王宇萌+杜偉濤+高望

編輯點(diǎn)評： “紅包協(xié)議”惹爭議，見仁見智各有理

話題背景：2014年，國家衛(wèi)計委發(fā)出通知，要求自當(dāng)年5月1日起，二級以上醫(yī)院應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師和患者或患方代表簽訂《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》（以下簡稱“紅包協(xié)議”）。該協(xié)議分為醫(yī)院和患者（家屬）兩部分——醫(yī)院承諾，“廉潔行醫(yī)，不接受患者及其家屬的紅包、貴重禮品”；患者（家屬）則承諾，“不向醫(yī)務(wù)人員送紅包、貴重禮品”。這個在推行之初就引起很大爭議的規(guī)定，在實施兩年之際爭議仍在持續(xù)。針對這一話題，本刊特邀持不同觀點(diǎn)的兩位嘉賓——某市糾風(fēng)辦副主任杜偉濤和某三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師高望共同探討。

主持人：我注意到這樣一則信息：2015年5月1日，《醫(yī)學(xué)界》雜志曾對1151位醫(yī)生做過調(diào)查。其中，31～50歲的醫(yī)生占72%，主治醫(yī)生以上人員占80%，近90%受訪醫(yī)生來自二甲以上醫(yī)院。結(jié)果顯示，84.36%的受訪者被要求簽署該協(xié)議，近九成醫(yī)生不愿簽署，認(rèn)為有辱職業(yè)尊嚴(yán)，但又不得不簽署。不難理解，要求醫(yī)患雙方簽訂“紅包協(xié)議”，意在約束有違職業(yè)道德、污染社會風(fēng)氣的行業(yè)“潛規(guī)則”。但如此多的醫(yī)生對此有不同看法甚至產(chǎn)生強(qiáng)烈的抵觸情緒，是否意味著簽訂這樣的協(xié)議沒有必要呢？杜主任，作為從事糾風(fēng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，您怎么看？

杜偉濤：醫(yī)生群體對簽訂“紅包協(xié)議”不“感冒”，說明這個協(xié)議的約束作用讓一些醫(yī)生產(chǎn)生了抵觸心理。而主持人提到的《醫(yī)學(xué)界》雜志所做的調(diào)查，因為調(diào)查對象是醫(yī)生群體，其觀點(diǎn)的傾向性不言而喻。如果換個調(diào)查主體，認(rèn)同比例就會有很大不同。我舉個例子，對于“醫(yī)患雙方須簽協(xié)議拒絕紅包，你支持嗎？”這一話題，人人調(diào)查網(wǎng)就進(jìn)行過民意調(diào)查，共收集到有效問卷648份。其中，六成多的受訪者支持簽訂協(xié)議，“不支持”的只占17.44%，“無所謂”的占21.91%。我認(rèn)為，醫(yī)患雙方簽訂“紅包協(xié)議”，通過契約方式約束雙方，既是對患者的提醒——向醫(yī)生送紅包是違規(guī)行為，患者及其家屬不要破壞醫(yī)院的制度，同時也是對醫(yī)生行為的約束——嚴(yán)守職業(yè)道德，不要違紀(jì)違法。

高望：在公眾法紀(jì)意識普遍淡薄、誠信狀況并不樂觀的現(xiàn)實語境下，想通過一紙協(xié)議約束雙方，并無多少實際意義。我們必須看清這樣一個現(xiàn)實，在龐大的醫(yī)生群體中，收受紅包的人只是極少數(shù)。一般情況下，醫(yī)院中往往是擁有特殊控制權(quán)或臨床一線的相關(guān)骨干人員才可能面臨紅包的襲擾，而且并不是人人都來者不拒。讓大多數(shù)根本沒有機(jī)會收紅包或不想收紅包的醫(yī)生跟著少數(shù)人陪綁，這本身就不公平。在前不久召開的2016艾力彼醫(yī)院管理論壇上，全國人大代表、浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）主任陳海嘯表示，他連續(xù)兩年在全國兩會議案中提及“紅包協(xié)議”問題，認(rèn)為這是對醫(yī)務(wù)人員的有罪推論，讓醫(yī)務(wù)人員很沒尊嚴(yán)，應(yīng)當(dāng)廢除?？梢哉f，這個觀點(diǎn)表達(dá)了廣大醫(yī)務(wù)人員的心聲。

