鄭家地

(福建中醫(yī)學(xué)院附屬廈門市中醫(yī)院神經(jīng)外科，福建廈門 361000)

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腦室外引流術(shù)在小腦出血患者中的應(yīng)用

鄭家地

(福建中醫(yī)學(xué)院附屬廈門市中醫(yī)院神經(jīng)外科，福建廈門 361000)

目的探討腦室外引流(EVD)聯(lián)合顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測在小腦出血患者中的臨床療效。方法將該院2006年8月至2014年3月收治的小腦出血患者67例分為2組，干預(yù)組(36例)行小腦血腫清除聯(lián)合EVD術(shù)，對照組(31例)行單純小腦血腫清除術(shù)，兩組患者術(shù)后均行常規(guī)ICP監(jiān)測，比較兩組患者術(shù)后ICP、甘露醇使用次數(shù)、顱內(nèi)感染率、術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。結(jié)果術(shù)后第1、3、5天，干預(yù)組患者ICP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組甘露醇使用次數(shù)與病死率均低于對照組，治療有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論EVD術(shù)對于小腦出血的治療效果明顯，可以通過控制性EVD，調(diào)控ICP的變化，從而改善患者預(yù)后。

小腦出血；腦室外引流；顱內(nèi)壓監(jiān)測；顱內(nèi)感染；臨床療效

自發(fā)性小腦出血病情兇險(xiǎn)、急驟，占所有腦實(shí)質(zhì)出血的10%，占小腦卒中的15%[1]，多見于老年人[2]，出血部位常見于齒狀核小腦上動脈遠(yuǎn)端或小腦后下動脈的分支，可破入第4腦室，繼發(fā)腦積水，患者因腦干受壓和小腦扁桃體下疝而死亡。本研究選取本院2006年8月至2014年3月收治的小腦出血患者67例，采用小腦血腫清除手術(shù)聯(lián)合腦室外引流(external ventricular drainage，EVD)或單純小腦血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，比較其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2006年8月至2014年3月本院收治的小腦出血患者67例，以頭暈、嘔吐、頭痛、共濟(jì)失調(diào)為主要癥狀，并很快出現(xiàn)意識障礙，出血部位分為外側(cè)型(小腦半球)、中間型(蚓部)、混合型(半球累及蚓部)，入院后均立即行顱腦CT檢查，證實(shí)為小腦出血和(或)破入腦室。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性小腦出血，發(fā)病24 h內(nèi)，并排除顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、外傷等原因?qū)е碌男∧X出血；(2)顱腦CT提示小腦出血或者合并破入腦室，小腦血腫量大于或等于10 mL，或者單個層面血腫最大直徑大于或等于3 cm；(3)需要呼吸機(jī)輔助呼吸，壓力支持小于10 cm H2O，無凝血功能障礙、腦干功能衰竭等手術(shù)禁忌證；(4)既往無重型顱腦外傷、腦卒中、心肺功能衰竭史及其他重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。根據(jù)有無應(yīng)用EVD分為干預(yù)組(36例)與對照組(31例)，均按照多田公式計(jì)算腦內(nèi)血腫量，按格拉斯哥昏迷量表評分(glasgow coma score，GCS)判斷術(shù)前意識障礙，術(shù)后均常規(guī)行顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測。干預(yù)組中GCS小于或等于8分者25例，9～12分者11例；對照組中GCS小于或等于8分者21例，9～12分者10例。兩組患者性別、年齡、GCS評分、腦內(nèi)血腫量等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法干預(yù)組患者行小腦血腫清除聯(lián)合EVD術(shù)，患者取俯臥位，首先行枕角鉆孔EVD術(shù)，盡可能不釋放腦脊液，防止小腦幕裂孔上疝發(fā)生，留置直徑12 Fr腦室硅膠引流管，接無菌EVD袋。隨后采用偏向血腫側(cè)開窗血腫清除術(shù)，術(shù)畢，硬膜下留置SOPHYSA PSO-PT顱內(nèi)壓探頭(法國索菲薩公司)，硬腦膜嚴(yán)密縫合。術(shù)后，將ICP盡可能控制在6～20 mm Hg，當(dāng)ICP>20 mm Hg，若持續(xù)時間超過5 min，酌情降低引流袋高度以加快腦脊液引流，同時注意觀察呼吸道是否通暢，有無抬高床頭15°～30°，患者有無躁動，控制體溫在38 ℃以下，必要時加強(qiáng)脫水劑降ICP；將腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)控制在70～90 mm Hg，根據(jù)公式CPP=平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)-ICP，控制MAP在76～110 mm Hg，通過計(jì)算可以應(yīng)用靜脈降壓藥物或鈣離子拮抗劑如苯磺酸氨氯地平等控制血壓；進(jìn)行控制性EVD，每日引流液控制在100～200 mL，術(shù)后經(jīng)EVD管將2 mL生理鹽水和2萬U尿激酶注入側(cè)腦室枕角，每日1～2次，連續(xù)3～5 d，根據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果，決定尿激酶保留時間(一般夾閉1～2 h，ICP>20 mm Hg放開)、開放引流速度及引流量，調(diào)整引流管高度。注入尿激酶時由于溶劑用量為2 mL，且緩慢推注，不會引起ICP的明顯波動。根據(jù)ICP的動態(tài)變化調(diào)節(jié)脫水劑的劑量與使用次數(shù)。復(fù)查頭顱CT提示腦室內(nèi)積血基本引流干凈，夾管24 h ICP監(jiān)測小于20 mm Hg，可拔出引流管。對照組患者除未給予EVD術(shù)外，其余治療方法同干預(yù)組。兩組患者均常規(guī)術(shù)前使用抗菌藥物、脫水劑、止血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，并給予控制血壓及預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.2.2評價(jià)指標(biāo)觀察EVD對患者ICP的影響，比較兩組患者甘露醇使用次數(shù)。顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2008年美國疾病控制中心醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，主要包括：出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀及腦膜刺激征；腦脊液生化常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白水平升高，糖水平降低；腦脊液多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome scale，GOS)的評定：死亡計(jì)為1分，植物狀態(tài)計(jì)為2分，嚴(yán)重殘疾計(jì)為3分，中度殘疾計(jì)為4分，恢復(fù)良好計(jì)為5分。死亡和植物狀態(tài)定為治療無效，其余為治療有效。據(jù)此評價(jià)EVD在小腦出血患者中的遠(yuǎn)期療效。

