張恩思邱平珍歐陽慰英歐陽玉蓮張華翠

基于DRGs 病例組合指數(shù)在醫(yī)院住院科室績效評價中的應(yīng)用研究*

張恩思①邱平珍①歐陽慰英①歐陽玉蓮①張華翠①

目的：探討基于疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的病例組合指數(shù)在醫(yī)院住院科室績效評價中的應(yīng)用價值。方法：在醫(yī)院崗位績效考評中引入DRGs，并在其基礎(chǔ)上計算科室的病例組合指數(shù)（CMI），運用所得各科室CMI值對業(yè)務(wù)報表中指標進行調(diào)整，評價各科室綜合業(yè)績。結(jié)果：不同科室的CMI值不同，與其在本院的學術(shù)地位相吻合；經(jīng)CMI值調(diào)整后的績效考評結(jié)果經(jīng)臨床調(diào)查以及專家組評估，較傳統(tǒng)指標更為貼近實際情況，評價更為合理。結(jié)論：基于DRGs病例組合指數(shù)在科室績效評價能夠與科室收治病例的復(fù)雜和嚴重程度相匹配，可作為客觀合理地評價不同科室績效的有效方法。

疾病診斷相關(guān)分組； 病例組合指數(shù)； 績效

First-author’s address：The People’s Hospital of Lianzhou City，Lianzhou 513400，China

崗位績效評價是醫(yī)院三級績效評價體系中的最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。長期以來醫(yī)院在崗位績效評價中所采用的方法大多是直接提取業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表中的業(yè)務(wù)量指標和粗放的質(zhì)量指標作為對醫(yī)務(wù)工作者績效評價的標準。這些粗放的指標對于收治病種和疑難程度不同的醫(yī)療服務(wù)者之間的績效評價難免存在一定的不合理性。不同醫(yī)療醫(yī)療組織（醫(yī)院、科室、醫(yī)師）之間因收治病種不同和收治病例的復(fù)雜和嚴重程度存在差異是造成醫(yī)療服務(wù)績效評價困難的關(guān)鍵點。因此在醫(yī)院科室績效考評中如何將收治病種和疑難程度納入考核體系成為研究的熱點。在發(fā)達國家，以疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）為基礎(chǔ)計算的病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）在績效考核中評價涉及疾病的嚴重程度應(yīng)用的較為成熟，國內(nèi)少部分醫(yī)院也開始實施且效果良好［1-4］。本研究擬探討基于DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院住院科室績效評價中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本文研究對象連州市人民醫(yī)院是二級甲等綜合醫(yī)院，開放床位580余張，年門急診量31余萬人次，出院患者2.8余萬人次，該院學科設(shè)置齊全，醫(yī)院三級學科建設(shè)完善，有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、康復(fù)科、感染科、重癥醫(yī)學科（ICU）等各種醫(yī)院學科設(shè)置齊全，建成清遠市唯一的全院集中重癥監(jiān)護中心（ICU），還建成了新生兒重癥監(jiān)護室（NICU），構(gòu)建了十分完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（LZPHHIS），醫(yī)院病案管理信息化程度高。同時具有較為完善的財務(wù)、成本核算管理體系以及較為科學的績效考核體系。

1.2研究方法

1.2.1資料采集 選取本院9個住院科室近3年出院病例首頁信息，輸出信息至EXCEL表格文件。輸出內(nèi)容須包括主要診斷、其他診斷（伴隨癥或并發(fā)癥）、手術(shù)（或操作）、住院天數(shù)、預(yù)后（離院方式）、年齡及住院總費用等。

1.2.2參照北京診斷相關(guān)組的分組過程和方法按照三步驟的分類策略，即按主要診斷分類（MDC）→主要診斷和/或主要手術(shù)（操作）相同的病例分類（ADRGs）→綜合慮個體特征（伴隨癥/并發(fā)癥/年齡）的DRGs分類步驟，對本院各住院科室出院病例進行DRG分組［5］。

1.2.3根據(jù)本院近3年出院各病種病例平均住院費用情況，按照北京診斷相關(guān)組的分組邏輯，計算組內(nèi)DRG平均費用的變異系數(shù)，取小于一定范圍變異系數(shù)（如0.8）確定DRGs組別。

1.2.4計算公式 醫(yī)療費用（或住院時間）的變異系數(shù)=醫(yī)療費用（或住院時間）的標準差/醫(yī)療費用（或住院時間）的均數(shù)。

1.2.5計算不同科室病例組合指數(shù)（CMI） 計算方法：某DRG權(quán)重=該DRG組內(nèi)病例的例均費用/全體病例的例均費用；某科室的工作權(quán)重=Σ（某DRG權(quán)重×該DRG的病例數(shù)）；某科室的CMI=Σ某科室的工作權(quán)重/該科室的全部病例數(shù)。

1.2.6評價科室績效 （1）所得CMI值越大，反映該科室收治病例風險和復(fù)雜程度越高；（2）同時運用所得各科室CMI值對住院業(yè)務(wù)報表中的平均住院日和人均費用等指標進行調(diào)整，獲取調(diào)整后的綜合指標。根據(jù)各科室指標進行排序，評價各科室綜合業(yè)績。

