世界衛(wèi)生組織輪椅中級服務(wù)及其對我國輔具服務(wù)的啟示①

鐘磊，朱圖陵

世界衛(wèi)生組織輪椅中級服務(wù)及其對我國輔具服務(wù)的啟示①

鐘磊，朱圖陵

世界衛(wèi)生組織輪椅中級服務(wù)主要關(guān)注于解決行走和移動嚴(yán)重困難以及姿勢控制較差人士的需求，同時重點關(guān)注姿勢控制較差和不能獨立坐直的兒童。步驟包括轉(zhuǎn)介和預(yù)約、評定（面談評估與身體檢查）、處方（選擇）、經(jīng)費(fèi)與訂購、產(chǎn)品（輪椅）準(zhǔn)備、適配、使用者培訓(xùn)、保養(yǎng)與維修、隨訪，重點介紹其中的身體檢查和體位支撐裝置。輪椅中級服務(wù)有流程規(guī)范化、評定個性化和體位支撐裝置模塊化的特點。提示我國輔具服務(wù)也應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和模塊化。

輪椅；中級服務(wù)；身體檢查；體位支撐裝置；流程；評定；輔助技術(shù)

［本文著錄格式］鐘磊，朱圖陵.世界衛(wèi)生組織輪椅中級服務(wù)及其對我國輔具服務(wù)的啟示［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（7）: 860-862.

CITED AS:Zhong L，Zhu TL.World Health Organization Wheelchair Service-Intermediate Level:introduction and implication for assistive technology service in China［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（7）:860-862.

我國現(xiàn)有8500多萬殘疾人，老年人口超過2億，正處于殘疾高發(fā)期和人口老齡化加速期。據(jù)調(diào)查，殘疾人對基本型輔助器具的需求超過90%，老年人輔具需求的比例約為30%～50%［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計，殘疾人口中10%需要輪椅，但其中只有5%～15%獲得了輪椅，只有不到5%有輪椅需要的人能夠獲得一輛適配的輪椅［2］。

WHO于2008年發(fā)布《資源有限地區(qū)手動輪椅服務(wù)指南》［3］，WHO和美國國際開發(fā)署（USAID）在此基礎(chǔ)上于2012年和2013年6月共同開發(fā)了《輪椅服務(wù)初級教程》［4］和《輪椅服務(wù)中級教程》［5］?！遁喴畏?wù)中級教程》是輪椅服務(wù)系列教程的第二部分。本文對WHO輪椅中級服務(wù)進(jìn)行介紹和分析，以期對輪椅服務(wù)的特點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行思考，提出發(fā)展我國輔具服務(wù)的意見和建議。

1概述

輪椅中級服務(wù)是在輪椅初級服務(wù)的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展與提升，需要輪椅服務(wù)人員具備更多的專業(yè)知識和技能，幫助有姿勢問題的輪椅使用者適配合適的輪椅和附加體位支撐裝置（postural support device，PSD）。

1.1服務(wù)對象

輪椅中級服務(wù)主要關(guān)注于解決行走和移動嚴(yán)重困難以及姿勢控制較差人士的需求，同時重點關(guān)注姿勢控制較差和不能獨立坐直的兒童。

1.2服務(wù)步驟與內(nèi)容

輪椅中級服務(wù)與初級服務(wù)一樣，包括開展輪椅服務(wù)的基礎(chǔ)知識和服務(wù)步驟?；A(chǔ)知識包括受益于附加體位支撐的輪椅使用者和殘疾兒童，主要是對輪椅中級服務(wù)的對象進(jìn)行介紹。輪椅中級服務(wù)也按照輪椅服務(wù)8個步驟進(jìn)行：轉(zhuǎn)介和預(yù)約、評定（面談評估與身體檢查）、處方（選擇）、經(jīng)費(fèi)與訂購、產(chǎn)品（輪椅）準(zhǔn)備、適配、使用者培訓(xùn)、保養(yǎng)/維修/隨訪。

2身體檢查

輪椅中級服務(wù)不僅需要掌握初級服務(wù)中壓瘡檢查和推輪椅的方法，還需要了解殘疾人無支撐坐姿狀況，對骨盆姿勢和髖關(guān)節(jié)姿勢進(jìn)行檢查，用手摸擬的方法評估輪椅使用者的坐姿以及需要什么支撐。

2.1無支撐坐姿

了解輪椅使用者在沒有支撐的情況下處于何種姿勢，這種姿勢是否可以通過支撐矯正為處于或接近于中立位坐姿。所有的輪椅使用者經(jīng)過姿勢評估，共有3種不同姿勢，應(yīng)采取不同的措施。見表2。