2　結(jié)　　果

2.1兩組術(shù)后ICP比較術(shù)后第1、3、5天，干預(yù)組ICP為5～27 mm Hg，對照組為8～29 mm Hg，兩組ICP高峰期均在術(shù)后第3天出現(xiàn)；3次監(jiān)測結(jié)果顯示，干預(yù)組ICP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組甘露醇使用次數(shù)比較干預(yù)組中7例患者未使用甘露醇，干預(yù)組甘露醇使用次數(shù)[(2.19±1.01)次]小于對照組[(2.90±0.59)次]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.43，P=0.01)。

表2　　兩組術(shù)后ICP比較

2.3兩組術(shù)后感染情況比較干預(yù)組顱內(nèi)感染率為8.3%(3/36)，對照組為6.4%(2/31)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者腦脊液培養(yǎng)均為陰性，均未出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)感染者。

2.4兩組預(yù)后比較術(shù)后6個月進(jìn)行GOS評分，干預(yù)組病死率和有效率分別為19.4%(7/36)、72.22%(26/36)，對照組分別為32.26%(10/31)、48.38%(15/31)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　　兩組預(yù)后比較

*：P<0.05，與對照組比較。

3　討　　論

由于小腦特殊的解剖位置，毗鄰腦干，易形成急性梗阻性腦積水，代償空間狹小，使得其出血變得異常兇險(xiǎn)，病情變化快，甚至在神志、瞳孔變化之前，呼吸、心跳會突然停止，以致失去搶救機(jī)會。因此，早期診斷與正確處理直接影響患者的預(yù)后。

