蔡麗麗　余　瑾　李亞妤　俞東容.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州　30053；.杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江杭州　30007

尿足細胞與IgA腎病風濕證的相關(guān)性研究

蔡麗麗1余瑾2▲李亞妤2俞東容2
1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310053；2.杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江杭州310007

目的研究尿足細胞與IgA腎病臨床病理及風濕內(nèi)擾證的相關(guān)性，探求早期無創(chuàng)識別風濕證候的微觀辨證指標。方法72例IgA腎病患者根據(jù)尿足細胞檢測，可分為足細胞陽性組和足細胞陰性組；將這些患者按有無風濕內(nèi)擾證分成兩組，并對相關(guān)臨床和病理指標進行比較分析。結(jié)果風濕內(nèi)擾證組患者蛋白尿、大量血尿水平及腎病理活動性指數(shù)（AI）較非風濕內(nèi)擾證組高（P＜0.05），eGFR較非風濕內(nèi)擾證組下降（P＜0.05），但與血肌酐、腎病理慢性指數(shù)（CI）等無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。與尿足細胞陰性組的患者比較，尿足細胞陽性的患者大量血尿、24 h蛋白尿、肌酐水平較高，eGFR水平低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且其在病理上活動性積分（AI）、細胞性新月體比例、腎小球硬化率較足細胞陰性組高（P＜0.05）。風濕內(nèi)擾證組患者尿足細胞陽性水平較非風濕內(nèi)擾證組高，且尿足細胞陽性組風濕證候積分較足細胞陰性組高。結(jié)論足細胞尿是IgAN患者活動性損傷的指標，在一定程度上可以提示IgA腎病的活動性病變及疾病進展，尿足細胞排泄水平與腎病理活動性及風濕證候有相關(guān)性，可以作為風濕證候微觀辨證的客觀依據(jù)。

尿足細胞；IgA腎??；活動性指標；風濕證

IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，占我國成年人腎活檢患者的40%～50%［1］。IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，病理改變亦復雜豐富，有活動性和慢性病變之分，輕重程度不一，而腎組織活檢已經(jīng)成為臨床診斷的金指標，但該檢查畢竟是一項創(chuàng)傷性檢查，因此尋找一種更好的無創(chuàng)性檢查手段，以指導臨床早期判斷IgAN病情并及時干預(yù)，是大家目前關(guān)注的問題［2］。中醫(yī)藥治療IgAN有其優(yōu)勢，在臨床上突然出現(xiàn)的浮腫、乏力、尿蛋白增多、血尿加重的病例，多被辨證為風濕內(nèi)擾證，臨床使用雷公藤等祛風除濕藥物治療取得了良好的療效［3，4］，而這些表現(xiàn)往往與腎病理活動性病變增加相關(guān)，提示IgAN風濕內(nèi)擾證可能與IgAN活動相關(guān)，近些年IgAN中足細胞存在損傷已廣泛被人們認識，足細胞損傷后有明顯的形態(tài)變化，嚴重者甚至從基底膜脫落進入尿液，在尿液中可以檢測出足細胞，有研究表明足細胞減少是腎小球疾病活動性的重要標志［5］，足細胞是早期腎小球疾病炎癥與非炎癥損傷的靶位［6-9］，足細胞損傷后有明顯形態(tài)變化，嚴重者甚至可以從基底膜脫落進入尿液，裸露的基底膜與腎小囊壁層上皮細胞相接，造成球囊粘連和腎小球硬化。因此，研究尿足細胞有助于了解腎小球疾病狀態(tài)及其在疾病進展中的作用。故進一步探討風濕內(nèi)擾證與臨床指標和病理活動性指標之間的相關(guān)性，并與尿足細胞同步分析，以闡明風濕內(nèi)擾證的客觀本質(zhì)。因此我們通過本課題研究評價監(jiān)測尿中這種物質(zhì)是否可以用來判斷IgAN腎臟病理活動性程度及其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年7月～2011年8月在我院腎內(nèi)科住院患者，共72例，男34例，女38例，年齡10～73歲，平均（36.08±11.80）歲，全部病例均經(jīng)腎活檢，嚴格按照WHO標準排除紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性疾病，確診為原發(fā)性IgA腎病，所有病例均不伴有糖尿病、冠心病及其他炎癥性疾患；且均未用過糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療。