表2　　三種不同的姿勢及措施

2.2骨盆和髖關(guān)節(jié)姿勢檢查

骨盆和髖關(guān)節(jié)姿勢檢查不是完整的運(yùn)動評定，只檢查兩個方面：①在有或無支撐的情況下，輪椅使用者的骨盆是否可以水平？②在有或無支撐的情況下，輪椅使用者的髖關(guān)節(jié)是否可以屈曲至中立位坐姿？如果不能，髖關(guān)節(jié)接近中立位坐姿的程度如何？首先檢查骨盆，然后檢查髖關(guān)節(jié)，以便確定與之相關(guān)的輪椅坐墊和靠墊的選擇。

2.3用手摸擬

用手模擬是用雙手來充當(dāng)輪椅和附加體位支撐可能提供的支撐，感覺、注意并觀察個案對于身體各部位支撐的反應(yīng)，用手摸擬身體各部位需要支撐力的大小、支撐接觸部位面積大小及方向等［6］。

2.4測量

輪椅中級服務(wù)除了需要測量輪椅初級服務(wù)中的5個身體尺寸，還需要測量另外7個身體尺寸，包括座面到肩峰的距離、軀干寬度、座面到腋下（腋窩）的距離、座面到髂嵴（PSIS）的距離、兩膝間距離、座面到顱底的距離、骨盆后到坐骨的距離，這些身體尺寸的測量有助于適配選擇不同的體位支撐裝置。

3體位支撐裝置

輪椅中級服務(wù)的重要內(nèi)容是為姿勢控制和平衡能力較差的功能障礙者提供附加體位支撐，幫助他們保持中立位的坐姿，提高舒適性和功能性。

3.1定義

體位支撐裝置是指任何物理器具，加到輪椅上為輪椅使用者提供附加體位支撐，包括頭靠、骨盆帶、桌面板等。當(dāng)然，輪椅椅座、靠背、腳踏板和扶手也同樣提供體位支撐。

3.2作用

通過個性化適配評估，為輪椅使用者選擇合適的體位支撐裝置。體位支撐裝置有4個作用：①改善平衡、姿勢和穩(wěn)定性；②提高舒適性，輪椅使用者可以坐得更久；③有助于預(yù)防壓瘡的發(fā)生；④有助于減緩或預(yù)防未來姿勢問題的發(fā)展。

3.3分類

體位支撐裝置按照在輪椅上所屬的不同部位，分為椅座/坐墊、椅座/靠背、靠背、桌面板、頭靠、小腿支撐、綁帶共7大類29種產(chǎn)品。大部分體位支撐裝置需要組合使用，才能發(fā)揮最佳的支撐效果。其主要產(chǎn)品如下。

椅座/坐墊

坐骨前墊高

降低椅座前部（一側(cè)）

升高椅座前部

骨盆前傾楔形墊

骨盆下補(bǔ)高

骨盆側(cè)墊

大腿外側(cè)楔形墊

大腿外側(cè)墊

大腿內(nèi)側(cè)楔形墊

膝分隔墊

椅座/靠背

增加椅座與靠背的角度

椅座與靠背后傾（整體后傾）

靠背

骨盆后墊

可調(diào)形狀靠背

可調(diào)張力靠背

后傾靠背

軀干側(cè)墊

軀干側(cè)楔形墊

桌面板

桌面板

頭靠

扁平頭靠

有形頭靠

小腿支撐

腳踏板補(bǔ)高

腳踏板楔形墊

小腿支撐板

綁帶

骨盆帶

骨盆前傾四點帶

小腿帶

足帶

肩帶

4特點

WHO輪椅中級服務(wù)比初級服務(wù)更強(qiáng)調(diào)評定過程的個性化、專業(yè)化、精細(xì)化，準(zhǔn)確找到每位輪椅使用者的障礙與需求，達(dá)成輪椅的精準(zhǔn)適配，實現(xiàn)輪椅使用者的最終目標(biāo)。

4.1服務(wù)流程規(guī)范化

輪椅中級服務(wù)對于不能獨立坐直的輪椅使用者，明確輪椅適配目標(biāo)是盡可能地保持中立位坐姿。對于如何保持中立位坐姿更是提出了明確的順序：首先讓骨盆保持水平和髖關(guān)節(jié)保持在中立位，其次將軀干保持在中立位，然后是頭，最后是大腿和腳。一定要按照這個順序進(jìn)行支撐。對骨盆的支撐最為關(guān)鍵，在骨盆提供支撐可以減少對其他部位支撐的需求。標(biāo)準(zhǔn)流程的提出有利于輔具服務(wù)人員遵循規(guī)范化流程操作，提高輪椅適配的科學(xué)性，提升服務(wù)效率。

