段鵬，劉曉靜，李泱，朱慶磊

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臨床研究

高敏C反應(yīng)蛋白對持續(xù)性心房顫動患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

段鵬，劉曉靜，李泱，朱慶磊

目的：探討高敏C反應(yīng)蛋白對持續(xù)性心房顫動患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

方法：篩選出我院以持續(xù)性心房顫動為第一診斷，并第一次進(jìn)行射頻消融手術(shù)的患者77例，根據(jù)隨訪時是否復(fù)發(fā)心房顫動分為復(fù)發(fā)組27例和未復(fù)發(fā)組50例。統(tǒng)計兩組患者臨床基線資料，進(jìn)行Cox風(fēng)險模型分析，篩選促使心房顫動復(fù)發(fā)的獨立危險因素，并對高敏C反應(yīng)蛋白水平進(jìn)行受試者工作曲線（ROC曲線）繪制，評價其對心房顫動復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

結(jié)果：心房顫動復(fù)發(fā)與年齡（風(fēng)險比=1.126，95%可信區(qū)間：1.044～1.215，P=0.002）、體重指數(shù)（風(fēng)險比=1.297，95%可信區(qū)間：1.077～1.563，P=0.006）、高血壓的分級（2級，風(fēng)險比=4.142，95%可信區(qū)間：1.047～16.390，P=0.043；3級，風(fēng)險比=8.595，95%可信區(qū)間：1.913～38.610，P=0.005）、左心房前后徑（風(fēng)險比=1.438，95%可信區(qū)間：1.212～1.707，P=0.000）以及高敏C反應(yīng)蛋白水平（風(fēng)險比=2.026，95%可信區(qū)間：1.010～4.061，P=0.047）相關(guān)。高敏C反應(yīng)蛋白水平ROC曲線下面積為0.693（P=0.005），界值為0.355 mg/dl。

結(jié)論：持續(xù)性心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)與患者術(shù)前炎癥活動狀態(tài)相關(guān)，積極控制術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)，可能會降低心房顫動復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，減少不良心血管事件發(fā)生。

C反應(yīng)蛋白質(zhì)；心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)

Abstract

Objective： To explore the predictive value of high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） levels in patients with persistent atrial fibrillation （AF） recurrence after radiofrequency catheter ablation （RFCA）.

Methods： A total of 77 patients of persistent AF as the first diagnosis with initial RFCA in our hospital were studied. The patients were divided into 2 groups： Recurrent group， n=27 and Non recurrent group， n=50. Basic clinical conditions were studied by Cox model analysis to screen the risk factors for AF recurrence， receiver operating characteristic （ROC） curve was conducted to assess the predictive value of hs-CRP level on AF recurrence.

Results： AF recurrence was related to the age （HR=1.126， 95% CI 1.044-1.215， P=0.002）， body mass index （HR=1.297，95% CI 1.077-1.563， P=0.006）， hypertension at stage II （HR=4.142， 95% CI 1.047-16.390， P=0.043）， hypertension at stage III （HR=8.595， 95%CI 1.913-38.610， P=0.005）， left atrial size （HR=1.438， 95% CI 1.212-1.707， P=0.000） and hs-CRP （HR=2.026，95% CI 1.010-4.061， P=0.047）. The area under ROC curve of hs-CRP level was 0.693， P=0.005 with the cut-off point at 0.355 mg/dl.

Conclusion： Persistent AF recurrence after RFCA was related to pre-operative inflammatory status； actively control preoperative condition may reduce AF recurrence， improve prognosis and decrease adverse cardiovascular event in relevant patients. Key words C-reactive protein； Atrial fibrillation； Catheter ablation

