廖小文+牛道立

【摘要】 目的 比較早期乳腺癌保乳術(shù)后野中野三維適形放療與雙切線野三維適形放療的劑量學(xué)差異。方法 10例早期乳腺癌保乳術(shù)后患者， 分別設(shè)計雙切線野三維適形放療（雙切線野組）與野中野三維適形放療（野中野組）兩組放療計劃。比較兩組靶區(qū)劑量分布的均勻性、適形度以及全肺、心臟受量的差異。結(jié)果 野中野組中全乳靶區(qū)劑量分布中的最大劑量（Dmax）、平均劑量（Dmean）、均勻指數(shù)（HI）、適形指數(shù)（CI）指標(biāo)均優(yōu)于雙切線野組（P<0.05）；野中野組全肺受量V5、Dmean分別為（19.19±4.83）%、（544.33±140.38）cGy， 均低于雙切線野組的（24.38±4.84）%、（673.38±141.89）cGy（P<0.05）；野中野組心臟受量V20、V40、Dmean均低于雙切線野組（P<0.05）。結(jié)論 野中野三維適形放療可有效改善早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳靶區(qū)劑量分布的適形度和均勻性， 同時不增加肺和心臟的受照劑量。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；保乳術(shù)后；雙切線野； 野中野；三維適形放療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.013

【Abstract】 Objective To compare dosimetric difference between field-in-field three-dimensional conformal radiation therapy and bitangent field three-dimensional conformal radiation therapy after breast conserving surgery for early breast cancer. Methods Bitangent field three-dimensional conformal radiation therapy （bitangent field group） and field-in-field three-dimensional conformal radiation therapy （field-in-field group） were respectively applied after breast conserving surgery for 10 early breast cancer patients. Comparison was made on homogeneity of target dose distribution， conformation degree， whole lung and heart exposure dose between the two groups. Results Field-in-field model had all better maximum dose （Dmax）， mean dose （Dmean）， homogeneity index （HI）， and conformation index （CI） than bitangent field model （P<0.05）. Field-in-field model had lower whole lung exposure dose V5 and Dmean as （19.19±4.83） % and （544.33±140.38） cGy than （24.38±4.84） % and （673.38±141.89） cGy of bitangent field model （P<0.05）， and its heart exposure dose V20， V40 and Dmean were all lower than bitangent field model （P<0.05）. Conclusion Field-in-field three-dimensional conformal radiation therapy can effectively improve conformation degree and homogeneity after breast conserving surgery for early breast cancer， without increased lung and heart exposure dose.

【Key words】 Breast cancer； Breast conserving surgery； Bitangent field； Field-in-field； Three-dimensional conformal radiation therapy

全乳照射+瘤床靶區(qū)補(bǔ)量照射為目前早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的標(biāo)準(zhǔn)模式， 可獲得與根治術(shù)相當(dāng)?shù)拈L期局部控制率和生存率， 同時保存了患者接近正常的乳房形態(tài)[1]。目前乳腺癌應(yīng)用最為廣泛的放療技術(shù)為三維適形放療， 本研究擬分析雙切線野與野中野兩種放療技術(shù)在乳腺癌放療中的劑量學(xué)差異。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2013年4～5月收治的10例乳腺癌保乳術(shù)后行全乳放療的患者（其中， 左側(cè)乳腺癌6例， 右側(cè)乳腺癌4例）作為研究對象。