4.2評定的個性化、精準(zhǔn)化

輪椅中級服務(wù)評定內(nèi)容更豐富，需要具備更多的專業(yè)知識，包括各種不同診斷/身體問題的常見特點和輪椅適配過程的注意事項。要按照輪椅評定的內(nèi)容了解每位輪椅使用者坐姿情況，進(jìn)行骨盆和髖關(guān)節(jié)姿勢檢查，了解骨盆是否水平，髖關(guān)節(jié)是否可以實現(xiàn)中立位，并且用手模擬，發(fā)現(xiàn)輪椅使用者需要何種支撐，支撐的方向、力量等。通過這些評估確定輪椅使用者需要哪種類型的支撐裝置。從輪椅初級服務(wù)到輪椅中級服務(wù)可以看到，輪椅服務(wù)根據(jù)不同的對象，評定的內(nèi)容由粗到細(xì)，評定所需的服務(wù)人員由個體到團(tuán)隊，評定的方法由單一到多樣化，評定的水平由低到高發(fā)展，全方位詮釋了輔具服務(wù)發(fā)展的內(nèi)容與途徑。

4.3體位支撐裝置模塊化

輪椅中級服務(wù)最大的特點在于根據(jù)輪椅使用者在輪椅上需要的不同支撐，建立不同的體位支撐裝置模塊（7大類29個產(chǎn)品），每個裝置模塊實現(xiàn)一定的支撐功能，組合式模塊的使用有助于解決輪椅使用者的特定需求與問題。在實際的輪椅適配過程中，還可以參照這7大類29個產(chǎn)品，根據(jù)輪椅使用者的不同需求，不斷創(chuàng)新，建立更多的可選擇體位支撐模塊。體位支撐裝置模塊化既能滿足輪椅使用者個性化的需求，又實現(xiàn)了輪椅適配的標(biāo)準(zhǔn)化，降低適配成本，提高輪椅適配效率。

5對我國開展輔具適配服務(wù)的啟示

5.1積極構(gòu)建輔具適配服務(wù)團(tuán)隊

從WHO輪椅服務(wù)系列教程可以看到，初級簡單的個案可以由經(jīng)過訓(xùn)練的輔具適配工程師單獨完成；而對于復(fù)雜的個案（中級服務(wù)以上），則需要輔具適配團(tuán)隊的共同努力，包括康復(fù)治療師、輔具適配工程師、技術(shù)人員的相互協(xié)作與配合。因此，輔具服務(wù)分級，根據(jù)服務(wù)對象的不同情況，提供不同的專業(yè)團(tuán)隊服務(wù)，整合有效資源，可以實現(xiàn)服務(wù)效率的最大化。各級輔具服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極構(gòu)建輔具適配服務(wù)團(tuán)隊，不斷培訓(xùn)與提升團(tuán)隊成員的技術(shù)水平，在輔具適配過程中，通過不斷實踐，提高團(tuán)隊協(xié)作水平。

5.2逐步探索輔具適配模塊化

輔具適配服務(wù)作為基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容，面臨服務(wù)對象龐大，需求多樣化、個性化的特點，如何有效解決輔具服務(wù)的覆蓋面與個性化之間的矛盾，一直是輔具服務(wù)工作人員面臨的難題。通過輪椅中級服務(wù)我們可以看到，盡管每位輪椅使用者有其不同的障礙、需求、環(huán)境，但是通過不斷總結(jié)，可以形成輔具服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化評估內(nèi)容及流程，形成與之對應(yīng)的輔具適配標(biāo)準(zhǔn)模塊，既解決殘疾人個性化需求問題，又解決了輔具適配中單件、小批量導(dǎo)致成本高、效率低的問題。

5.3加強(qiáng)輔具服務(wù)人員的實操技能培訓(xùn)

輔具服務(wù)是一門理論與實踐相結(jié)合的專業(yè)技術(shù)服務(wù)，不僅需要較強(qiáng)的理論知識，更需要掌握熟練的實操技巧。因此，輔具服務(wù)的培訓(xùn)不僅是理論知識的傳遞，更要注重學(xué)員是否掌握每一項技巧。理論知識傳授后，要通過個案研討、實例演示、學(xué)員之間相互模擬等形式，確保每位學(xué)員掌握輔具服務(wù)技能，以便他們回到工作單位后，能夠?qū)嶋H運(yùn)用。

［1］軒聞.輔具，讓生活更美好——寫在全球輔助器具產(chǎn)業(yè)發(fā)展大會召開之際［N］.人民日報，2015-10-27.14.