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：664.）

心房顫動是成年人最常見的心律失常，危害性大，其不僅與我們熟知的卒中風(fēng)險密切相關(guān)，而且與長期快速性心律失常所導(dǎo)致的心動過速性心肌病，以及心力衰竭的發(fā)生也有密切關(guān)系［1］。因此，近些年國內(nèi)外學(xué)者均將注意力集中在心房顫動的預(yù)防和治療上。如近幾年出現(xiàn)的新型抗心律失常藥物：Ikur抑制劑，維納卡蘭［2］，還有各種心房顫動標(biāo)測技術(shù)及磁導(dǎo)航應(yīng)用，均大大提高了心房顫動藥物治療、消融治療成功率［3］。新型藥物的出現(xiàn)以及消融技術(shù)上的革新勢必對心房顫動治療產(chǎn)生巨大推動作用，然而最近的一些研究發(fā)現(xiàn)，對于持續(xù)性心房顫動消融治療，簡單的肺靜脈電隔離與標(biāo)測后的電隔離加碎裂電位以及峽部聯(lián)合消融似乎對心房顫動的復(fù)發(fā)沒有產(chǎn)生差異［4］。治療與復(fù)發(fā)之間既然關(guān)系不大，那么是否消融術(shù)前患者一些基礎(chǔ)問題會對心房顫動復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響呢？本課題組通過前期研究以及文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，在心房顫動動物模型中，循環(huán)中炎癥標(biāo)志物增加與心房顫動反復(fù)發(fā)作相關(guān)，并且持續(xù)時間長，可控性差［5-7］。積極抗炎治療可以減少心房顫動反復(fù)發(fā)作，而射頻消融手術(shù)本身就會造成無菌性炎癥，如果患者術(shù)前存在加重手術(shù)炎癥損傷的一些因素，如高敏C反應(yīng)蛋白水平過高，是否會導(dǎo)致消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率增高呢？這也就為本文假設(shè)提供了依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：篩選出2013-01至2014-12間以持續(xù)性心房顫動為第一診斷，并在我院第一次進(jìn)行射頻消融手術(shù)的患者77例，男58例，女19例，平均年齡（55.06±8.84）歲。根據(jù)隨訪時是否復(fù)發(fā)心房顫動分為復(fù)發(fā)組27例，未復(fù)發(fā)組50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一診斷為持續(xù)性心房顫動，定義為每次心房顫動發(fā)作持續(xù)時間在48 h以上，不能自行恢復(fù)，需要通過藥物或電復(fù)律才能恢復(fù)竇律的患者；（2）第一次進(jìn)行射頻消融手術(shù)，均由同一術(shù)者手術(shù)，手術(shù)方式均為雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離以及補點消融，最終以不能測到肺靜脈電位為消融成功的征象，未進(jìn)行左心房碎裂電位和峽部線性消融，手術(shù)后成功恢復(fù)竇律。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有冠狀動脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換以及其他心臟外科手術(shù)病史；（2）有風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及遺傳性心律失常病史；（3）有惡性病，如腫瘤、需要透析的終末期腎臟病以及重度心功能不全；（4）存在自身免疫性疾病或近期有感染性疾病、急性心腦血管事件發(fā)生；（5）動態(tài)心電圖提示心室長間歇，以及慢快綜合征需要起搏器植入的患者；（6）術(shù)前24 h經(jīng)食道心臟超聲檢查提示左心房血栓形成；（7）消融失??；（8）未在我院進(jìn)行長期隨訪，不能獲得有效資料的患者。

術(shù)前、術(shù)后服藥情況：術(shù)前對于口服抗心律失常藥物的患者，如胺碘酮、β受體阻滯劑、心律平藥物，則停用約5個半衰期；對于既往口服抗凝藥物，如華法林，則在保證患者術(shù)前國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3之間情況下，進(jìn)行消融手術(shù)；口服抗血小板藥物患者，如阿司匹林，則停用7天，期間為避免血栓事件的發(fā)生，則根據(jù)CHADS2評分，在2分及2分以上的患者給予華法林替代，而在2分以下的則給予低分子肝素橋接，術(shù)前12～24 h停用。所有類型患者均在術(shù)前24 h行食道超聲檢查，排除左心房血栓。術(shù)后患者均給予3個月的胺碘酮和華法林治療，對于華法林是否持續(xù)給予，則根據(jù)患者CHADS2評分，若在2分及以上，則長期口服。

研究方法：入選病例觀察時間為1年，均進(jìn)行門診或住院隨訪。復(fù)發(fā)定義為隨訪時24 h動態(tài)心電圖或常規(guī)心電圖提示有心房顫動發(fā)作，以當(dāng)時發(fā)作時間或無癥狀發(fā)作但有心電圖證據(jù)記錄時間為患者復(fù)發(fā)時間。術(shù)前基本情況包括性別、年齡、體重指數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇水平、術(shù)前服用他汀類藥物比例、高血壓分級、糖尿病病史、冠心病病史、心臟超聲中左心房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、高敏C反應(yīng)蛋白水平和術(shù)前心房顫動病史中位時間。對組間數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，篩選影響心房顫動復(fù)發(fā)的獨立危險因素，并對高敏C反應(yīng)蛋白的診斷價值進(jìn)行評價。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較時符合正態(tài)分布、方差齊時使用兩獨立樣本t檢驗，否則使用非參數(shù)秩和檢驗。定性資料使用數(shù)值表示，比較時使用卡方檢驗。用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行單因素、多因素分析。以高敏C反應(yīng)蛋白為研究指標(biāo)繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算其在ROC曲線上的面積和高敏C反應(yīng)蛋白的界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床基本情況比較（表1）：兩組在年齡、體重指數(shù)、高血壓各分級比例、左心房前后徑、高敏C反應(yīng)蛋白方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 兩組患者臨床基本情況比較（±s）