1.2腎組織病理檢查

所有腎活檢所得標本常規(guī)處理，光鏡石蠟切片厚3 μm，HE、PAS-M、Masson染色，新鮮腎標本冰凍切片（5 μm），直接免疫熒光檢測免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血清補體C3、血清補體C1q、纖維蛋白原（FRA）。由病理科醫(yī)生閱片，根據(jù)上述檢查結(jié)果做出病理診斷并進行半定量積分，活動性/慢性化指數(shù)參照Andreoli［10］積分方法。觀察病理活動性指數(shù)（AI）及慢性指數(shù)（CI）。

1.3分組

將72例IgAN用間接免疫熒光法測定患者尿足細胞，按照尿足細胞檢出的陽性與否分為尿足細胞陰性組32例，陽性組40例。中醫(yī)辨證根據(jù)有無風濕內(nèi)擾證候分為風濕內(nèi)擾證組38例與非風濕內(nèi)擾證組34例。

1.4觀察指標

①尿常規(guī)：大量血尿指尿紅細胞四級或四級以上（“+++”或50/HP以上）。②足細胞測定：在熒光顯微鏡下觀察，記錄完整足細胞數(shù)，足細胞數(shù)≥1個為足細胞陽性。③高血壓：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值，經(jīng)非同日的3次反復測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性，至少有兩次血壓升高（2/3次），可診斷為高血壓。④其他實驗室及臨床觀察指標，主要包括年齡、血壓、24 h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）、甘油三酯（TG）、膽固醇（Tch）、血漿白蛋白（ALB）等指標，上述生化檢查采用我院Sysmex Chemix-180型號生化分析儀進行檢測，成人用K/DOQI推薦的簡化MDRD公式估算：eGFR（mL/min·1.73m2）=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）。

1.5中醫(yī)辨證

根據(jù)本科設(shè)計完成的IgAN課題的研究成果［11］，制定的單病種診療規(guī)范及本科臨床經(jīng)驗，歸納總結(jié)出風濕證候辨證標準如下。

主證：尿多泡沫，或肉眼血尿；次證：①水腫；②腰困、重、痛；③關(guān)節(jié)/肌肉腫痛、酸楚；④皮膚斑疹；⑤惡風發(fā)熱。舌脈：脈細滑或弦，舌苔薄膩。由專人負責收集觀察對象癥狀、體征，符合主證，或符合2條以上（含2條）次證，即可診斷。癥狀按輕、中、重計積分，主證分別積4分、8分、12分，次證分別計2分、4分、6分。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布計量資料用（）表示，組間兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位間距表示，兩樣本比較采用秩和檢驗。兩組之間計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1風濕內(nèi)擾證與臨床指標、病理特點的關(guān)系

在臨床指標方面，風濕內(nèi)擾證組患者24 h蛋白尿、大量血尿較非風濕內(nèi)擾證組明顯，eGFR較非風濕內(nèi)擾證組下降（P＜0.05），但與血肌酐、慢性指數(shù)等無明顯相關(guān)性。在病理特點方面，風濕內(nèi)擾證組活動性指數(shù)（AI）、細胞性新月體、間質(zhì)炎細胞浸潤、纖維/纖維細胞性新月體、腎病理活動性指數(shù)較非風濕內(nèi)擾證組高（P＜0.05）。見表1、2。

表1　IgAN風濕內(nèi)擾證臨床特點或M（P25，P75）］

表1　IgAN風濕內(nèi)擾證臨床特點或M（P25，P75）］

注：與非風濕內(nèi)擾證組比較，*P＜0.05

組別　n　Scr （μmol/L）24 h蛋白尿（g/L）eGFR （mL/min）大量血尿［n（%）］非風濕內(nèi)擾證組風濕內(nèi)擾證組z/t/χ2值P 34 38 58.5（45.6，68.3）67.3（42.9，88.6）-1.745 ＞0.05 1.29±0.20 2.59±0.73*-2.733 ＜0.05 123.43±9.25 81.9±10.38*14.159 ＜0.05 20（52.63）39（1.15）*23.665 ＜0.05