杜偉濤：盡管收受紅包的醫(yī)務(wù)人員是極少數(shù)，但在“腐敗亞文化”不斷蔓延的現(xiàn)實背景下，這種社會病具有很強(qiáng)的“傳染性”。我們查處過某醫(yī)院的一個科主任——因病人住院多日也沒有安排手術(shù)，患者家屬很著急。他跟患者和家屬解釋，為了安全起見還需要做進(jìn)一步檢查，再等等。在一個朋友的提示下，患者家屬給科主任塞了一個裝有2000元錢的信封。在沒有做進(jìn)一步檢查的情況下，科主任第二天就給安排了手術(shù)，而且術(shù)后對病人的態(tài)度明顯比術(shù)前熱情。隨后，這個患者家屬以此經(jīng)歷作為“省錢的經(jīng)驗”向一幫病友傳授，引得病友議論紛紛、怨聲載道?？梢?，雖然收紅包的是少數(shù)人，但造成的影響卻是非常惡劣的。在大力整頓黨風(fēng)政風(fēng)行風(fēng)、培育健康社會風(fēng)氣的時代要求下，對醫(yī)務(wù)人員而言，簽訂“紅包協(xié)議”是維護(hù)醫(yī)風(fēng)的一種行動，更是宣示拒腐的一種聲明。有沒有這個外在壓力，情況肯定不一樣。

高望：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)低下者的確存在，但大多數(shù)醫(yī)生并不會因為患者送不送紅包而判若兩人。從另一個角度看，很多患者或家屬也不愿意簽這個協(xié)議。據(jù)《醫(yī)學(xué)界》雜志2015年7月報道，一位患者在拒送“紅包協(xié)議”上的簽字處留言：“我簽這個協(xié)議是極不情愿的，因為這是對醫(yī)患雙方人格的最大侮辱。我勸你們這些管事兒的少整沒用的，多深入群眾?！痹谌罕娐肪€教育實踐活動中，我們開過一個患者家屬座談會，其中一位代表說得很有道理：“從20世紀(jì)90年代起，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入這個行業(yè)之初就要立下醫(yī)學(xué)生誓言；在所有二級以上醫(yī)院的規(guī)章制度中，都有對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)要求。搞這種協(xié)議，純屬多此一舉。因為即便沒有這份協(xié)議，收受紅包者也應(yīng)該依照醫(yī)院的相關(guān)制度予以懲戒；情節(jié)嚴(yán)重者還應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定處罰?！彼?，這份醫(yī)患雙方普遍不贊成的協(xié)議，是典型的形式主義，徒增文本工作。

杜偉濤：我們也開過一個醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)座談會，其中一個群眾代表的心理也很有代表性。他說：“手術(shù)前送個紅包給醫(yī)生，是為了不‘落過，心里能踏實點(diǎn)兒。但有了這份協(xié)議，病人和家屬就可以安心了——白紙黑字都寫明白了，不能送，因為這是特別強(qiáng)調(diào)的規(guī)定?！痹谖铱磥?，雖然醫(yī)院的各項制度中已經(jīng)包括了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容，具體說也涵蓋了禁止收受紅包，但在“紅包現(xiàn)象”成為一個突出問題的現(xiàn)實情況下，不能視而不見，也不能無所作為?？陀^地說，國家衛(wèi)計委出臺這樣一個規(guī)定，是基于腐敗現(xiàn)象在這個領(lǐng)域的嚴(yán)重性。遏制行業(yè)不正之風(fēng)，是民心所向，并非官方一廂情愿。

高望：這項規(guī)定在現(xiàn)實中效果究竟如何，不知政府主管部門是否真的全面掌握實情？是否真正了解患者的普遍心理？在醫(yī)療資源緊缺的情況下，患者家屬最看重的是及時采取措施保命、減少“過度醫(yī)療”帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，在送紅包的問題上有很明顯的從眾心理。協(xié)議本身應(yīng)有的嚴(yán)肅性，其實并未體現(xiàn)出來。因為很多患者覺得你不過是在走一個形式，無非讓我配合一下，那就彼此心照不宣，“一簽了之”。甚至有人會以為這是個“提醒”——得送紅包啊。

主持人：高醫(yī)生的最后這句話讓我想到一個例子——在第八屆中國醫(yī)院院長大會上，北京大學(xué)第一醫(yī)院院長劉玉村在演講中說：“北大醫(yī)院原來的‘紅包現(xiàn)象很少，自從這個規(guī)定出來以后，幾乎所有病人都想到要送紅包?！备哚t(yī)生，從你掌握的情況看，“紅包協(xié)議”是否也帶來了這種情況？