小腦出血的手術(shù)治療目前常規(guī)行小腦血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，而EVD的應(yīng)用指征并未達(dá)成共識。自19世紀(jì)末期應(yīng)用EVD以來，該方法被認(rèn)為是控制ICP的最有效手段，而ICP監(jiān)測對于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療最具價(jià)值，尤其對術(shù)后早期需要呼吸機(jī)輔助呼吸、昏迷及鎮(zhèn)靜的患者。ICP監(jiān)護(hù)可以幫助監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥，如顱內(nèi)積氣、再出血、腦積水、腦水腫，若無監(jiān)測，可能引發(fā)腦疝和死亡。EVD對于ICP的影響長久以來缺乏多中心大樣本研究，Bass等[4]也只進(jìn)行了極低體質(zhì)量兒腦室出血后腦積水行間斷EVD后ICP變化的個案研究，并說明EVD術(shù)后ICP的波動較大。本研究未采用ICP監(jiān)測與EVD一體裝置，因?yàn)樵擃愌b置可能由于氣栓、血栓形成壓力梯度，造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確甚至是錯誤[5]，而且需要在夾閉引流管時進(jìn)行ICP監(jiān)測。小腦出血術(shù)后幕上ICP監(jiān)測同樣不可取，因?yàn)楹箫B窩壓力升高的同時，幕上壓力變化可能并不顯著。本研究采用后顱窩硬膜下ICP監(jiān)測，同時行側(cè)腦室枕角EVD術(shù)，通過ICP的變化調(diào)整引流管的高度及引流量，當(dāng)復(fù)查頭顱CT提示腦室內(nèi)積血基本引流干凈，夾管24 h ICP監(jiān)測小于20 mm Hg，腦脊液引流量每日小于50 mL，則可拔除引流管。枕角EVD管留置超過7 d者一律拔除，并根據(jù)具體情況改為額角鉆孔引流、反復(fù)腰穿，或者行持續(xù)腰大池引流，形成腦積水的行腦室腹腔分流。通過EVD術(shù)患者ICP下降明顯，蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血患者可獲得神經(jīng)功能的改善。

EVD可明顯減少了甘露醇的使用次數(shù)，ICP監(jiān)測小于20 mm Hg可不用甘露醇。本研究干預(yù)組有7例患者未使用甘露醇，雖然采用甘露醇控制ICP存在爭議，但目前仍然是一種標(biāo)準(zhǔn)。甘露醇的使用次數(shù)的減少也降低了相關(guān)的肝、腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，間接地改善了預(yù)后。EVD相關(guān)感染的感染率為5%～10%，且一些高?；颊呖筛哌_(dá)22%。與EVD感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：顱腔開放、異物植入、引流持續(xù)時間超過5 d、引流管沖洗、系統(tǒng)性感染、腦脊液標(biāo)本取樣、腦脊液漏等。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為采取正確的預(yù)防顱內(nèi)感染的措施，EVD術(shù)不會增加顱內(nèi)感染概率。而Glim?ker等[6]認(rèn)為，通過控制顱內(nèi)高壓可以改善嚴(yán)重細(xì)菌性腦膜炎患者的預(yù)后。

EVD在重型顱腦外傷、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血中的應(yīng)用已有報(bào)道，并取得了良好的臨床效果。而對于腦內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)的患者，其運(yùn)用也大幅度改善了患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[7-8]。對于EVD在小腦出血中的應(yīng)用研究卻少有報(bào)導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，EVD可以明顯控制ICP，根據(jù)ICP的監(jiān)測結(jié)果可進(jìn)一步調(diào)整EVD引流高度及引流量，改善腦灌注，減少甘露醇的使用量，從而減少由此而產(chǎn)生的并發(fā)癥，降低病死率，提高治療有效率，改善患者預(yù)后，是臨床可以借鑒的好方法。

[1]Witsch J，Neugebauer H，Zweckberger K，et al．Primary cerebellar haemorrhage: complications,treatment and outcome[J]．Clin Neurol Neurosurg，2013，115(7)：863-869．

[2]Dahdaleh NS，Dlouhy BJ，Viljoen SV，et al．Clinical and radiographic predictors of neurological outcome following posterior fossa decompression for spontaneous cerebellar hemorrhage[J]．J Clin Neurosci，2012，19(9)：1236-1241．

[3]李智奇，吳惺，胡錦，等．顱腦損傷患者發(fā)生顱內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)分析與總結(jié)[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(11)：1115-1119．

[4]Bass JK，Bass WT，Green GA，et al．Intracranial pressure changes during intermittent CSF drainage[J]．Pediatr Neurol，2003，28(3)：173-177．

[5]Birch AA，Eynon CA，Schley D．Erroneous intracranial pressure measurements from simultaneous pressure monitoring and ventricular drainage catheters[J]．Neurocrit Care，2006，5(1)：51-54．

[6]Glim?ker M，Johansson B，Halldorsdottir H，et al．Neuro-intensive treatment targeting intracranial hypertension improves outcome in severe bacterial meningitis: an intervention-control study[J]．PLoS One，2014，9(3)：e91976．

[7]曾凡川，劉未果，謝興安．高血壓性丘腦出血破入腦室86例臨床分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(23)：3002-3003．

[8]宋毅，劉明冬，冉住國，等．手術(shù)及腦室外引流加腰大池引流治療腦內(nèi)血腫合并腦室鑄型24例分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(11)：1424-1425．

鄭家地(1975-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病研究。

R651.1

B

1671-8348(2016)21-2998-03

2016-02-23

2016-05-01)

·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.038