表2　風濕內(nèi)擾證組與非風濕內(nèi)擾證組IgAN患者病理特點或M（P25，P75），分］

表2　風濕內(nèi)擾證組與非風濕內(nèi)擾證組IgAN患者病理特點或M（P25，P75），分］

注：與非風濕內(nèi)擾證比較，*P＜0.05

項目　風濕內(nèi)擾證組（n=38）非風濕內(nèi)擾證組（n=34）t/z值　P值活動性指數(shù)（AI）系膜細胞增生內(nèi)皮細胞增生細胞性新月體間質(zhì)炎細胞浸潤慢性指數(shù)（CI）纖維/纖維細胞性新月體腎小球硬化間質(zhì)纖維化小管萎縮4.68±1.03*1.48±0.44 0（0，1）1（1，2）*2（1，2）*4.58±1.38 1（1，2）*1（1，2）1.92±0.56 1.49±0.48 3.03±0.53 1.44±0.36 0（0，1）1（1，1）1（1，2）4.34±1.31 0（0，1）1（1，1）1.63±0.48 1.58±0.49 11.973 1.342 -0.282 2.395 2.243 1.741 -0.505 -1.117 1.056 1.479 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2尿足細胞陽性組和尿足細胞陰性組與臨床、腎臟病理相關(guān)性比較

我們通過觀察比較尿足細胞陽性組和尿足細胞陰性組患者不同的臨床和病理特點發(fā)現(xiàn)：①在臨床指標上，尿足細胞陽性組血尿、24 h尿蛋白、肌酐水平較尿足細胞陰性組高，尿足細胞陽性組eGFR較尿足細胞陰性組水平低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余臨床指標之間無顯著的差異。但兩組IgAN在年齡、性別、血壓、血紅蛋白水平以及血漿白蛋白、脂質(zhì)代謝等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在病理特點上尿足細胞陽性組的IgAN，其病理上活動性指數(shù)（AI）、細胞性新月體占小球比例、腎小球硬化率、足突廣泛融合等較足細胞陰性組高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余病理指標之間無顯著的差異（P＞0.05）。見表3、4。

表3　尿足細胞陽性和陰性組IgAN患者臨床資料特點（）

表3　尿足細胞陽性和陰性組IgAN患者臨床資料特點（）

注：*與尿足細胞陰性組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

項目　尿足細胞陽性組（n=40）尿足細胞陰性組（n=32）t/χ2值　P年齡（歲）性別（男/女）血肌酐（μmol/L）24 h尿蛋白（g/L）大量紅細胞尿（n）eGFR（mL/min）Hb（g/L）Alb（g/L）Tch（mmol/L）TG（mmol/L）高血壓（n）36.33±11.79 21/19 128.87±22.35*1.93±0.63*30*81.74±13.95*116.49±16.48 34.96±6.06 4.40±1.08 1.55±0.40 15 35.78±11.99 13/19 92.44±16.21 1.01±0.32 15 100.58±20.64 118.65±21.25 35.43±7.10 5.01±1.20 1.53±0.34 8 0.154 0.021 12.135 6.753 4.406 12.126 0.406 0.256 0.362 0.878 2.943 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3風濕內(nèi)擾證與尿足細胞之間的關(guān)系

尿足細胞陽性組的IgAN患者辨證屬風濕內(nèi)擾證例數(shù)較足細胞陰性組有升高的趨勢，且尿足細胞陽性組風濕證候積分較足細胞陰性組高，兩者比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4　尿足細胞陽性和陰性組IgAN患者病理資料特點或M（P25，P75），分］