注：病史時間為偏態(tài)分布，用中位數(shù)（P25，P75）表示

項目　　復(fù)發(fā)組 （n=27）　未復(fù)發(fā)組 （n=50）P值男性［例 （%）］　21 （77.8）　37 （74.0）　0.714年齡 （歲）　60.56±8.22　52.10±7.72　0.001體重指數(shù) （kg/m2）　28.50±2.50　24.86±1.84　0.001低密度脂蛋白膽固醇 （mmol/L）　2.61±0.78　2.46±0.70　0.377他汀類藥物［例 （%）］　12 （44.4）　19 （38.0）　0.582高血壓分級［例 （%）］　0.001無高血壓　5 （18.5）　37 （74.0）1級　5 （18.5）　8 （16.0）2級　8 （29.6）　5 （10.0）3級　9 （33.3）　0 （0）冠心病［例 （%）］　6 （22.2）　16 （32.0）　0.365 2型糖尿?。劾?（%）］　4 （14.8）　5 （10）　0.530左心房前后徑 （mm）　43.30±2.64　36.90±4.23　0.001左心室射血分?jǐn)?shù) （%）　57.85±7.93　60.68±5.50　0.070高敏C反應(yīng)蛋白 （mg/dl）　0.56±0.57　0.22±0.06　0.005病史 （月）　37.3 （16.4，60.5）39.9 （18.3，61.2）0.629

心房顫動復(fù)發(fā)Cox比例風(fēng)險模型（表2）：Cox單因素分析結(jié)果提示心房顫動復(fù)發(fā)與年齡、體重指數(shù)、高血壓分級、左心房前后徑、高敏C反應(yīng)蛋白水平相關(guān)（P＜0.05）。將5個相關(guān)因素納入多因素Cox比例風(fēng)險模型中進(jìn)行分析，得出心房顫動復(fù)發(fā)與年齡、體重指數(shù)、高血壓分級、左心房前后徑以及高敏C反應(yīng)蛋白水平獨立相關(guān)（P＜0.05）。

表2 心房顫動復(fù)發(fā)Cox比例風(fēng)險模型

以高敏C反應(yīng)蛋白為研究指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線繪制（圖1）：曲線下面積為0.693（P=0.005），界值為0.355 mg/dl，敏感性為45%，特異性為96%，約登指數(shù)為0.41。

