李 萍，孫巖峰，袁海蓮，王 軍，苗麗霞，劉紅艷，李彥珊，張向蘭，劉秋玲

· 臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

兒童腎母細(xì)胞瘤31例

李 萍，孫巖峰，袁海蓮，王 軍，苗麗霞，劉紅艷，李彥珊，張向蘭，劉秋玲

通過回顧武警某部三甲醫(yī)院2009-10-01至2015-10-31收治并獲得隨訪的31例經(jīng)病理確診的腎母細(xì)胞瘤（Wilms tumor，WT）患兒的臨床資料，分析療效及預(yù)后。得出結(jié)論WT是嬰幼兒最常見的惡性實(shí)體瘤之一，是應(yīng)用綜合治療后療效最好的兒童惡性實(shí)體瘤之一，5歲后發(fā)病、不良組織類型、腫瘤晚期及未行術(shù)前化療為預(yù)后不良因素。

兒童；腎母細(xì)胞瘤

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患兒為在武警某部三甲醫(yī)院初治的經(jīng)病理確診，并獲得隨訪的WT患兒。其中男女比為1.21∶1，隨訪時(shí)間18～73個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為29個(gè)月，發(fā)病年齡4個(gè)月～10歲，平均（3.0±2.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) 治療前行腹部B超及胸、腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT），全部患者均經(jīng)腫瘤組織病理確診，病理類型為透明細(xì)胞肉瘤或橫紋肌樣瘤時(shí)，做頭顱CT或頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身骨掃描及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；臨床依據(jù)中國小兒腫瘤專業(yè)委員會(huì)制訂的WT-2009的分期標(biāo)準(zhǔn)，參照美國WT研究組（National Wilms Tumor Study Group，NWTSG）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）病理分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)WT進(jìn)行分型，分為預(yù)后良好型（favorable histology， FH，包括上皮細(xì)胞型、胚芽型和混合型）、預(yù)后不良型（unfavorable histology， UFH，主要包括局灶間變型、彌漫間變型）、橫紋肌樣瘤和透明細(xì)胞肉瘤樣型［5］。

1.2.2 治療方法 Ⅰ期患兒先手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后給予6～7輪化療；Ⅱ～Ⅴ期患兒，先給予1～3輪減容治療，待腫瘤明顯縮小，再行腫瘤切除術(shù)。術(shù)前化療方案為VA［長春新堿0.025 mg/kg（＜1歲），0.05 mg/kg（1～3歲），1.5 mg/m2（＞3歲），第1天，靜脈推注；更生霉素0.023 mg/kg（＜1歲），0.045 mg/kg（≥1歲），靜脈點(diǎn)滴］。

依據(jù)術(shù)后調(diào)整后分期及病理分型決定治療方案。術(shù)后Ⅰ期/FH或局灶性間變型，Ⅱ期FH患兒予WTSG-5-EE4A化療方案；Ⅲ、Ⅳ期/FH，Ⅱ～Ⅲ期局部間變型及Ⅰ期/彌漫間變型患兒予WTSG-5-DD4A化療方案；Ⅱ～Ⅲ期彌漫間變型，Ⅰ～Ⅲ期透明細(xì)胞肉瘤及Ⅳ期局灶間變型患兒予WTSG-5-I化療方案；Ⅰ～Ⅳ期腎橫紋肌樣瘤，Ⅳ期彌漫間變型及IV期腎透明細(xì)胞肉瘤患兒予WT-2009（4）化療方案；所有無手術(shù)條件的Ⅳ期患兒（無論何種病理分型）術(shù)前治療予WT-2009（5）化療方案，術(shù)后按各適應(yīng)證選擇相應(yīng)治療方案。Ⅴ期患兒先行術(shù)前化療后切除雙側(cè)腎腫瘤，再行術(shù)后化療及放療［6］。3歲以上Ⅲ～Ⅳ期/FH、Ⅱ～Ⅳ期/UFH、Ⅱ～Ⅳ期透明細(xì)胞肉瘤及Ⅰ～Ⅳ期腎橫紋肌樣瘤患兒術(shù)后均給予放射性治療［6，7］。具體化療方案（表1）。

1.2.3 療效評(píng)估

1.2.3.1 近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 每3個(gè)月行腹部B超或增強(qiáng)CT掃描檢查，依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）評(píng)估治療療效。完全緩解：影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤跡象，維持3個(gè)月以上。部分緩解：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小≥50%，未達(dá)到完全緩解，維持1個(gè)月以上。進(jìn)展：臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展。死亡：在治療過程中或治療后隨訪過程中出現(xiàn)死亡。

1.2.3.2 隨訪 通過復(fù)診、電話等方式對(duì)患兒進(jìn)行隨訪。起病時(shí)間為隨訪起始時(shí)間，隨訪終點(diǎn)為2015-10-31，以中位隨訪時(shí)間表示。