表4　尿足細胞陽性和陰性組IgAN患者病理資料特點或M（P25，P75），分］

注：*與尿足細胞陰性組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

項目尿足細胞陽性組（n=40）　尿足細胞陰性組（n=32）　t/χ2/z值　P活動性指數(shù)（AI）系膜細胞增生≥2分［%（n/n）］內(nèi)皮細胞增生或成對［%（n/n）］細胞新月體占小球比例［%（n/n）］中性粒細胞浸潤的腎小球［%（n/n）］間質(zhì)炎細胞浸潤≥2分［%（n/n）］慢性指數(shù)（CI）纖維細胞性性新月體球囊粘連［%（n/n）］腎小球硬化率［%（n/n）］間質(zhì)纖維化≥2分［%（n/n）］小管多灶性萎縮≥2分［%（n/n）］足突廣泛融合［%（n/n）］4.78±1.42*22.5（9/40）35.0（14/40）52.5（21/40）*7.5（3/40）27.5（11/40）5（4，6）5.08±1.23 45.00（18/40）39.68±9.02*27.50（11/40）12.50（5/40）45.00（18/40）*3.05±1.01 12.5（4/32）25.0（8/32）25.0（8/32）0（0/40）34.4（11/32）5（3，7）5.96±1.17 31.25（10/32）28.94±7.68 46.88（15/32）28.13（9/32）15.63（5/32）4.432 2.124 3.437 32.089 3.234 3.321 -2.531 -0.807 3.568 3.771 3.068 1.259 4.876 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表5　尿足細胞與風濕內(nèi)擾證之間的相關(guān)性

3　討論

祖國醫(yī)學認為在IgAN慢性進展過程中，存在濕的致病因素，而“濕為陰邪”、“為病最多”、“其性凝滯，纏綿難愈”。同時風邪為陽邪，“善行而數(shù)變，其性開泄”，開泄的風邪與粘膩難清的濕邪相合，內(nèi)擾于至陰之處腎臟時，“腎失封藏”，使尿泡沫明顯增多，即蛋白尿，《諸病源候論》中提到“風入于少陰則尿血”，即鏡下血尿或肉眼血尿，王永鈞教授多年來一直致力于慢性腎臟疾病風濕證候的研究，他通過大量的實驗臨床研究證實“風濕”是導致慢性腎病最常見、最重要的病因病機，而且漫長的疾病過程中，還是導致病情活動和加速進展的獨立危險因素［12，13］，我們發(fā)現(xiàn)辨為風濕內(nèi)擾證且抗風濕治療有效的IgAN腎病患者，在其漫長的病程中常會出現(xiàn)病情突然加重，表現(xiàn)為尿蛋白排泄增加或血肌酐從原先穩(wěn)定的水平發(fā)生變動、升高，腎病理上常出現(xiàn)：腎臟固有細胞增生和腎間質(zhì)炎細胞浸潤的加重、細胞性新月體形成、纖維素樣壞死、足突廣泛融合等。而上述病理改變均屬活動性病變的范疇，因而我們探討IgAN風濕內(nèi)擾證與臨床指標以及腎組織活動性病變之間的相關(guān)性。

本研究結(jié)果提示IgAN風濕內(nèi)擾證患者的24 h尿蛋白量、大量血尿的發(fā)生率均比較高，同時風濕內(nèi)擾證患者病理活動性總積分升高明顯，細胞性新月體、纖維/纖維細胞新月體的比率及炎細胞浸潤明顯高于非風濕內(nèi)擾證患者，雖然纖維/纖維細胞新月體按照Andreoli評分被歸為慢性化指標，但也提示以往或近期的炎癥活動過程，這與我們以往在IgAN方面的研究相似［14，15］，揭示風濕內(nèi)擾證的實質(zhì)與免疫炎癥相關(guān)，間質(zhì)炎細胞、細胞性新月體、系膜細胞增生等活動性病變的出現(xiàn)及加重符合風性善行數(shù)變的特點。兩組間肌酐比較卻無明顯的差異，揭示我們腎臟局部的風濕證表現(xiàn)較隱晦，我們在臨床上易于疏忽，往往可導致病情進展。因此通過早期發(fā)現(xiàn)隱藏的“風”的病變，對及時辨識活動性病變意義重大。

足細胞作為腎小球濾過屏障的重要組成部分，與腎小球疾病的尿蛋白排泌關(guān)系密切，也影響了腎小球疾病的進展及預(yù)后。尿足細胞從一定程度上可以反映腎小球疾病的嚴重程度［16-18］，并有利于腎小球疾病的臨床療效觀察［19］。由于病例數(shù)較少，結(jié)論不夠明確，涉及IgAN的研究則更少。Lemley等［20］發(fā)現(xiàn)，隨著腎小球足細胞的喪失，IgAN患者的腎臟損傷逐漸加重，因而我們設(shè)想尿足細胞的排泄是否意味著腎臟病變的活動和進展。