2　結(jié)果

不同科室的CMI值不同，其中科室D、I、A的CMI值排名前三，該科室的住院病例總體復(fù)雜程度較高，上述科室均為本院重點品牌科室，與其在本院的學術(shù)地位相吻合。由于不同科室的CMI值不同，如采用傳統(tǒng)的指標必然影響績效評價結(jié)果。以平均住院日為例，科室A為7.33 d，科室C為6.98 d，傳統(tǒng)指標僅考慮天數(shù)之間的表面差距并不太大，如果考慮兩個科室收治患者復(fù)雜程度（經(jīng)CMI調(diào)整）兩者的的住院平均日則差異明顯，見表1。因此從綜合排名來看盡管采用經(jīng)CMI校正模型較傳統(tǒng)指標得出的綜合排名出現(xiàn)了變化，但是整體的位次是一致的，出現(xiàn)位次變動的科室是由于CMI指數(shù)校正或微調(diào)的作用。這些微調(diào)后的結(jié)果經(jīng)臨床調(diào)查以及專家組評估，更為貼近實際情況，因此評價更為公平、合理。

表1　不同科室CMI值及經(jīng)CMI值調(diào)整的評定指標的差異

3　討論

科室績效考評是醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃目標的有效手段之一，通過建立科學的激勵或約束機制，對推進公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展具有較為重要的作用［6］。然而當前的醫(yī)院績效考評多停留在科室的業(yè)務(wù)量指標和粗放的質(zhì)量指標，很難與科室收治病患的疑難程度相關(guān)聯(lián)，造成科室之間比較的不平衡。疑難疾病的診療技術(shù)水平是醫(yī)療組織（醫(yī)院、科室、醫(yī)師）綜合實力的體現(xiàn)。疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是一種采用統(tǒng)計控制理論將住院病人分類的新方法，按照患者的疾病嚴重程度、治療方發(fā)、并發(fā)癥、疾病診斷及年齡等諸多因素，將不同的患者進行分類，并納入相應(yīng)的診斷組中統(tǒng)一管理。DRGs把在某一方面具有相同特點的病例分為一組是DRGs的核心，DRGs充分考慮了疾病的復(fù)雜性及嚴重程度［7-12］。

本研究結(jié)果表明基于DRGs的病例組合指數(shù)在科室績效評價能夠與科室收治病例的復(fù)雜和嚴重程度相匹配，相較于傳統(tǒng)指標更為貼近實際情況，評價更為公平和合理。目前大多數(shù)國家都傾向于使用以主要診斷為首要分組原則的DRGs方法，通過計算病例組合指數(shù)值（CMI值）來評價不同醫(yī)療服務(wù)者之間收治病例的復(fù)雜程度，并對醫(yī)療服務(wù)中的各種直接指標進行風險調(diào)整，來縮小因病例差異而造成的評價偏差［13-20］。在我國一些基礎(chǔ)條件好的地區(qū)，已經(jīng)開始將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療管理的實際工作中。岑玨等［8］在DRGs分組的基礎(chǔ)上計算不同醫(yī)療單位的CMI，能有效體現(xiàn)不同醫(yī)療單位所收治病例的疾病危重程度以及救治難度。杜圣普等［2］在北京大學第三醫(yī)院將DRGs的病例組合指數(shù)應(yīng)用與該院的績效考評中，能有效地指導醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員科學合理的利用醫(yī)療資源、縮短平均住院日、控制過度醫(yī)療、提高醫(yī)療服務(wù)水平及降低整體醫(yī)療費用。吳青松等［9］運用病例組合指數(shù)調(diào)整績效評價能有效解決不同崗位間績效評價中難解的“可比性”問題。劉婉如等［10］研究證實CMI值調(diào)整后的評估體系能夠更準確地反映不同醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，可作為醫(yī)院績效考評提供準確的數(shù)據(jù)支持，上述結(jié)果與本研究結(jié)果類似。此次研究于本院多年病案首頁信息化管理的基礎(chǔ)上，按時間段檢索不同科室住院病例的相關(guān)信息，在院內(nèi)層面上嘗試設(shè)定合理的疾病診斷相關(guān)分組，計算不同科室CMI值，分析各科室收治病例的復(fù)雜嚴重程度。并且運用CMI值對住院業(yè)務(wù)報表中各科室主要業(yè)務(wù)指標進行風險調(diào)整，客觀合理地評價不同科室業(yè)務(wù)績效的方法。

綜上所述，基于DRGs的病例組合指數(shù)在科室績效評價能夠與科室收治病例的復(fù)雜和嚴重程度相匹配，可作為客觀合理地評價不同科室績效的有效方法。

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Application of Case Mix Index Based on DRGs in the Performance Evaluation of Hospital Department

ZHANG En-
si，QIU Ping-zhen，OUYANG Wei-ying，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：129-131

Objective：To explore the application value of case mix index based on disease diagnosis related group（DRGs） in the performance evaluation of hospital department.Method：DRGs was introduced into the hospital job performance evaluation，and the case mix index （CMI） of the department was calculated on the basis of the performance evaluation，index in business report was adjusted by CMI value of each department，comprehensive performance of each department was evaluated.Result：CMI value of different departments was different，which was consistent with the academic status in our hospital.After CMI value adjusted performance evaluation were closer to the actual situation compared with the traditional indicators according to the clinical investigation and expert group evaluation.Conclusion：The case mix index based on DRGs could be used as an effective method to evaluate the performance of different departments objectively and reasonably，which could be matched with the complexity and severity of the cases.

Disease diagnosis related groups； Case mix index； Performance evaluation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.040

清遠市科技計劃項目醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自籌經(jīng)費（2014B159）
①廣東省連州市人民醫(yī)院 廣東 連州 513400

張恩思

2016-04-12） （本文編輯：李穎）