1.2.3.3 遠(yuǎn)期療效及預(yù)后指標(biāo) 截至隨訪終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)WT患兒1、2、3年總生存率、無瘤生存率（disease free survival，DFS），病死率及復(fù)發(fā)率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 25例行手術(shù)+化療，6例行手術(shù)+化療+放療，22例行術(shù)前化療；患者臨床表現(xiàn)、腫塊位置、病理分型及臨床分期的資料見表2。

2.2 療效 31例患兒完全緩解19例（61.3%），部分緩解1例（3.2%），疾病穩(wěn)定0例（0.0%），疾病進(jìn)展11例（35.5%）。Ⅰ～Ⅳ期患兒完全緩解率分別為100.0%、100.0%、67.8%及20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因V期患兒只有1例，且治療方面國際也未給出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［6］，故不納入統(tǒng)計(jì)；發(fā)病年齡＞5歲與≤5歲患兒完全緩解率分別為0.0%和80.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FH與UFH患兒的完全緩解率分別為78.3%和50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；行術(shù)前化療與未行術(shù)前化療患兒完全緩解率分別為77.3%和44.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 武警某部三甲醫(yī)院收治的31例WT患兒臨床特征

表1 武警某部三甲醫(yī)院收治的31例WT患兒具體化療方案

2.3 預(yù)后 截止到隨訪終點(diǎn)，30例隨訪1年，其中9例死亡，1年生存率為70.0%，無瘤生存率為70.0%；隨訪2年24例，其中6例死亡，2年生存率為66.7%，無瘤生存率為64.3%；隨訪3年18例，其中4例死亡，3年生存率為61.0%，無瘤生存率為61.0%；復(fù)發(fā)率為35.5%（總體生存函數(shù)見圖1）；Ⅰ～Ⅳ期2年生存率分別為100.0%、100.0%、80.0%和66.7%（生存分析見圖2）。

圖1 武警某部三甲醫(yī)院收治的31例WT患兒生存分析

圖2 武警某部三甲醫(yī)院收治的31例WT患兒不同分期生存函數(shù)分析

3 討 論

WT是一種胚胎性腎腫瘤，是應(yīng)用綜合治療后療效最好的兒童惡性實(shí)體瘤之一。本組WT患兒Ⅰ期占25.8%，F(xiàn)H占74.2%，均低于NWTSG-5報(bào)道：Ⅰ期占35.0%，F(xiàn)H占92.2%［6］，這與WT起源于腹膜后、出現(xiàn)自覺癥狀較晚、我國醫(yī)療資源分配不均衡及國民就診意識(shí)差等因素有關(guān)。NWTSG通過大型研究表明I期患兒2年無事件生存率94.9%，總生存率98.7%；Ⅱ期8年無事件生存率83.6%，總生存率93.8%；Ⅲ期8年無事件生存率88.9%，總生存率93%；Ⅳ期2年無事件生存率 80.6%，總生存率89.5%。國際兒童腫瘤協(xié)會(huì)（International Society of Pediatric Oncology，SIOP）研究顯示：Ⅰ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅱ期患兒5年無事件生存率92%；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅱ、Ⅲ患兒5年無事件生存率72.3%；Ⅳ期患兒5年無事件生存率72.3%，總生存率83.3%［8］。近年來，我國小兒腫瘤協(xié)會(huì)已經(jīng)建立兒童WT協(xié)作組，自1988年由上海兒童醫(yī)學(xué)中心引入發(fā)達(dá)國家綜合分層治療的理念，WT的5年生存率由25%上升至70%～80%［9］，治療相關(guān)并發(fā)癥也較前降低［4］。本研究統(tǒng)計(jì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的2年生存率分別為100.0%、100.0%、80.0%和66.7%；Ⅰ、Ⅱ期接近發(fā)達(dá)國家水平，Ⅲ、Ⅳ與發(fā)達(dá)國家水平有一定差距；這可能與國內(nèi)患兒就診時(shí)多為晚期，治療不規(guī)范及患兒家長的依從性差等因素有關(guān)。

手術(shù)為治療WT的重要手段，幾乎所有的WT患兒手術(shù)同時(shí)切除病腎，對(duì)于Ⅰ期患兒，首選手術(shù)切除，對(duì)于分期較晚患兒，先通過術(shù)前化療縮小腫瘤體積。對(duì)于術(shù)前化療國際尚存在爭(zhēng)議。NWTSG認(rèn)為術(shù)前化療可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死，不利于對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分期和基于危險(xiǎn)度的分層治療，但有研究顯示術(shù)前化療與否對(duì)生存率無顯著性差異［10］。SIOP對(duì)于存在血管瘤栓、腫瘤侵犯鄰近組織、腫瘤切除可能導(dǎo)致腫瘤播散或殘留、廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒主張術(shù)前先行化學(xué)減容治療。有meta分析表明，術(shù)前化療使得手術(shù)難度減小，并降低了術(shù)中腫瘤破潰和播散的危險(xiǎn)性，而且提高完整切除腫瘤機(jī)會(huì)，減少了不必要的放療及過強(qiáng)的化療［11］。本研究中術(shù)前化療組較無術(shù)前化療組完全緩解率明顯提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此筆者認(rèn)為術(shù)前化療對(duì)于提高WT的預(yù)后有一定的作用。