本研究揭示風濕證候與腎臟疾病活動密切相關(guān)，因而從尿足細胞-腎臟病理-中醫(yī)辨證的研究思路，尿足細胞是否能成為反映風濕內(nèi)擾證的微觀辨證指標？從研究結(jié)果我們看到，風濕內(nèi)擾證組尿足細胞的陽性較非風濕內(nèi)擾證組有升高的趨勢，且尿足細胞陽性組風濕證候積分較足細胞陰性組高。在臨床指標上，尿足細胞陽性組血尿、24 h蛋白尿、肌酐水平較尿足細胞陰性組高，尿足細胞陽性組eGFR較尿足細胞陰性組水平低。在病理特點上尿足細胞陽性組的IgAN，其病理上活動性積分AI、細胞性新月體比例、而且腎小球硬化率較足細胞陰性組亦高，而系膜、內(nèi)皮、腎小管的病變并無統(tǒng)計學差異，這表明足細胞損傷主要以腎小球毛細血管外病變?yōu)橹鳎c既往研究相似［21，22］。另外，伴有足突廣泛融合病變的IgAN患者較無此類病變的患者尿足細胞檢出率顯著增高，提示足突廣泛融合與足細胞脫落之間可能存在一定的因果關(guān)系，因此我們可以初步推斷提示在尿足細胞陽性的IgAN患者，須警惕病理上出現(xiàn)活動性病變及疾病進展的可能，但單次檢測足細胞的排泄有一定的偶然性，需動態(tài)檢測。尿足細胞可成為輔助診斷風濕內(nèi)擾證的客觀、微觀化的指標，由于本研究研究樣本量有限，僅能發(fā)現(xiàn)尿脫落足細胞與IgAN患者臨床病理變化及風濕內(nèi)擾證候存在相關(guān)性，且未能隨訪患者病情進展情況，未實施藥物干預(yù)，未能動態(tài)反應(yīng)祛風化濕治療前后的生物標記物變化，因此該推論還有待進一步的研究證實。

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Correlation study between urinary podocyte and rheumatism syndrome of IgA nephropathy

CAI Lili1YU Jin2LI Yayu2YU Dongrong2
1.Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou310053，China；2.Department of Nephrology，Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou310007，China

Objective To study the correlation between the urinary podocyte and the clinical pathology of IgA nephropathy and endorheumatism syndrome and explore the microcosmic differentiation indices for the early stage noninvasive recognition of rheumatism syndrome.Methods 72 patients with IgA nephropathy detected according to urinary podocyte were divided into positive sertoli cell and sertoli cell negative groups；then these patients were divided into two groups according to the presence of rheumatism inside one card，and the related clinical and pathological indicators were compared and analyzed.Results The endorheumatism syndrome group was higher than the non-endorheumatism syndrome group in the proteinuria，massive hematuresis level and renal pathological activity index（AI）（P＜0.05）and was lower than the non-endorheumatism syndrome group in the eGFR（P＜0.05），but these indicators were not significantly correlated to serum creatinine and renal pathological chronic indices（CI）（P＞0.05）.Compared to the patients with negative urinary podocyte，the patients with positive urinary podocyte had higher massive hematuresis，proteinuria and creatinine levels and lower eGFR level，with statistically significant differences（P＜0.05），but the patients with positive urinary podocyte had higher pathological activity integral（AI），cellular crescent ratio and glomerular sclerosis rate than the patients with negative urinary podocyte（P＜0.05）.The endorheumatism syndrome group had higher positive urinary podocyte level than the non-endorheumatism syndrome group，and the positive urinary podocyte group had higher rheumatism syndrome integral than the negative urinary podocyte group.Conclusion Podocyte urine is an indicator of activity injury of IgAN patients，which can suggest active lesion and disease progress of IgA nephropathy in some degree.The excretion level of urinary podocyte has correlation to the renal pathological activity and rheumatism syndrome and can serve as the objective reference for the microscopic differentiation of rheumatism syndrome.

Urinary podocyte；IgA nephropathy；Activity index；Rheumatism syndrome

R692.3

B

1673-9701（2016）14-0127-04

浙江省中醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2016ZA142）