［2］World Health Organization.Wheelchair Service Training Package-Basic Level［DB/OL］.（2014-04-10）.http://www.who.int/disabilities/technology/wheelchairpackage/en/accessed.

［3］World Health Organization.Guidelines on the provision of manual wheelchairs in less resourced settings［R］.Geneva:World Health Organization，2008.

［4］世界衛(wèi)生組織.鐘磊，張翔，雷巍，譯.輪椅服務(wù)初級教程［M］.深圳:海天出版社，2014.

［5］World Health Organization.Wheelchair Service Training Package-Intermediate Level［M］.Geneva:World Health Organization，2013.

［6］Zollars JA.張金明，譯.圖解特殊坐位與座位［M］.北京:華夏出版社，2014.

World Health Organization Wheelchair Service-Intermediate Level:Introduction and Implication for Assistive Technology Service in China

ZHONG Lei，ZHU Tu-ling
Resource Center ofAssistive Technology in Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518049，China
Correspondence to ZHONG Lei.E-mail:936373689@qq.com

World Health Organization Wheelchair Service Package-Intermediate Level focuses on the people who have severe difficulties in walking and moving around and also having poor postural control，as well as the children who have poor postural control and are unable to sit upright independently.It includes step 1 referral and appointment；step 2 assessment；step 3 prescription（selection）；step 4 funding and ordering；step 5 product（wheelchair）preparation；step 6 fitting；step 7 user training；and step 8 maintenance，repairs and follow up. The physical assessment and postural support device of wheelchair service-intermediate level were emphasized.It is characterized as the standardized process，individual assessment and modular postural support device.It implies that it is important to make the assistive technology service system standardized，professional and modular.

wheelchair；intermediate level service；physical assessment；postural support device；process；assessment；assistive technology

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.07.029

R496

C

1006-9771（2016）07-0860-03

深圳市殘疾人輔助器具資源中心，廣東深圳市518049。作者簡介：鐘磊（1978-），男，重慶市人，碩士，高級工程師、高級經(jīng)濟(jì)師、社工師，主要研究方向：輔助技術(shù)與輔助器具服務(wù)。E-mail:936373689@qq.com。

輪椅中級服務(wù)中的身體檢查包括4個方面內(nèi)容：無支撐坐姿、骨盆和髖關(guān)節(jié)檢查、用手模擬、進(jìn)行測量。處方（選擇）部分不僅包括輪椅和坐墊的處方（選擇），而且詳細(xì)介紹體位支撐裝置的處方（選擇），主要包括穩(wěn)定骨盆、支撐髖關(guān)節(jié)、支撐軀干、支撐頭、大腿和小腿的體位支撐裝置的處方（選擇）。因此，輪椅中級服務(wù)比輪椅初級服務(wù)評定內(nèi)容更豐富，開具的處方內(nèi)容更全面，所需具備的專業(yè)技術(shù)知識更強(qiáng)。見表1。

表1輪椅初級服務(wù)與輪椅中級服務(wù)比較

輪椅中級服務(wù)不能獨立坐直的輪椅使用者轉(zhuǎn)介和預(yù)約面談評估身體檢查：無支撐坐姿、骨盆和髖關(guān)節(jié)檢查、用手模擬、進(jìn)行測量處方（選擇）：輪椅、坐墊、穩(wěn)定骨盆，支撐髖關(guān)節(jié)，支撐軀干，支撐頭、大腿和小腿體位支撐裝置的選擇經(jīng)費(fèi)與訂購產(chǎn)品（輪椅）準(zhǔn)備適配使用者培訓(xùn)保養(yǎng)與維修隨訪項目對象步驟輪椅初級服務(wù)能夠自己坐直的輪椅使用者轉(zhuǎn)介和預(yù)約面談評估身體檢查：壓瘡檢查、推輪椅的方法、進(jìn)行測量處方（選擇）：輪椅和坐墊經(jīng)費(fèi)與訂購產(chǎn)品（輪椅）準(zhǔn)備適配使用者培訓(xùn)保養(yǎng)與維修隨訪

2016-01-13）