高望：據(jù)我所知，劉玉村院長講的情況在其他一些醫(yī)院也存在。在《醫(yī)學(xué)界》雜志組織的“紅包禁令一周年調(diào)查”中，有近40%的醫(yī)生認(rèn)為“紅包協(xié)議”可能起到暗示患者送紅包的作用；近19%的醫(yī)生表示，要求簽訂“紅包協(xié)議”后，送紅包的患者或家屬反而增多。

杜偉濤：在這個問題上，我們不能因噎廢食，應(yīng)當(dāng)從長遠(yuǎn)著眼。要求醫(yī)患雙方簽訂“紅包協(xié)議”，一方面是為了給那些敗壞醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的人一個警示，讓更多的醫(yī)生明辨是非、知恥知止；另一方面是讓想送紅包的人不要在行業(yè)腐敗上推波助瀾，讓更多猶豫彷徨的患者和家屬參與到“防腐敗”工作之中。

高望：從理論上說，你說得不錯。但在現(xiàn)實中，即便醫(yī)生的個人醫(yī)德很好、醫(yī)院管理很規(guī)范，在醫(yī)療資源短缺的情況下，患者為了謀求某種特殊照顧，也想向醫(yī)生送紅包，覺得這是“人之常情”。我在工作中就常常遇到這樣的患者家屬，任憑你怎么解釋，他們都覺得不送紅包不放心。因為這種心理帶有從眾性，想用一紙協(xié)議來震懾“紅包現(xiàn)象”很難很難。

杜偉濤：我手頭有這樣一份數(shù)據(jù)：北京煤炭總醫(yī)院在2014年3月4日就率先執(zhí)行了“醫(yī)患雙方同簽拒收（送）紅包協(xié)議書”。該院院長王明曉表示，目前醫(yī)院執(zhí)行得非常正常，總體簽訂率達(dá)到99.68%，帶來的客觀效果是好的。2013年全年，該醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門接到醫(yī)生上交的紅包是3萬元。而2014年簽訂“紅包協(xié)議”僅一個月，醫(yī)院就收到醫(yī)生上交的紅包3萬多元；第二個月，醫(yī)生又上交1萬多元，之后越來越少。紅包“先多后少”，源于醫(yī)患雙方已經(jīng)遵從了協(xié)議。如此看來，簽訂“紅包協(xié)議”已經(jīng)開始動搖積重難返的“潛規(guī)則”。

高望：我不否認(rèn)這一例子的可信性，但我們無法證明這一效果的可持續(xù)性和這一成績的普遍性。其實，送、收紅包行為往往有很強(qiáng)的私密性，醫(yī)生是否收受紅包，往往取決于其自律意識的強(qiáng)弱。坦率地說，不想收的給也不要，與是否簽約無關(guān)；想收的即便簽了協(xié)議，也照樣來者不拒，甚至暗示或明示。但我認(rèn)為，這種人是極少數(shù)。我們不應(yīng)該因為少數(shù)人的問題而綁架多數(shù)人。

杜偉濤：我們常說“內(nèi)化于心，外化于行”，這是需要手段推動的，也是需要時間積累的?！靶切侵?，可以燎原”，這是真理。

高望：我不否認(rèn)你這個觀點(diǎn)，但是，有一種擔(dān)心不無道理——對于不想收紅包的，協(xié)議沒有實際意義；對于想收紅包的，這一協(xié)議說不定成了一道“護(hù)身符”。我認(rèn)為，全國人大代表、浙江省恩澤醫(yī)療中心主任陳海嘯的觀點(diǎn)很具代表性，他說：“這種做法的本意是良好的，希望這一措施對醫(yī)生群體產(chǎn)生警示，對患者特別是那些在‘送還是不送之間糾結(jié)的患者來說，更是一種提醒，應(yīng)該有一定的積極作用。但兩年來的實際情況讓醫(yī)患雙方均感難受，陷入走過場、空喊口號的狀態(tài)，也不利于醫(yī)患之間形成良好的互信?！?/p>

杜偉濤：其實，從醫(yī)療行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)生、患者，人們都很清楚，“紅包協(xié)議”并不是萬能的。這個協(xié)議只能起到有限的作用，誰也沒有指望簽訂一個協(xié)議就能杜絕“紅包現(xiàn)象”。而按照您的邏輯，簽訂“紅包協(xié)議”就必須徹底根治紅包頑疾，否則，這項工作就沒有意義。這種想法顯然是不切實際的。