1. 2 定位 采用Philips公司85 cm大孔徑CT模擬定位機(jī)定位。

1. 3 靶區(qū)勾畫及計劃設(shè)計 根據(jù)ICRU第50、62號報告勾畫放療靶區(qū)及全肺、心臟等危及器官。全乳靶區(qū)處方劑量為50 Gy， 2 Gy/次， 5次/周。95%處方劑量覆蓋95%計劃靶區(qū)（PTV）體積。每例患者分別制訂兩套放療計劃。雙切線野三維適形放療計劃（雙切線野組）采用傳統(tǒng)雙切線照射野加用楔形板照射技術(shù)；野中野三維適形放療計劃（野中野組）在前者為主野的基礎(chǔ)上， 射野方向上觀察高劑量區(qū)域， 在內(nèi)外切線野方向上分別設(shè)置1個子野， 使得子野中相應(yīng)高劑量區(qū)域劑量降低至105%～110%處方劑量。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩種放療計劃在靶區(qū)劑量分布、均勻指數(shù)、適形指數(shù)和危及器官受量等方面的差異。靶區(qū)劑量分布的分析指標(biāo)包括：Dmax、最小劑量（Dmin）、Dmean、HI、CI；危及器官受量的分析指標(biāo)為受到特定劑量水平照射的體積。HI值越低， 靶區(qū)劑量均勻性越好；CI值越大， 適形度越好。危及器官受量主要比較兩組計劃全肺、心臟的平均劑量以及劑量體積之間的差異， 評價指標(biāo)包括Dmean、V5、V20、V40等， 如全肺受量中的V5代表全肺接受5 Gy劑量照射的體積百分比。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 靶區(qū)劑量 在保證兩組計劃全乳靶區(qū)劑量覆蓋率相似的前提下， 除靶區(qū)劑量分布的“冷點(diǎn)”（即Dmin）外， 野中野組全乳靶區(qū)劑量分布中的Dmax、Dmean、HI、CI指標(biāo)均優(yōu)于雙切線野組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 全肺受量 野中野組全肺受量V5、Dmean均低于雙切線野組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 而全肺V20前者雖高于后者， 但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 心臟受量 野中野組心臟受量V20、V40、Dmean均低于雙切線野組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

保乳術(shù)后輔以放射治療為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式， 臨床上較為普及的放療技術(shù)包括三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放射治療， 而三維適形放療目前仍為保乳術(shù)后所采用的主流放療技術(shù)。傳統(tǒng)切線野照射的三維劑量學(xué)研究表明， 乳腺的上、下部， 內(nèi)外側(cè)入射區(qū)域及乳頭下區(qū)域存在高劑量區(qū)， 可達(dá)處方劑量的115%～120%， 甚至更高， 在乳房體積較大或乳房下垂明顯者中劑量不均勻性更明顯[2]， 這無疑會增加照射區(qū)皮膚的急性反應(yīng)以及晚期乳腺組織纖維化的風(fēng)險， 影響美容效果。乳房特殊的形狀以及胸部組織的不均勻性對靶區(qū)劑量分布提出了更高的要求， 這就需要放療技術(shù)的不斷改進(jìn)。

本研究運(yùn)用了野中野放療技術(shù)， 該技術(shù)在調(diào)強(qiáng)放射治療中應(yīng)用廣泛， 有研究表明[3]， 相對于加用楔形板的雙切線野放療計劃， 野中野放療計劃靶區(qū)劑量分布更均勻、適形， 正常組織受照的劑量亦更少。本研究結(jié)果與之相似， 應(yīng)用野中野技術(shù)后， 除Dmin差異無統(tǒng)計學(xué)意義外， 靶區(qū)劑量分布均優(yōu)于傳統(tǒng)切線野加用楔形板放療組， 全肺及心臟受量亦有降低。研究表明[4]， 在野中野放療技術(shù)中， 由于乳房特殊外形等因素所致的“冷點(diǎn)”與加用楔形板的放療技術(shù)相似， 是可接受的， 本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述， 在傳統(tǒng)雙切線野加用楔形板的三維適形放療計劃基礎(chǔ)上， 采用野中野放療技術(shù)， 放療計劃的制訂及優(yōu)化更為簡便， 靶區(qū)的劑量分布亦更加符合劑量學(xué)分布原則。

參考文獻(xiàn)

[1] Keller L MM， Sopka DM， Li T， et al. Five-year results of whole breast intensity modulated radiation therapy for the treatment of early stage breast cancer： The Fox Chase Cancer Center Experience. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics， 2012， 84（4）：881-887.

[2] Gursel B， Meydan D， Ozbek N， et al. Dosimetric comparison of three different external beam whole breast irradiation techniques. Advances in Therapy， 2011， 28（12）：1114-1125.

[3] 段云龍， 楊濤， 曲寶林， 等. 乳腺癌保乳切線野三維適形、切線野正向調(diào)強(qiáng)及逆向調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)評估. 中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志， 2015， 32（6）：841-846.

[4] 許梅， 胡靜. 左側(cè)乳腺癌術(shù)后三維適形切線野計劃和野中野調(diào)強(qiáng)計劃的劑量學(xué)比較研究. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容， 2014（10）：1.

[收稿日期：2016-02-29]