(bào)告徹底切除，術(shù)后隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)為治愈標(biāo)準(zhǔn)，治療組以術(shù)后1年術(shù)區(qū)病理檢查未見(jiàn)腫瘤組織為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果治療組26例患者中，治愈24例，治愈率92.31%，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率7.69%；對(duì)照組26例患者中，治愈21例，治愈率80.77%，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率19.23%。治療組和對(duì)照組的治愈率和復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為3.89和2.61，均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　2組患者的臨床療效比較　　例

2.2隨訪結(jié)果治療組26例患者，手術(shù)時(shí)間平均20 min，術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，2例患者因?qū)?%咪喹莫特乳膏過(guò)敏而停藥，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)，再次治療后痊愈。術(shù)區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生。對(duì)照組26例患者，平均手術(shù)時(shí)間90 min，1例患者術(shù)中出現(xiàn)心絞痛等冠心病癥狀，手術(shù)延期進(jìn)行，2例患者術(shù)后原有心腦血管疾病癥狀加重，原因待查。5例患者復(fù)發(fā)，再次擴(kuò)大切除后痊愈。19例患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)明顯瘢痕增生。

3　討論

Bowen病是皮膚原位鱗癌，多見(jiàn)于老年人［4］，患者多伴有不同程度的心腦血管疾病和代謝性疾病，手術(shù)耐受性差。目前國(guó)外多采用Mohs顯微外科手術(shù)治療。但Mohs顯微外科手術(shù)術(shù)中多次冰凍檢查以達(dá)到在腫瘤組織與正常組織交界精確切除腫瘤，這不可避免地會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中意外發(fā)生的可能。另一方面，Mohs顯微外科手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣，面臨切除腫瘤后如何選擇閉合創(chuàng)面的問(wèn)題。這一是增加了手術(shù)難度，二是存在對(duì)患者兩次損傷（如植皮術(shù)）的可能。

Bowen病病理特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)不超過(guò)表皮基底膜［5］。手術(shù)刀外科治療，無(wú)論是國(guó)外盛行的Mohs顯微外科手術(shù)還是國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)手術(shù)治療，都是在淺筋膜淺面去除腫瘤，而氬氣刀氣化腫瘤，則是在真皮網(wǎng)狀層淺面去除腫瘤，這對(duì)患者造成的創(chuàng)傷遠(yuǎn)低于手術(shù)刀外科治療，而且從隨訪結(jié)果看，因?yàn)椴恍枰]合創(chuàng)面，手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)刀外科治療，手術(shù)時(shí)間短也意味著發(fā)生術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的幾率低。

咪喹莫特屬于非核苷類異環(huán)胺類藥物，不僅是一種新的免疫調(diào)節(jié)藥物而且也是一種新的免疫修飾因子藥物。目前認(rèn)為咪喹莫特的抗腫瘤機(jī)制，一是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，咪喹莫特與TLR7結(jié)合后，能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生IFN-α、TNF-α、IL-12等多種前炎癥細(xì)胞因子從而激活天然和獲得性免疫［6］。二是與腫瘤細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。Meyer等［7］的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，咪喹莫特可以誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的人類上皮細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞與小鼠成纖維細(xì)胞的凋亡。Sch?n等［8］為驗(yàn)證臨床應(yīng)用咪喹莫特誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的可能性，局部外用5%咪喹莫特乳膏治療3例皮膚基底細(xì)胞癌（BCC），連續(xù)應(yīng)用4 d后經(jīng)冰凍切片TUNEL技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)外用咪喹莫特能夠誘導(dǎo)體內(nèi)BCC細(xì)胞凋亡。目前咪喹莫特對(duì)于光化性角化病和淺表性基底細(xì)胞癌的治療作用也已被美國(guó)食品藥品管理局（FDA）認(rèn)可［9］。有學(xué)者單獨(dú)應(yīng)用5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病，持續(xù)14～16周取得了滿意療效［10］。本研究中，先行氬氣刀氣化皮損，故減少了5%咪喹莫特乳膏的用量和療程，避免了藥物過(guò)敏的過(guò)多發(fā)生。

Mohs顯微外科手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤的治愈率為97.28%［11］，近似于本研究的治愈率，但手術(shù)時(shí)間，手術(shù)規(guī)模，手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)低于Mohs顯微外科手術(shù)。

5%咪喹莫特乳膏對(duì)瘢痕組織有明顯的抑制效應(yīng)［12］。氬氣刀氣化腫瘤是在真皮淺層淺面進(jìn)行，加之患者多為老年人［13］，故治療組患者術(shù)后并未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生。

綜上所述，氬氣刀聯(lián)合5%咪喹莫特乳膏治療Bowen病的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)刀外科治療，且耗時(shí)更短，操作簡(jiǎn)單，安全性高，值得臨床進(jìn)一步研究。

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Effect of Argon Plasma Coagulation Combined with 5%Imiquimod Cream in Treating Bowen's Disease

Bai Zhao1，Lyu Keji2，Yang Qian1
1.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China；2.Skin Disease Hospital in Linyi City of Shandong Province，Linyi 276003，China

ObjectiveIn order to observe the therapeutic effect and security of argon plasma coagulation（APC）combined with 5%imiquimod cream in treating Bowen's Disease.Methods Fifty-two patients with Bowen's Disease were randomly divided into treatment group and control group.Treatment group which contained 26 patients with 26 lesions were treated with APC combined with 5%imiquimod cream；while control group which contained 26 patients with 26 lesions were treated with surgery. Results The recovery rate and the recurrence rate of treatment group were 92.13%and 7.69%respectively.The recovery rate and the recurrence rate of control group were 80.77%and 19.23%.The differences were statistical（P＜0.05）.Conclusion APC combined with 5%imiquimod cream in treating Bowen's Disease is more effective than the traditional scalpel surgery.And the operation is safe，fast and easy to perform.

Bowen's disease；Argon plasma coagulation；5%imiquimod cream

R739.5

A

1672-0709（2016）03-0160-03

楊倩，E-mail：36927099@qq.com

2016-01-10）