圖1 以高敏C反應(yīng)蛋白為研究指標(biāo)繪制受試者工作特征曲線

3 討論

隨著年齡的增長，心房肌的纖維化以及電、結(jié)構(gòu)的重構(gòu)均會增加心房顫動的發(fā)生［8， 9］，而高血壓、體重指數(shù)在既往的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與心房顫動的發(fā)生有明顯的相關(guān)性［10， 11］，左心房前后徑也是一個心房顫動發(fā)生的高危因素［12］，內(nèi)徑的增加會導(dǎo)致心房肌纖維之間的連接出現(xiàn)異常，不應(yīng)期的不均一性增加，這也可在心電圖各導(dǎo)聯(lián)P波的離散度中體現(xiàn)［13］，增加了單向阻滯與傳導(dǎo)延緩的發(fā)生，也就是增加了微折返發(fā)生的可能性，最終導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生，既往在預(yù)激綜合征病例中的研究發(fā)現(xiàn)，通過徹底消融旁道，避免室上性心動過速的發(fā)生，經(jīng)過長期隨訪，發(fā)現(xiàn)患者原來增大的左心房內(nèi)徑明顯減小了，與射頻消融術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義［14］。本研究從Cox比例風(fēng)險模型得出，心房顫動復(fù)發(fā)與年齡、體重指數(shù)、高血壓的分級、左心房前后徑以及高敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)相關(guān)，這與上述理論分析以及既往的研究相符。對于高敏C反應(yīng)蛋白的臨床價值，目前多用于感染以及炎癥活動狀態(tài)的評估，在心血管領(lǐng)域中的應(yīng)用則主要集中在冠心病以及ACS中。前期發(fā)表在AHJ的研究發(fā)現(xiàn)［15］，新興指標(biāo)高敏C反應(yīng)蛋白與心血管疾病以及惡性不良事件的發(fā)生明顯相關(guān)，高敏C反應(yīng)蛋白在0.3～1.0 mg/dl之間增加冠心病患者惡性心血管事件發(fā)生的危險。對于其與心律失常發(fā)生之間的關(guān)系，如：心房顫動等疾病的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，高敏C反應(yīng)蛋白是持續(xù)性心房顫動患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，風(fēng)險比=2.026，95%可信區(qū)間：1.010～4.061，P=0.047，而根據(jù)高敏C反應(yīng)蛋白的實際值構(gòu)建的ROC曲線，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)高敏C反應(yīng)蛋白在0.355 mg/dl時，判斷患者發(fā)生心房顫動復(fù)發(fā)的敏感度為45%，特異度為96%，約登指數(shù)為0.41，雖然敏感度不高，但特異度在90%以上，因此可以作為一個較好的指標(biāo)去篩選心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)的低危者，也有一定的臨床應(yīng)用價值。對于反應(yīng)炎癥狀態(tài)的指標(biāo)在心房顫動消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值目前所進(jìn)行的研究較少［16， 17］，該文假設(shè)如果患者術(shù)前處于一個炎癥反應(yīng)或是高強度應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)的一些反應(yīng)炎癥狀態(tài)指標(biāo)會明顯增高。對于射頻消融手術(shù)，其本身就是一個有創(chuàng)的手術(shù)，過高的術(shù)前炎癥狀態(tài)，必然會對術(shù)后消融部位的無菌性炎癥、水腫以及消融部位損傷情況產(chǎn)生明顯影響，阻礙了術(shù)后心肌修復(fù)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)概率增高。本文中也同時發(fā)現(xiàn)對于術(shù)后復(fù)發(fā)人群，其主要集中在術(shù)后3個月以內(nèi)，而術(shù)后3個月患者常規(guī)都會服用抗心律失常藥物，如胺碘酮，如若在抗心律失常藥物的保駕護(hù)航下仍然發(fā)生了心房顫動復(fù)發(fā)，那么這不僅僅與手術(shù)本身消融損傷有關(guān)，可能與患者術(shù)前炎癥狀態(tài)也密切相關(guān)。因此做好術(shù)前基本狀態(tài)評估至關(guān)重要，如若患者高敏C反應(yīng)蛋白處于較高水平，可以暫緩手術(shù)，給予適當(dāng)?shù)目寡字委?，如使用一些非甾體抗炎藥或他汀類藥物［18］，或者督促患者避免情緒波動，避免焦慮，調(diào)整生活方式，改善患者內(nèi)環(huán)境，達(dá)到一個最佳的術(shù)前狀態(tài)，可能就會對降低心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)產(chǎn)生作用。

局限性：本文屬于歷史性隊列研究，并不是前瞻性隨機(jī)對照試驗研究，因此在證據(jù)水平上并不高，而部分患者復(fù)發(fā)具體時間是根據(jù)患者此次復(fù)發(fā)再次住院并回憶之前的心前區(qū)不適，通過心電圖確定為心房顫動，再計入復(fù)發(fā)組，對于一些我們所說的無癥狀性心房顫動病例，可能會忽略掉這部分患者，或者說在未復(fù)發(fā)組中也存在這樣的患者，因此，會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。另外，心房顫動病史中位時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往的研究有相悖之處，主要是患者的主觀癥狀，或者說真正可以確定患者心房顫動發(fā)生的時間并不能準(zhǔn)確的從病歷中進(jìn)行提取，因此尚需要在后期的研究中繼續(xù)改進(jìn)。再者，由于本研究樣本數(shù)量有限，部分相關(guān)影響因素沒有一起納入，如：術(shù)前口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物，這些均為本研究的缺陷，也成為了下一步研究所要解決的問題。

綜上所述，通過數(shù)據(jù)分析，我們認(rèn)為持續(xù)性心房顫動消融術(shù)前的炎癥狀態(tài)，尤其是高敏C反應(yīng)蛋白水平是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，通過必要的預(yù)防措施，改善患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，可能會降低心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)率，從而改善患者預(yù)后，降低不良心血管事件發(fā)生。

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（編輯： 王寶茹）

Predictive Value of hs-CRP Level in Patients With Persistent Atrial Fibrillation Recurrence After Radiofrequency Catheter Ablation

DUAN Peng， LIU Xiao-jing， LI Yang， ZHU Qing-lei.
Department of Cardiology， Chinese PLA General Hospital， Beijing （100853）， China
Corresponding Author： ZHU Qing-lei， Email： qlzhu02@163.com

國家自然科學(xué)基金資助項目（81570349）

100853 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科

段鵬 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心律失常研究 Email：dp_2004_tmmu@163.com 通訊作者：朱慶磊 Email：qlzhu02@163.com

R54

A

1000-3614（2016）07-0664-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.07.010

（ 2015-12-23）