主持人：杜主任，您提到協(xié)議的有限作用問題，據(jù)我觀察，在現(xiàn)實中這個協(xié)議確實存在某種尷尬。對于這樣的困境，您怎么看？

杜偉濤：這種尷尬在一些醫(yī)療單位短期內(nèi)或許還會存在，這不奇怪。但從長遠(yuǎn)看，我認(rèn)為，隨著制度建設(shè)的不斷完善，隨著對違規(guī)行為處置力度的不斷加大，隨著科學(xué)制約機(jī)制的不斷形成，簽訂“紅包協(xié)議”的作用會日益顯現(xiàn)。西方有句諺語：“羅馬不是一天建成的。”用習(xí)近平總書記的話說，作風(fēng)建設(shè)永遠(yuǎn)在路上。

高望：我不知道你說的這些條件具備之時，真正發(fā)揮作用的是協(xié)議本身還是外在力量，也不知道你所說的那個“羅馬”何時才能建成。

杜偉濤：簽訂“紅包協(xié)議”雖然不能很快根治“紅包現(xiàn)象”，但如果能夠發(fā)揮其應(yīng)有的作用，就有助于強(qiáng)化醫(yī)患雙方的自律意識，推動形成健康和諧的醫(yī)患關(guān)系。正如新華社一篇評論所言，法律是我們社會行為的最終底線，但需要指出的是，在法律裁決、執(zhí)行之前，我們的行為是可以被包括職業(yè)道德和社會公德引導(dǎo)、改良的。醫(yī)務(wù)人員發(fā)自心底對善良和醫(yī)德的堅守，才是杜絕“紅包腐敗”的關(guān)鍵。而這種外在的推力，有助于這種職業(yè)自覺的形成。

高望：長期以來，我們在應(yīng)對和治理紅包問題時，總是過分倚重號召、承諾、經(jīng)濟(jì)處罰等宣傳和行政手段。從嚴(yán)格意義上講，收取、索要紅包屬于受賄行為，不但為醫(yī)院制度所不許，也為紀(jì)律和法律所不容?！凹t包協(xié)議”反映了“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的思維方式，凸顯的是疊床架屋的行政手段。老是期望用道德自律、行政手段解決問題，只會讓很多措施淪為走過場。正如北京兒童醫(yī)院血液病中心主任醫(yī)師鄭胡鏞所說，僅僅是原則性的規(guī)定缺乏約束力，行之有效的是嚴(yán)格的法律約束和監(jiān)管機(jī)制。

杜偉濤：跟懲治官場腐敗一樣，整治“紅包現(xiàn)象”不能僅僅依靠嚴(yán)懲，還要通過宣傳教育、正面引導(dǎo)、反面警示等方式多措并舉。衛(wèi)生部原新聞發(fā)言人鄧海華曾表示，在解決體制機(jī)制等根本性問題的同時，采取一些有效手段綜合治理“紅包現(xiàn)象”，是有必要的。例如，讓醫(yī)生的行為與自己的聲譽(yù)和前途掛鉤，產(chǎn)生自覺抵制紅包的“抗體”；對那些收取甚至索要紅包的醫(yī)生，一經(jīng)查出就依紀(jì)追究，直至吊銷其行醫(yī)資格，對于性質(zhì)和情節(jié)嚴(yán)重者，依法予以嚴(yán)懲。

高望：法律的權(quán)威，在于懲罰的不可避免性。只有嚴(yán)格執(zhí)紀(jì)執(zhí)法，才能讓醫(yī)患雙方在骨子里強(qiáng)化自律意識?，F(xiàn)如今，在中央三令五申之下，已經(jīng)顯現(xiàn)出對各種貪腐現(xiàn)象“零容忍”的高壓態(tài)勢。在醫(yī)療領(lǐng)域，要真正遏制“紅包現(xiàn)象”，不是如何保證簽訂協(xié)議，而是如何避免“制度稻草人”現(xiàn)象。對于收受紅包者，不論其是否為專家、領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，才能起到震懾作用。

主持人：謝謝二位，我們的討論就到這里。對于“紅包現(xiàn)象”，社會各界普遍關(guān)注，而患者和醫(yī)生也各有苦衷。對于簽訂“紅包協(xié)議”有無實際意義的討論，只是想從不同角度開啟思路，使相關(guān)部門把工作做得更加切合實際、深入人心。在治理“腐敗亞文化”的過程中，管理部門、醫(yī)生和患者，誰都不能置身事外。