WT對(duì)放療非常敏感，自19世紀(jì)40年代已應(yīng)用于WT的治療，引入放療后WT患兒的完全緩解率提高至50%［12］，可見放療對(duì)改善患兒預(yù)后有一定的作用。WT-2009方案推薦放療適用于Ⅲ～Ⅳ期/FH、Ⅱ～Ⅳ期/UFH、Ⅱ～Ⅳ期透明細(xì)胞肉瘤及Ⅰ～Ⅳ期腎橫紋肌樣瘤患兒，且NWTSG有回顧性研究證實(shí)術(shù)后10 d內(nèi)行放療對(duì)提高預(yù)后有顯著意義［13］。但放療相關(guān)的并發(fā)癥如放射性腎炎、放射性脊神經(jīng)根的損害、生長發(fā)育遲緩、性腺損害、不育、誘發(fā)第二腫瘤等也隨之增加，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，成為不可忽略的問題，這在很大程度上限制了放射療法的應(yīng)用。放療有嚴(yán)格的適用指征，國際公認(rèn)小于6個(gè)月患兒禁行放療。本研究中有16例患兒符合放療適應(yīng)證，但只有6例行放療，這與家屬依從性差，放療科醫(yī)師對(duì)兒童放療持謹(jǐn)慎態(tài)度等因素有關(guān)。

WT雖較其他兒童惡性腫瘤預(yù)后好，但晚期及復(fù)發(fā)病例預(yù)后仍較差，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率35.5%；文獻(xiàn)［14］顯示發(fā)病年齡＜2歲預(yù)后較好，還有研究提示發(fā)病年齡大可成為腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素［15］，本研究以5歲為截點(diǎn)分為2組，＞5歲患兒完全緩解率明顯比≤5歲患兒差，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。＞5歲患兒的完全緩解率為0.0%，可能與這5例患兒均為晚期，且其中2例為腎橫紋肌樣瘤有關(guān)。本研究經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明WT相關(guān)的預(yù)后因素還包括：分期、病理分型、是否行術(shù)前化療等。近年來還發(fā)現(xiàn)WT的預(yù)后還與基因有關(guān)，如11q1p、7p雜合子丟失，并提示有這種雜合子丟失的患兒預(yù)后不良［16］。

綜上所述，綜合治療方法對(duì)WT的療效肯定，WT患兒預(yù)后與多個(gè)因素有關(guān)，如特定基因、發(fā)病年齡、組織分型、腫瘤晚期及是否行術(shù)前化療等，但與發(fā)達(dá)國家WT療效尚有一定差距，還需提高早期診斷率、早期規(guī)范治療。

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（2016-04-18收稿 2016-06-08修回）

（責(zé)任編輯 羅發(fā)菊）

31 cases of Wilms tumor in children

LI Ping， SUN Yanfeng， YUAN Hailian， WANG Jun， MIAO Lixia， LIU Hongyan， LI Yanshan， ZHANG Xianglan， and LIU Qiuling. Department of Pediatric， General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author： LIU Qiuling， E-mail：wj670@vip.sina.com

Through reviewing 31 cases with pathological diagnosis of Wilms tumor （WT） in children visited to one tertiary hospital of armed police forces from October 1， 2009 to October 31， 2015 for analyzing the curative effect of comprehensive treatment and prognosis， we concluded that WT is one of the most common malignant solid tumors in infants and toddler， and with the best effect after applying the comprehensive treatment. Late onset age， adverse tissue typing and late staging and no preoperative chemotherapy result in poor prognosis.

children； Wilms tumor腎母細(xì)胞瘤（Wilms tumor，WT）起源于后腎胚基，故又稱為腎胚胎瘤，是嬰幼兒最常見的惡性實(shí)體瘤之一，占所有兒童惡性實(shí)體瘤的6%～8%［1］；發(fā)病高峰年齡約為3歲［2，3］。發(fā)達(dá)國家WT長期生存率高達(dá)90%［4］，我國WT的診療水平仍落后于發(fā)達(dá)國家，國內(nèi)報(bào)道5年最高總生存率為70%～80%［4，8］，復(fù)發(fā)率和病死率均較高，本研究回顧性分析31例WT患兒的臨床資料，總結(jié)WT的療效與轉(zhuǎn)歸，為以后兒童WT的治療提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

R246.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.017

李 萍，碩士研究生在讀，E-mail：1940014363@qq.com作者單位： 100039 北京，武警總醫(yī)院兒科 通訊作者： 劉秋玲，E-mail：wj670@vip.sina.com